Analgesici

Gli analgesici sono una categoria di farmaci, che attraverso differenti meccanismi d'azione, modificano la percezione del dolore. Perché la loro somministrazione possa controllare in maniera soddisfacente il dolore, deve procedere mediante un approccio sequenziale a gradini raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e denominato scala degli analgesici (analgesic ladder). Questo schema è stato originariamente previsto per il dolore da cancro, ma è stato poi esteso a tutti gli altri tipi di dolore. 

La scala degli analgesici prescrive l'utilizzo dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nei casi di dolore lieve e degli oppiacei nel dolore moderato e severo (dolore da cancro, gestione del fine vita, cure palliative). La combinazione di FANS e oppioidi, tutt’altro che esclusa, può risultare vantaggiosa in determinate circostanze, ad esempio nel trattamento del dolore intenso.

Data la vasta gamma di soluzioni farmacologiche a disposizione, la terapia analgesica permette di controllare il dolore nella quasi totalità dei pazienti. Il punto strategico della questione è rappresentato dalla necessità di mantenere un’elevata aderenza al trattamento, allo scopo di prevenire pesanti rischi per la salute (inclusa la dipendenza) e raggiungere il successo terapeutico. Questo aspetto impone:
  • di stabilire un orario fisso per l’assunzione
  • di prevedere dosi aggiuntive (o alternative valide) da prendere in caso di episodi di dolore eccezionale
  • un dosaggio personalizzato,
  • di accedere tramite le vie di somministrazione più semplici,
  • di impostare la corretta gestione degli effetti collaterali.
Macroscopicamente, questi farmaci vengono suddivisi in analgesici non oppioidi ed analgesici oppioidi.


FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI

FANS

I FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) rappresentano un gruppo eterogeneo di composti accomunati dal medesimo meccanismo d'azione, che avviene con l’inibizione di un enzima (la cicloossigenasi) chiave per la produzione delle prostaglandine, insieme di molecole coinvolte nella genesi e nel mantenimento dell’infiammazione. Le prostaglandine contribuiscono anche alla mediazione del dolore, sia a livello periferico sia a livello del sistema nervoso centrale. 

L’indicazione della terapia con FANS è rappresentata dal dolore cronico di lieve e moderata intensità (valori minori o uguali a 6 nella scala del dolore) con interessamento di muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutanei e tessuto osseo. Questi medicinali non sono generalmente indicati per il trattamento del dolore viscerale, ossia il dolore generato negli organi interni. L’indicazione limitata non deve spingere a sottovalutarne l’efficacia: alcuni FANS (ad esempio il ketorolac) possiedono una azione analgesica vicina a quello degli oppiacei.

Analogamente, la terapia con FANS implica effetti collaterali di ordine non inferiore rispetto a quelli degli oppioidi e che interessano principalmente l’apparato gastrointestinale (ulcera), la funzione renale (insufficienza renale) e la coagulazione del sangue (emorragie, sanguinamenti). Questi disturbi costituiscono anche, insieme alla contemporanea assunzione di anticoagulanti, antidiabetici orali e antiepilettici, una controindicazione per la loro somministrazione.

L’uso a lungo termine dei FANS è limitato dal fatto che nel tempo viene presto raggiunta la dose massima, al di là della quale producono la medesima efficacia a fronte di maggiori effetti collaterali. Questo fenomeno è definito ceiling (tetto).


FARMACI ADIUVANTI

I farmaci adiuvanti sono un gruppo eterogeneo di farmaci, diversi per struttura e meccanismo d'azione, che vengono impiegati nel trattamento del dolore cronico. Non possiedono attività analgesica diretta, ma possono produrre un effetto analgesico.

Appartengono a questa categoria:
  • miorilassanti: fra i miorilassanti (farmaci che inducono decontrazione della muscolatura) ad azione antidolorifica adiuvante ricordiamo il baclofen (usato per gli spasmi muscolari dolorosi) e le benzodiazepine
  • antidepressivi triciclici: vengono utilizzati nel dolore neuropatico continuo causato da neuropatia diabetica e per la nevralgia post-erpetica
  • anticonvulsivanti: indicati per la terapia della nevralgia del trigemino e del dolore neuropatico
  • corticosteroidi: si usano nel dolore generato dalla compressione delle strutture nervose, caratteristico dei tumori cerebrali e di altre patologie, quali la cefalea da ipertensione endocranica
  • antispastici: indicati nella terapia delle coliche intestinali ed uretrali
  • bifosfonati: limitano la dose di antidolorifici necessaria per trattare il dolore da metastasi ossea
  • anestetici locali per uso topico: vengono usati in circostanze specifiche, fra cui le neoplasie ulcerate del cavo orale.

CANNABIS TERAPEUTICA

L’uso della cannabis medica è stato introdotto in Italia negli ultimi anni. Prodotta dallo Stabilimento Chimico-Farmaceutico Militare di Firenze e importata, viene distribuita dalle farmacie (ospedaliere o aperte al pubblico, in base alle normative delle singole Regioni) come preparato galenico. La sua assunzione può avvenire per via orale (in forma di decotto o olio) oppure per via inalatoria (attraverso l’uso di vaporizzatori specifici). 

La prescrizione della cannabis terapeutica è prevista per disturbi (fra cui quelli elencati di seguito) resistenti alla terapia tradizionale del dolore. In particolare, la cannabis terapeutica viene utilizzata per il dolore spastico (da sclerosi multipla o lesioni del midollo spinale), nel dolore cronico (in particolare quello di tipo neuropatico), per nausea e vomito (da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV), per l’inappetenza (associata ad anoressia nervosa, a trattamenti oncologici o diretti contro HIV), per il glaucoma e per la Sindrome de la Tourette (nella quale riduce i movimenti involontari).
 

FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI

I farmaci analgesici oppioidi comprendono i derivati dell’oppio e vengono anche definiti analgesici maggiori (o narcotici o morfino-simili). Il capostipite della categoria è la morfina, che rappresenta il riferimento nella valutazione dell'attività analgesica degli altri derivati. Questi medicinali interagiscono con i recettori degli oppioidi localizzati in alcune aree del sistema nervoso centrale e dei tessuti periferici. Dal punto di vista fisiologico, il ruolo di questi recettori è costituito dal legame alle endorfine, molecole prodotte dall’organismo che supportano nella resistenza al dolore. Nel linguaggio comune, le endorfine vengono spesso definite molecole del benessere.

Gli oppioidi ad azione più debole (codeina, tramadolo) vengono impiegati quando la terapia con i FANS non è realizzabile (a causa della presenza di controindicazioni) oppure quando questa è insufficiente (in questo caso vengono associati ad essa). 

In caso di inefficacia degli oppioidi deboli, la terapia viene orientata verso quelli più potenti (morfina, metadone, fentanile, buprenorfina, ossicodone). Questi risultano efficaci anche per dolori di intensità molto elevata. Il loro dosaggio può infatti essere aumentato, ed è necessario farlo con gradualità, per fare fronte alle esigenze del paziente in termini di controllo del dolore senza che sopraggiungano i temuti effetti collaterali. 

Uno dei grandi vantaggi degli analgesici oppioidi è l’assenza dell’effetto ceiling: aumentando il dosaggio, è possibile aumentare l’effetto analgesico. Esiste però un limite dato dalla comparsa di effetti collaterali.

Gli effetti collaterali più frequenti degli oppioidi sono rappresentati da:
  • sedazione: si presenta nel 20% circa dei casi e si riduce notevolmente dopo 2-4 giorni di terapia; se il dosaggio è adeguato al paziente, questo aspetto può diventare utile
  • depressione respiratoria: è la reazione avversa più temibile ed è causata dall’attività inibitoria che questi farmaci svolgono a livello dei centri della respirazione situati nel sistema nervoso centrale; la depressione respiratoria è un fenomeno che si manifesta solo in caso di errori nel dosaggio e può essere prevenuta aumentando il dosaggio gradualmente in caso di necessità. Quando presente, deve essere trattata con naloxone, un medicinale ad azione antagonista rispetto ai narcotici
  • attenuazione dello stimolo della tosse: si tratta di un effetto causato dall’azione sui centri della tosse localizzati nel sistema nervoso centrale; può essere un effetto desiderato, come nel caso dei prodotti a base di codeina per la tosse 
  • nausea e vomito: si verificano nel 20% circa dei pazienti; sono generalmente fenomeni transitori che possono essere gestiti con la somministrazione di procinetici (medicinali che hanno azione anti-emetica)
  • costipazione: la stipsi interessa praticamente il 100% dei pazienti e non migliora nel corso della terapia; per poterla gestire in maniera efficace, generalmente il medico aggiunge un lassativo alla terapia nel momento stesso in cui questa viene istituita
  • ritenzione urinaria: compare nel 5% circa dei pazienti, soprattutto nei soggetti maschi affetti da ipertrofia prostatica; nei casi gravi può richiedere una cateterizzazione vescicale.
Oltre ai pregiudizi sociali di cui sono vittima, legittimati dallo spettro della tossicodipendenza, gli oppioidi trovano talvolta freni al loro impiego anche da parte dei professionisti. In alcuni casi, questi tendono ad impiegare dosi troppo basse, inefficaci sul piano terapeutico, nel timore di possibili reazioni avverse. 

In realtà, gli oppioidi possono essere usati anche per periodi molto prolungati, ma la loro somministrazione non può essere standardizzata. Poiché la risposta a questi medicinali manifesta nei pazienti ampi margini di variabilità e spesso non è neppure correlata alla concentrazione che il farmaco riesce a raggiungere nel sangue, la terapia deve seguire criteri di grande personalizzazione. Questo impone un monitoraggio periodico del paziente, al fine di rilevare prontamente segni di eventuali reazioni avverse e gestirli opportunamente.

Fra le controindicazioni all'uso dei farmaci oppioidi, citiamo l'insufficienza epatica grave, l'insufficienza renale, l'insufficienza respiratoria e l'occlusione intestinale.

Nel caso sia richiesta una somministrazione a lungo termine o indefinita è possibile ricorrere a vie di somministrazione alternative, fra cui la via sottocutanea (scelta nel caso il paziente non sia cosciente o abbia sintomi gastroenterici) e quella intravenosa (che ha le stesse caratteristiche della precedente ma è più impegnativa e viene di fatto selezionata solo in caso di reazioni irritative all’iniezione sottocutanea). Gli oppioidi possono anche essere somministrati per via transdermica (si tratta di una soluzione poco flessibile e possibile solo per il fentanile e la buprenorfina), rettale (ha caratteristiche di biodisponibilità analoghe a quella per via orale ma non può essere protratta nel tempo, perché causa di irritazioni locali), sublinguale (con caratteristiche simili) e spinale (che richiede dosi molto minori, ma produce più effetti collaterali). 

I rischi connessi con il trattamento analgesico con oppioidi sono gestibili ma numerosi. Fra i fenomeni più probabili, la tolleranza (definita anche tachifilassi), ossia la necessità di aumentare il dosaggio per raggiungere la medesima azione analgesica. La tolleranza non deve essere confusa con la necessità di aumentare la quantità di farmaco da somministrare in relazione al peggioramento della sintomatologia associata alla malattia, in particolare quando si tratta di tumore.

Il rischio di dipendenza (craving), intesa come la necessità compulsiva a procurarsi il farmaco con ogni mezzo, è correlato allo stato psicologico del paziente. L’interruzione o la sospensione della somministrazione del farmaco deve essere gestita con gradualità, allo scopo di evitare l’insorgenza della sindrome da astinenza.
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