Diffusione tumore alla prostata. Intervista al dott. M. Carini

Diffusione tumore alla prostata. Intervista al dott. M. Carini
12 giugno 2018

Ricerca e Prevenzione

Intervista al dott. Marco Carini

Direttore urologia oncologica mininvasiva robotica ed andrologica presso
l’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze

 





 

Quanto è diffuso il tumore alla prostata e in quali casi sottoporsi a visita urologica?

Quello alla prostata è tra i più comuni tumori diagnosticati nell’uomo. Ha un’incidenza che aumenta progressivamente con l’età del paziente: mediamente ne soffre circa il 70% degli uomini oltre gli 80 anni. Da ciò si evince come tale patologia sia destinata a svolgere un ruolo sempre più importante a livello di salute pubblica e spesa sanitaria con l’aumentare della percentuale di anziani nella popolazione mondiale.
 
Il tumore alla prostata tuttavia si può riscontrare anche in pazienti molto più giovani, addirittura di 40-50 anni, soprattutto se sussiste una familiarità. Gli uomini che hanno il padre o il fratello affetti presentano un rischio 2-3 volte maggiore rispetto al resto della popolazione. Il rischio aumenta sensibilmente se in presenza di 2 o più parenti colpiti o se la patologia è insorta prima dei 55 anni.
 
All’inizio il tumore alla prostata è totalmente asintomatico. Di norma solo nelle fasi più avanzate l’aumento delle dimensioni del tumore può associarsi a disturbi urinari. Negli ultimi anni, grazie alla sempre maggiore sensibilizzazione della popolazione maschile, alla necessità di una diagnosi precoce e all’affinamento delle metodiche di diagnosi, la gran parte dei carcinomi prostatici viene diagnosticata proprio nelle fasi iniziali, quando il tumore non dà sintomi. La visita urologica risulta quindi necessaria per permettere di identificare tempestivamente quei soggetti a rischio sui quali eseguire ulteriori accertamenti.
 
In funzione preventiva, dovrebbero sottoporsi a controllo urologico i soggetti maschi a partire dai 50 anni e, in caso di familiarità, dai 40-45 anni. La presenza o assenza di una sintomatologia invece non rappresenta un criterio diagnostico perché, come già detto, il tumore prostatico in fase precoce non è accompagnato da sintomatologia clinica. L’intervallo di tempo con cui sottoporsi periodicamente a visita urologica verrà poi definito dallo specialista urologo in relazione al profilo di rischio del singolo paziente (obiettività clinica, valori di PSA, familiarità, ecc.).
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Quali esami di screening sono disponibili?

Per il tumore alla prostata è disponibile la misurazione del PSA (Antigene Prostatico Specifico). Da quando, negli anni '90, questo controllo è stato introdotto nella pratica clinica, il numero di diagnosi di carcinoma alla prostata è aumentato sensibilmente. Il PSA, tuttavia, rappresenta un marker organo-specifico ma non patologia specifico.
 
 
Ciò significa che ad un incremento dei valori di PSA non corrisponde necessariamente la presenza di un tumore alla prostata. Anche una semplice ipertrofia prostatica benigna o una prostatite, infatti, possono determinare valori alterati di PSA. La misurazione va quindi corredata dalla visita specialistica urologica: nello specifico, l'esplorazione rettale permette talvolta di identificare già al tatto la presenza di eventuali nodularità sospette sulla superficie della ghiandola prostatica.
 

Come si arriva alla diagnosi?

Per fornire una diagnosi precisa ed aumentare l’accuratezza diagnostica non basta un solo esame. Da qui nasce il concetto di diagnosi integrata. Il punto di partenza per la diagnosi del tumore alla prostata attualmente rimangono la misurazione sierica del PSA e l’esplorazione rettale. Tuttavia, l’unico esame che può con certezza dimostrare la presenza di cellule tumorali all’interno della ghiandola prostatica è la biopsia prostatica.
 
L’urologo deciderà di procedere alla biopsia prostatica:
  • laddove vi sia un reperto palpatorio sospetto all’esplorazione rettale, indipendentemente dai valori di PSA, oppure
  • laddove vi sia un’evidenza di valori di PSA persistentemente elevati o in crescita anche in presenza di un’esplorazione rettale normale.
 
La biopsia prostatica eco-guidata è una procedura eseguita ambulatorialmente per via transrettale o transperineale. Con un ago definito “tru-cut” vengono prelevati piccoli campioni di tessuto prostatico della lunghezza di 1-2 cm che verranno successivamente analizzati al microscopio dallo specialista anatomopatologo. Viene eseguito un numero minimo di 10- 12 prelievi fino ad un massimo solitamente di 20-25. In genere si tende ad aumentare il numero dei prelievi in base al volume della ghiandola prostatica e nel caso di precedenti biopsie prostatiche negative.
 
Da qualche anno tra gli strumenti a nostra disposizione per la diagnosi del tumore alla prostata si è aggiunta anche la risonanza magnetica multiparametrica. La metodica è rappresentata dall’associazione di differenti sequenze di studio della prostata in risonanza magnetica. In generale si parte da uno studio morfologico per la valutazione dell’anatomia della ghiandola prostatica e di eventuali lesioni sospette; seguono lo studio di diffusione per la valutazione del grado di proliferazione cellulare di eventuali aree sospette e lo studio di perfusione per valutare il loro grado di vascolarizzazione dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto. A partire dalla correlazione di tutti i dati ottenuti con le diverse tecniche di studio ad ogni zona sospetta verrà assegnato un punteggio definito PIRADS (da 0 a 5), che esprime il rischio di malignità della lesione.
 
Ad oggi è possibile eseguire delle biopsie mirate delle aree prostatiche sospette per tumore individuate alla risonanza magnetica multiparametrica mediante una metodica di fusione dell’immagine ecografica e dell’immagine di risonanza magnetica (biopsie prostatiche con tecnica fusion).
 
L’immagine ecografica ottenuta con sonda endorettale viene sovrapposta all’immagine ottenuta in risonanza magnetica consentendo l’identificazione della zona sospetta ed il suo prelievo bioptico mirato.
 

Quali parametri permettono di stabilire il tipo di cura?

Oggi sono disponibili molteplici strategie di trattamento del carcinoma prostatico, ciascuna delle quali presenta i propri vantaggi e svantaggi. Il trattamento del carcinoma della prostata si propone obiettivi diversi, a seconda dell’estensione anatomica e dell’aggressività della malattia, ma anche dell’aspettativa di vita del paziente e delle patologie concomitanti che possono rappresentare un rischio di morbidità e mortalità superiore a quello rappresentato dal progredire della neoplasia prostatica stessa. Il profilo di rischio del carcinoma prostatico viene attribuito dalla correlazione dei valori di PSA con altri due parametri:
  • il grado, che indica l'aggressività della malattia,
  • lo stadio, che indica invece l’estensione della malattia.
L’anatomopatologo che analizza i campioni prelevati con la biopsia assegna al tumore un punteggio, il cosiddetto Gleason score. I tumori con grado di Gleason
  • uguale a 6 sono considerati di basso grado,
  • quelli di grado 7, di grado intermedio,
  • quelli tra 8 e 10, di alto grado.
 
L’altro parametro utilizzato per la valutazione del tumore della prostata è per l’appunto lo stadio di malattia. La stadiazione consente di definire la localizzazione e le dimensioni del tumore, indica se la malattia si è diffusa ad altri organi o è rimasta localizzata alla ghiandola prostatica. Solo un'attenta analisi delle caratteristiche del paziente (età e sua aspettativa di vita) e della malattia (basso, intermedio o alto rischio) permetterà allo specialista urologo di consigliare la strategia più adatta e personalizzata al singolo paziente.


Quali sono le possibili vie una volta diagnosticato il tumore?

In alcuni casi molto selezionati, soprattutto nel caso di pazienti anziani e con aspettativa di vita ridotta, si può scegliere di non attuare nessun tipo di terapia e "aspettare": è quello che gli anglosassoni chiamano watchful waiting, una "vigile attesa" che non prevede trattamenti sino alla comparsa di sintomi. In pazienti che invece presentino caratteristiche della malattia a basso rischio si può proporre invece la radioterapia oppure la cosiddetta sorveglianza attiva, che consiste nell’effettuare solo controlli frequenti (PSA, esplorazione rettale, biopsia prostatica) che permettono di monitorare l'evoluzione della malattia e verificare eventuali cambiamenti nella storia naturale della patologia che meritino il passaggio ad un trattamento attivo. In altre parole, la sorveglianza attiva consente di posticipare qualsiasi forma di trattamento al momento in cui la malattia diventi "clinicamente significativa".
 
Quando si parla di terapia attiva, invece, la strategia di trattamento d’elezione è costituita dalla chirurgia radicale. La prostatectomia radicale, ossia l’asportazione chirurgica dell'intera ghiandola prostatica e delle vescichette seminali, viene considerata un intervento curativo, laddove la neoplasia risulti confinata alla prostata. Grazie ai notevoli miglioramenti degli strumenti chirurgici, oggi l'intervento di prostatectomia radicale può essere effettuato anche per via laparoscopica, o attraverso la chirurgia robot-assistita.
 
La chirurgia robot assistita permette di operare con una magnificazione dell’immagine di circa 20 volte e con una visione tridimensionale, consentendo di portare a termine l’intervento con una precisione nettamente superiore a quello della chirurgia a cielo aperto o della chirurgia laparoscopica classica. I bracci robotici permettono di eseguire movimenti estremamente precisi ed accurati con significativa riduzione delle perdite di sangue intraoperatorie, del dolore postoperatorio e dei tempi medi di degenza. Con tale tecnologia è inoltre possibile una maggiore salvaguardia dei nervi erigendi (prostatectomia “nerve sparing”) per la preservazione della funzione erettiva nel post-intervento.
 
Quando la malattia è troppo estesa o diffusa per essere trattata efficacemente con l'intervento chirurgico o la radioterapia, a differenza di quanto accade in altri tumori, la chemioterapia non è il trattamento di prima scelta e si preferisce invece la terapia ormonale. Questa ha lo scopo di ridurre il livello di testosterone - ormone maschile che stimola la crescita delle cellule del tumore della prostata - ma arreca anche effetti collaterali come ad esempio riduzione della libido, impotenza, aumento ponderale, osteoporosi, riduzione della massa muscolare e stanchezza.
La terapia ormonale può inoltre essere utilizzata laddove si presenti una recidiva biochimica della malattia (incremento progressivo dei valori del PSA) dopo un trattamento loco regionale chirurgico o radioterapico.

 
Qual è il trattamento di elezione per i tumori maligni alla prostata a uno stadio iniziale e quale a uno stadio avanzato?

La prostatectomia radicale rappresenta il trattamento d'elezione per la cura dei tumori alla prostata localizzati, in cui la massa neoplastica è ancora contenuta entro i confini della ghiandola prostatica.
 
Per i tumori di prostata localmente avanzati o metastatici invece la prostatectomia radicale può e sempre più tende a rappresentare il primo passo di una terapia multimodale che associa alla chirurgia, la radioterapia e l’ormonoterapia.  Una delle condizioni, che può indurre un urologo a operare di prostatectomia radicale anche una neoplasia prostatica in uno stadio avanzato, è la presenza di un'ostruzione a livello delle vie urinarie dovuta alla compressione della massa tumorale ai danni dell'uretra.
 
Appare tuttavia doveroso sottolineare che in questi pazienti, per risolvere l’ostruzione, può essere praticata in alternativa una resezione transuretrale di prostata (TURP) ossia un intervento endoscopico in cui viene rimossa solo la porzione centrale della ghiandola, destinando a radio e ormonoterapia il compito del controllo della neoplasia. Questo, a parte alcuni casi molto selezionati (come quello descritto precedentemente), è un intervento destinato al trattamento della patologia benigna. La resezione transuretrale di prostata non va confusa con la prostatectomia radicale, vale a dire l’asportazione della ghiandola prostatica in toto, che si esegue esclusivamente in caso di patologia tumorale.
 



Quali cure sono possibili se il tumore è a basso rischio?

In caso di tumore localizzato a basso rischio esistono altre opzioni alternative alla chirurgia per il trattamento della neoplasia prostatica. Abbiamo già parlato poc’anzi della possibilità di sorveglianza attiva in soggetti che abbiano lunga aspettativa di vita e che siano fortemente determinati a sottoporsi periodicamente e regolarmente a visite ed esami di controllo, compreso la ripetizione di procedure invasive come l’agobiopsia prostatica.
 
La radioterapia a fasci esterni è un’altra delle opzioni di trattamento dei tumori di prostata localizzati a basso rischio. Esistono diverse modalità con le quali essa può essere eseguita. La scelta dipende dalle tecnologie disponibili in ciascuna struttura e dalle specifiche necessità di trattamento. Recentemente sono state introdotte le cosiddette radioterapie ipofrazionate spinte che prevedono l’impiego di trattamenti a più alta dose per frazione e un ridotto numero di sedute, allo scopo di ridurre il discomfort del paziente e i costi della spesa sanitaria. Tali schemi di frazionamento tuttavia ancora non rappresentano lo standard di trattamento. La radioterapia esterna non è scevra da effetti indesiderati per azione delle radiazioni ionizzanti sulle strutture anatomiche limitrofe (come l’uretra, la vescica e l’intestino retto). Tra gli effetti indesiderati più comuni si annoverano disturbi intestinali o urinari e disfunzioni sessuali. Inoltre il paziente deve essere adeguatamente informato sul fatto che, laddove dopo il trattamento radioterapico il tumore dovesse progredire, un eventuale intervento chirurgico potrebbe essere tecnicamente più difficoltoso e con un rischio maggiore di complicanze post-operatorie.
 
La brachiterapia rappresenta un’ulteriore opzione terapeutica. Essa consiste nell’inserimento di “piccoli semi” radioattivi all’interno della prostata. Questi rilasciano in tal modo dosi continue di radiazioni concentrate all’interno della prostata per un tempo più o meno variabile che dipende essenzialmente dalla sostanza radioattiva impiegata (generalmente Iodio-125 o Palladio-103). Tale opzione può essere presa in considerazione generalmente in pazienti con prostate di piccole dimensioni (<50 cm3), PSA <10ng/ml e che non abbiano disturbi urinari di partenza. Tra gli effetti indesiderati più frequenti è infatti doveroso ricordare la ritenzione urinaria e l’incontinenza urinaria (sino al 20% dei casi) e la disfunzione erettile, la quale arriva a colpire sino al 40% dei pazienti dopo 3-5 anni dal trattamento.
 

Quali sono i trattamenti in via di sperimentazione?

Oltre la radioterapia prostatica esterna, altre modalità di trattamento ablative focali sono emerse quali opzioni alternative per il trattamento del tumore di prostata localizzato. Tra queste vale la pena sicuramente annoverare la crioterapia e la HIFU che devono essere sempre proposte all’interno di studi clinici ben definiti.
 
La crioterapia è una tecnica che congela la prostata inserendo aghi che generano temperature intorno ai -40°C. Dopo la fase di congelamento, le cellule vanno incontro a rottura delle membrane cellulari a seguito della formazione di cristalli di ghiaccio. La crioterapia può essere utilizzata in pazienti con tumori a basso rischio con PSA <10 ng/mL, Gleason <7, e prostate di dimensioni contenute (<40 mL).
Rappresenta un’alternativa terapeutica in quei pazienti in cui le condizioni cliniche generali controindicano la radioterapia o la chirurgia. In pazienti con buona aspettativa di vita è importante fornire un’adeguata informazione sul fatto che ci sono dati molto limitati sulla sopravvivenza e sul controllo della malattia a lungo termine.
 
La HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) invece sfrutta un principio fisico opposto rispetto a quello della crioterapia, vale a dire concentra ultrasuoni focalizzati ad alta intensità che distruggono le cellule della ghiandola tramite il calore. Le temperature raggiunte superano i 65 °C e il tessuto tumorale viene distrutto dalla necrosi coagulativa che si innesca in seguito all’innalzamento della temperatura. Analogamente alla crioterapia, i pazienti candidabili sono quelli con tumore prostatico localizzato, non candidabili a prostatectomia radicale per età, malattie concomitanti o che rifiutino la procedura chirurgica. Anche in questo caso non sono ancora disponibili dati sui risultati oncologici a lungo termine dopo tale procedura.
 
Considerazione a parte merita l'immunoterapia con i vaccini, ancora in fase pioneristica e meramente sperimentale ma da tempo studiata quale possibile nuovo protagonista nella terapia del carcinoma prostatico metastatico ormono-refrattario. Recentemente è stato approvato dall’FDA un nuovo farmaco sperimentale, il cosiddetto Sipuleucel-T, un'immunoterapia cellulare autologa che sfrutta cellule umane vive per stimolare il sistema immunitario del paziente a rispondere contro il tumore di prostata. Ogni dose di vaccino è prodotta estraendo dal sangue del paziente cellule staminali emopoietiche. Per aumentare la risposta anti-tumorale, le cellule sono esposte a una proteina, l'antigene PAP (Prostatic Acid Phosphatase), espresso da quasi il 95% dei tumori alla prostata, dopodiché vengono reinfuse nel paziente. Un recente studio ha messo in evidenza che il vaccino sipuleucel-T (Provenge, Dendreon) è in grado di aumentare la sopravvivenza di 4 mesi circa rispetto al placebo in pazienti con tumore della prostata metastatico che non rispondono alla terapia ormonale.


Come scegliere l’ospedale dove sottoporsi all’intervento?

Sicuramente il numero totale d’interventi effettuato in un anno riflette in modo abbastanza veritiero l’abilità chirurgica raggiunta da un determinato centro e da un determinato chirurgo nella cura e gestione di una certa patologia. L’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi è il primo centro italiano per numero di interventi in laparoscopia robot assistita ed il primo centro per numero di casi di tumore alla prostata trattati in robotica.
 
Altri potenziali indicatori più oggettivi possono essere facilmente ricavabili dai dati messi a disposizione annualmente dal Sistema Sanitario Nazionale e in particolare dall’Agenas, l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali. Un’iniziativa interessante a tal proposito è il Programma Nazionale Esiti, strumento attraverso cui l’utente può consultare una valutazione sintetica delle prestazioni sanitarie di tutte le maggiori strutture italiane divise per aree cliniche.
 
Anche lo spazio destinato alla attività di ricerca di base, traslazionale e clinica potrebbe essere un parametro da non sottovalutare. Credo infatti fermamente che sottoporsi ad un intervento presso un istituto capace di coadiuvare grande mole di attività chirurgica con l’attività di ricerca consenta al paziente di avere le maggiori garanzie sia dal punto di vista chirurgico che di innovazione in termini di diagnosi e cura delle principali patologie.