Il Prof. Paolo Corradini dell'Istituto Nazionale dei Tumori ci parla del Mieloma Multiplo

Il Prof. Paolo Corradini dell'Istituto Nazionale dei Tumori ci parla del Mieloma Multiplo
23 novembre 2018

Ricerca e Prevenzione

Contenuto realizzato dal Prof. Paolo Corradini

Direttore s.c. Ematologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori



Indice


Definizione 

Il mieloma multiplo (MM) è un tumore di un tipo di cellule del sangue chiamate plasmacellule. È un tumore raro, ma nonostante questo è il secondo tumore del sangue per incidenza. In Italia si stimano circa 8 nuovi casi per 100.000 abitanti ogni anno, e circa 30.000 pazienti in trattamento o in monitoraggio. È una patologia che insorge in età avanzata: l’età mediana alla diagnosi è di 65 anni, e gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne. Il mieloma è spesso preceduto da una condizione pre-maligna, chiamata gammopatia monoclonale di incerto significato (MGUS), che nella maggior parte dei casi non evolverà mai verso la forma conclamata del tumore. Inoltre, non tutte le forme di mieloma richiedono terapia: esistono dei casi di mieloma ”smoldering” (SMM), ovvero indolente, che possono essere semplicemente osservati nel tempo. 
Quando il mieloma richiede un intervento terapeutico, questo non è mai curativo: infatti la patologia è considerata incurabile, ma tuttavia esistono numerosi farmaci molto efficaci. La sopravvivenza dei pazienti è passata da circa 3 anni all’inizio del secolo, a circa 10 anni per i pazienti diagnosticati oggi, e la tendenza è in ulteriore incremento. 

 

Fattori di rischio 

Nella grande maggior parte dei casi, il mieloma multiplo insorge senza nessuna causa apparente. Infatti, la sua insorgenza è legata ad una disfunzione interna a delle cellule del sistema immunitario, i linfociti B, che danno origine alle plasmacellule. Alcune disfunzioni sono alla base anche della MGUS, ed in questo caso esse compromettono in modo solo lieve il funzionamento della cellula. Raramente, altre gravi anomalie si aggiungono e il comportamento della cellula cambia radicalmente verso quello tipico di un tumore maligno. Queste disfunzioni interne alla cellula sono però determinate geneticamente: infatti il mieloma è più comune nella popolazione afro-americana, e raro nella popolazione asiatica, a suggerire che in diverse etnie c’è una diversa predisposizione genetica. Inoltre, lo sviluppo della malattia è leggermente più frequente in parenti di primo grado di persone affette. 
Ad oggi non sono stati dimostrati in modo convincente fattori di rischio quali dieta, fumo, o altre comuni esposizioni della vita quotidiana. Tuttavia, esposizioni inusuali quali quelle ad alte dosi di radiazioni ionizzanti, a sostanze chimiche quali idrocarburi ed erbicidi sono state descritte come cause rare di sviluppo del mieloma multiplo. 

 

Diagnosi e best practice 

Mieloma Multiplo, immagine con la scrittaNon esiste la possibilità di effettuare diagnosi precoce di mieloma multiplo. Questa patologia produce una anticorpo monoclonale, ovvero una proteina anomala che può essere trovata nel sangue attraverso un test chiamato elettroforesi sieroproteica. In questo caso, l’anomalia del test si chiama gammopatia monoclonale. Spesso si arriva quindi ad una diagnosi casuale di mieloma nel corso di accertamenti eseguiti per altre ragioni. Va sottolineato però che la grande maggioranza delle gammopatie monoclonali non rappresenta una diagnosi di mieloma, ma al contrario della forma pre-maligna chiamata MGUS, oppure della forma indolente SMM. 
Tuttavia, ogni gammopatia deve essere indagata da un medico attraverso l’esecuzione di test di secondo livello di sangue e urine che possano orientare la diagnosi tra MGUS, SMM, e MM. Nel caso di sospetto di MM, bisognerà procedere all’esecuzione di una biopsia osteomidollare e di esami radiografici per lo studio dello scheletro. Se la diagnosi di MM venisse confermata, vanno allora eseguiti test diagnostici approfonditi che studino il DNA delle plasmacellule tumorali, in quanto questi possono orientare la prognosi ed in un prossimo futuro verosimilmente anche il tipo di terapia. 

 

Sintomi e trattamenti 

Spesso il MM è asintomatico e come detto viene trovato per caso nel corso di esami di routine. I sintomi che esso produce più frequentemente sono quelli legati all’anemia (pallore, fiato corto, affaticabilità), all’insufficienza renale (riduzione della quantità di urine, ritenzione di liquidi), al danno osseo (dolore, fino a fratture spontanee). Più raramente i pazienti possono sviluppare infezioni ricorrenti, o segni di sanguinamento. Nei casi più sfortunati, una frattura vertebrale può causare un danno del midollo spinale e il paziente può presentarsi in pronto soccorso con una paraplegia. 

 

Terapia 

Il mieloma multiplo deve essere trattato solo nei casi in cui sia presente danno d’organo (anemia, ipercalcemia, lesioni ossee, insufficienza renale), oppure in casi in cui il danno d’organo sia assente ma gli esami diagnostici (biopsia osteomidollare, esami ematochimici, risonanza magnetica della colonna e del bacino) mostrino un rischio incipiente di progressione
Il trattamento si avvale di diverse modalità: la chemioterapia classica; la terapia steroidea; l’utilizzo di farmaci innovativi, principalmente i cosiddetti inibitori del proteasoma e gli immunomodulanti; gli anticorpi monoclonali; il trapianto di midollo osseo autologo; la radioterapia; la chirurgia ortopedica nel caso di lesioni ossee gravi. Non tutte queste modalità verranno impiegate in tutti i pazienti, in quanto l’approccio varia a seconda della presentazione della malattia e delle caratteristiche di ogni singolo paziente. 
Foto Paolo Corradini, Direttore s.c. Ematologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori
Il primo momento decisionale è quello che riguarda la possibilità o meno del paziente di sottoporsi a trapianto di midollo osseo autologo: infatti questa è tuttora la modalità di trattamento che garantisce la sopravvivenza libera da malattia più lunga. In questo caso, il paziente è avviato ad una prima terapia detta di induzione volta a ridurre la massa del MM; successivamente vengono raccolte le cellule staminali emopoietiche del sangue periferico che verranno usate nella procedura auto-trapiantologica. Al termine di questa, il paziente è avviato ad una terapia di consolidamento, e prosegue poi con un mantenimento. Nel caso di pazienti che non possono fare un trapianto autologo, ci sono varie opzioni terapeutiche sia domiciliari sia ambulatoriali. 

Come detto, la malattia recidiva pressoché sempre anche dopo una buona risposta. In questo caso, sono disponibili terapie di seconda linea molto efficaci che possono rimandare indietro la malattia. Anche in terza o quarta linea ci sono molecole efficaci che possono dare speranza a pazienti in fase avanzata, ma con l’aumentare delle linee di terapia le risposte si fanno via via più brevi e meno durature. 

Infine, la ricerca nel mieloma multiplo è molto attiva: sono in corso molti studi sia per la malattia alla diagnosi sia nella recidiva. In questo ambito, una grande promessa è rappresentata dalle CAR-T cells, ovvero delle cellule immunitarie del paziente stesso che in laboratorio vengono “armate” contro il mieloma e reinfuse, con risultati sinora molto promettenti. Tuttavia, le CAR T cells al momento sono confinate a pochissimi studi clinici e non sono ancora disponibili in commercio. Un'altra grande opportunità di immunoterapia sono gli anticorpi bi-specifici che, come le CAR T cells, sono solo disponibili per gli studi clinici. 

All'Istituto Nazionale dei Tumori è attivo un approccio multi-disciplinare al mieloma multiplo. Medici ematologi lavorano in stretto contatto con radiologi, radioterapisti, esperti di terapia del dolore, chirurghi ortopedici per assicurare che ogni paziente riceva il miglior trattamento possibile. Attraverso riunioni settimanali viene stabilito l’iter di ciascun paziente. Tutte le fasi di terapia potranno essere eseguite in loco, ad eccezione della chirurgia ortopedica che viene eseguita presso l’Ospedale Galeazzi di Milano

Come sempre, l’Istituto Nazionale dei Tumori è molto attento alla ricerca clinica e traslazionale. Abbiamo condotto numerosi studi con molecole innovative, che rappresentano un’arma in più per i pazienti. Inoltre, abbiamo molti studi biologici in corso per studiare ancora meglio il comportamento di questo tumore e migliorare in futuro l’approccio alla cura dei pazienti. 

 

ARTICOLO REALIZZATO DA:

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei TumoriProf. Paolo Corradini

Direttore s.c. Ematologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori
Cattedra di Ematologia, Univesità degli Studi di Milano
Presidente SIE - Società Italiana di Ematologia