Microchirurgia Orecchio Medio: Come e Quando Funziona?

Microchirurgia Orecchio Medio: Come e Quando Funziona?
29 gennaio 2018

Ricerca e Prevenzione

Indice

 

 

COME È FATTO E COME FUNZIONA L’ORECCHIO MEDIO?

L’orecchio medio è quella porzione dell’organo dell’udito che comincia laddove termina il canale uditivo esterno. Le parti di cui si compone sono:
  • Cavo del timpano, una cavità ossea delimitata da una sottile parete semitrasparente (membrana timpanica MT)
  • Catena degli ossicini del timpano, formata da martello, incudine e staffa
  • Cavità mastoidee, scavate nella porzione mastoidea dell’osso temporale, che comunicano direttamente con la cavità timpanica e che in genere sono piene d’aria
  • Tuba uditiva o tromba di Eustachio, condotto di circa 35-45 mm che collega la cavità timpanica con il rinofaringe, ovvero la parte superiore della faringe, proprio dietro il naso
La funzione principale di questa sezione mediana dell’orecchio è quella di trasmettere il suono raccolto dal padiglione auricolare e dal canale uditivo esterno all’orecchio interno, ove sono situati i nervi acustici. Ad occuparsi di tale importantissima funzione sono i tre ossicini della catena ossiculare: martello, incudine e staffa. Come si attua questo processo trasmissivo? Il suono arriva alla membrana timpanica facendola vibrare, e tale vibrazione si comunica per contiguità ai tre ossicini. Ma concorre a propagare le onde sonore anche l’aria presente nella cavità del timpano, che a sua volta vibra. Un meccanismo delicato, complesso, perfetto ma che può, come sempre quando si parla di corpo umano, subire delle alterazioni, dei danni o essere colpito da anomalie e malformazioni. Vediamo quali sono le principali patologie che possono affliggere l’orecchio medio e che in alcuni casi prevedono una soluzione chirurgica.



 

PRINCIPALI PATOLOGIE

Sono diverse le malattie e le disfunzioni che possono colpire la membrana timpanica, l’orecchio medio e il mastoide, la porzione di osso temporale del cranio che si situa proprio dietro l’orecchio, tra cui infezioni, lesioni traumatiche, patologie genetiche all'orecchio. Alcune di queste affezioni possono essere trattate medicalmente, ma per altre è necessario il ricorso alla chirurgia. Vediamo una breve lista dei problemi più comuni:
 
  • Disfunzione della tuba uditiva (o tromba di Eustachio). Si parla di disfunzione tubarica quando il naturale flusso di aria tra l’interno e l’esterno dell’orecchio viene bloccato per qualche ragione e la pressione aumenta, sicché possono verificarsi riduzione importante dell’udito e accumulo di fluidi in grado di danneggiare le strutture di questa porzione di orecchio.
  • Infezioni. La principale è l’otite media, che può essere acuta o cronica e verificarsi quando un raffreddore, un’allergia o altre condizioni colpiscono la tuba uditiva con proliferazione di germi infettivi (soprattutto batteri) che portano all’accumulo di pus e di muco dietro la membrana timpanica. Le otiti medie possono provocare dolore, riduzione temporanea dell’udito, otorrea (fuoriuscita di pus dal condotto uditivo esterno) e persino complicazioni più serie tra cui perforazione della membrana timpanica, otorrea cronica, colesteatoma, labirintite, lesioni al nervo facciale, e più raramente conseguenze intracraniali e meningiti.
  • Perforazione della membrana timpanica. Questa sottile membrana può, come abbiamo visto, perforarsi a causa di un’infezione, ma un “buco” può verificarsi anche a causa di traumi, shock acustici o come conseguenza di disfunzioni alla tuba uditiva che indeboliscono la membrana. In alcuni casi essa di “ripara” da sola, ma a volta è necessario intervenire chirurgicamente.
  • Colesteatoma. Malattia progressiva – spesso conseguenza di otiti mal curate – che provoca la proliferazione anomala di tessuto epiteliale all’interno dell’orecchio medio. Oltre alle infezioni, a causare questa patologia è spesso una disfunzione della tuba uditiva. Quando quest’ultima non funziona correttamente, l’aria che dovrebbe circolare nell’orecchio medio per agevolare la trasmissione del suono viene assorbita dal corpo andando a generare un vuoto nell’orecchio medio simile ad una sacca, che a sua volta si riempie via via di strati di cute vecchia che premono contro le delicate ossa dell’orecchio medio. La conseguenza è la perdita progressiva dell’udito.
  • Sordità trasmissiva. Si tratta di una sordità funzionale che è determinata dall’incapacità delle strutture dell’orecchio medio di trasmettere il suono all’orecchio interno e quindi ai nervi acustici. Tra le cause colesteatoma, otiti croniche purulente e catarrali, perforazioni del timpano e otosclerosi.
  • Otosclerosi. Si tratta di una patologia progressiva, di origine genetica, che colpisce la staffa, uno dei tre ossicini della catena ossiculare del suono. A causa di una sua eccessiva crescita, la staffa ad un certo punto si irrigidisce diventando fissa e in tal modo non può più assicurare la corretta trasmissione delle onde sonore verso l’orecchio interno. Per tale ragione l’otosclerosi causa sordità, in genere bilaterale, e deve essere corretta chirurgicamente.
 

 
Come abbiamo visto, queste affezioni a carico dell’orecchio medio possono necessitare di un intervento di microchirurgia per poter essere risolte e ripristinare la capacità auditiva quando questa sia andata perduta. Ricordiamo che il pieno recupero dell’udito è possibile nelle sordità trasmissive, ma non in quelle neurosensoriali, che colpiscono l’orecchio interno (dove si situano coclea e nervo acustico), che prevedono l’impianto di protesi cocleari. Ma restando alle affezioni dell’orecchio medio, ricapitoliamo in sintesi quali sono le malattie e le disfunzioni che prevedono una soluzione chirurgica:
  • Otiti (nello specifico otite cronica, sieromucosa e colesteatomatosa)
  • Timpanosclerosi (indumento della membrana timpanica, in genere a causa dell’invecchiamento)
  • Tumori glomici (benigni) che si sviluppano nel timpano o lungo il mastoideo, e carcinomi del condotto uditivo esterno
  • Colesteatoma
  • Otosclerosi
  • Atresia dell’orecchio esterno e medio (malformazione congenita con ostruzione del canale uditivo)
  • Rottura della membrana timpanica
  • Stenosi del canale uditivo esterno con associate anomalie dell’orecchio medio (malformazioni del timpano e della catena ossiculare)
 
 

SOLUZIONI CHIRURGICHE

Gli interventi di otochirurgia, o microchirugia dell’orecchio medio, sono diversi, a seconda del tipo di problema che devono andare a risolvere. Le principali soluzioni chirurgiche sono la timpanoplastica, la ricostruzione della catena ossiculare, la mastoidectomia e la canaloplastica. Si tratta di interventi eseguiti in anestesia generale, con lo scopo di tenere sotto controllo un’infezione o rimuoverne le cause, “asciugare” l’orecchio e ripristinare la funzione uditiva. Vediamo brevemente in cosa consistono queste procedure.
Timpanoplastica. Si effettua per riparare o ricostruire la membrana timpanica (miringoplastica) e ripristinare in tal modo l’udito attraverso una o più incisioni (dietro l’orecchio e/o il canale uditivo). La ricostruzione avviene utilizzando tessuti prelevati dallo stesso paziente e innestati nelle aree danneggiate. A seconda delle dimensioni della lacerazione della membrana l’intervento si può eseguire con due tecniche:
  • Timpanoplastica con innesto mediano, in cui si colloca l’innesto dietro la porzione di timpano rimasta, anche detta miringoplastica semplice o timpanoplastica chiusa
  • Timpanoplastica con innesto laterale, o timpanoplastica aperta, utilizzata in caso di lacerazioni estese o multiple della membrana. In questo caso si effettuano due incisioni, una dietro l’orecchio e una nel condotto uditivo, e alla ricostruzione del timpano si associa quella del canale stesso (canaloplastica) con innesti di frammenti di pelle
Canaloplastica. Si pratica per allargare il canale uditivo in caso di stenosi o malformazione, o, come abbiamo visto, in associazione con una timpanoplastica per aumentare lo spazio d’azione. Richiede l’asportazione di porzioni d’osso con innesti di pelle per rivestire la parte operata.
Ossiculoplastica. Serve per ripristinare la funzionalità della catena ossiculare (costituita dai tre ossicini martello, incudine e staffa) e quindi la propagazione delle onde sonore, ed è spesso associato a timpanoplastica. Se non è possibile rimodellare gli ossicini del paziente (perché troppo danneggiati o distrutti) si utilizzano protesi quasi completamente biocompatibili (come le cartilagini costali dello stesso paziente o di un donatore, o ossicini di un donatore) o in mancanza di queste protesi artificiali.
Mastoidectomia. Procedura necessaria per rimuovere porzioni di osso danneggiate o malformate o per creare un varco verso altre aree dell’orecchio danneggiate. Vi sono due tecniche di intervento:
  • Mastoidectomia semplice, o conservativa, in cui si preserva l’anatomia dell’orecchio senza creare un’apertura tra il mastoide e il canale uditivo
  • Mastoidectomia radicale, in cui si pratica un allargamento del condotto (meato) uditivo con parziale ricostruzione tramite innesti di cute. Questo intervento è spesso necessario in caso di colesteatoma, ed è associato a timpanoplastica e ossiculoplastica. Le modifiche nell’anatomia dell’orecchio, per quanto si cerchi sempre di ripristinare la normale morfologia dell’organo ricostruendo ciò che si può riscostruire, necessita in fase post operatoria di misure igieniche particolarmente scrupolose.


 

PROTESI ACUSTICHE IMPIANTABILI

La microchirugia all’orecchio medio ha quasi sempre uno scopo funzionale, ovvero serve a ripristinare la capacità uditiva del paziente, e in quest’ottica si pongono anche gli interventi per l’impianto di protesi acustiche. Non esistono, infatti, solo gli apparecchi esterni, ma le protesi di nuova generazione vanno ad agire direttamente all’interno dell’orecchio nella sua porzione danneggiata. Si tratta di un’evoluzione degli apparecchi acustici tradizionali, che offre una migliore prestazione e che quindi l’otorinolaringoiatra propone al paziente che non sia soddisfatto dalle performance della sua protesi convenzionale o che, per ragioni mediche o altre, non possa usarla. Le protesi acustiche da impiantare chirurgicamente sono di diversi tipi e servono per correggere le sordità di tipo trasmissivo o di tipo misto (in parte neurosensoriale e in parte trasmissiva). Se, invece, la causa della sordità è determinata esclusivamente da un danno del nervo acustico (sordità neurosensoriale), allora la soluzione è piuttosto rappresentata dall’impianto cocleare, un vero e proprio orecchio bionico.

Per quanto riguarda le protesi impiantabili nell’orecchio medio, vengono accorpate nell’acronimo AMEI (Impianti attivi dell’Orecchio Medio), e si impiantano per via chirurgica parzialmente o totalmente. La loro modalità di funzionamento è di tipo meccanico, poiché sono in grado di ripristinare la trasmissione del suono per via elettromagnetica (utilizzando un piccolo disco magnetico inserito nell’orecchio medio), o per via elettrica, utilizzando dei trasduttori. Un esempio è la tecnologia Vibrant Sound Bridge (VSB) messa a punto dall’ingegnere statunitense Geoffrey Ball. Questo tipo di protesi si basa sull’azione di un piccolo cilindro (posto all’interno della parte interna del dispositivo, detta Vibranting Ossicular Prosthesis-VORP) che viene impiantato nell’orecchio medio, il quale converte il segnale acustico recepito dal processore esterno (AP, che costituisce la parte mobile della protesi) in energia meccanica vibratoria, trasmettendolo all’orecchio interno. Il vantaggio della protesi con tecnologia VSB è che lascia libero il condotto uditivo esterno e che non provoca il fastidioso effetto di “ritorno” acustico, difetto comune a molti apparecchi acustici mobili. I materiali di cui la parte interna della protesi è fatta sono del tutto biocompatibili.

La scelta della protesi AMEI più adatta al paziente spetta allo specialista in otorinolaringoiatria, e dipende da tanti fattori, non solo relativi al tipo di sordità o alla patologia che l’ha prodotta. Un fattore decisivo è la disponibilità del paziente, la sua motivazione e la capacità di seguire scrupolosamente le indicazioni degli specialisti anche nella fase post operatoria, che deve esse seguita da numerosi controlli. L’età minima per sottoporsi ad un impianto chirurgico di protesi acustica è di 18 anni.


 

RISCHI E COMPLICANZE

Un paziente che debba sottoporsi ad un intervento di microchirurgia all’orecchio medio viene spesso preso dall’ansia per le possibili complicazioni che queste operazioni comportano. In realtà le tecnologie di ultima generazione anche in sala operatoria – come l’uso del microscopio che permette di lavorare con efficienza visionando le parti su cui si va ad intervenire ingrandite al massimo – e la biocompatibilità dei materiali utilizzati per le ricostruzioni o nelle protesi acustiche, hanno permesso di abbattere i rischi in modo assai rassicurante per il paziente. La profilassi include anche l’assunzione di antibiotici per ridurre al minimo il pericolo di infezioni post operatorie e in generale l’otochirurgia è considerata a basso rischio. Gli interventi si eseguono quasi tutti in anestesia generale ma prevedono una degenza molto breve, in genere non più di una notte. La fase post operatoria prevede molti controlli e un monitoraggio costante, specialmente se ad un primo intervento ne deve seguire un altro. Per la prima settimana dopo un’operazione all’orecchio medio è poi necessario seguire alcune regole di igiene e di prudenza: non bisogna bagnare le orecchie, e non si devono effettuare sforzi né viaggiare con mezzi che prevedano sbalzi pressori e per la stessa ragione è meglio evitare la montagna. Ci sono poi dei disturbi che possono presentarsi sempre in fase post operatoria ma che non devono destare preoccupazione, tra i principali:
  • Vertigini
  • Perdita temporanea di sensibilità del padiglione (regredisce in alcuni mesi)
  • Sensazione di avere le orecchie piena di liquido (dura pochi giorni)
  • Dolore durante la masticazione (disturbo che regredisce in un paio di mesi)
Veniamo alle possibili complicanze, che comunque, seppur remotamente, possono presentarsi. Le principali sono:
  • Fallimento dell’impianto protesico e rigetto dei tessuti innestati
  • Lesione con paralisi del nervo facciale
  • Dolore cronico alla mandibola o all’osso temporale
  • Infezioni
  • Perdita totale dell’udito
  • Disturbi del gusto
  • Sanguinamento
  • Intorpidimento dell’orecchio esterno
  • Reazioni avverse all’anestesia
  • Riproposizione della patologia di partenza
In collaborazione con
Dove e Come Mi Curo

Dove e Come Mi Curo

Dove e Come Mi Curo dispone, al suo interno, di un team di lavoro poliedrico e multifunzionale composto da professionisti con diversi background.
Dalla componente scientifica a quella giornalistica ed editoriale, le figure professionali che operano in Dove e Come Mi Curo ogni giorno pianificano e arricchiscono la sezione Notizie del portale.
Dalle Curiosità a L’Appuntamento Con passando per gli Approfondimenti Scientifici, ogni contenuto è meticolosamente pensato, creato e divulgato dalla redazione per il suo pubblico, con l'obiettivo di rendere facilmente comprensibili e utili contenuti scientifici e tecnici in ambito medico-scientifico e di approfondire le ultime novità del settore.
Oltre ai canali social (di seguito segnalati) ci potete trovare anche su Facebook.