Innovazione e Terapia: medicina personalizzata e narrativa

Innovazione e Terapia: medicina personalizzata e narrativa

Ricerca e Prevenzione

Ultimo aggiornamento: 28 ottobre 2019

Indice


L’immunoncologia è la disciplina che sfrutta le potenzialità protettive del sistema immunitario del paziente per combattere il tumore. Gli studiosi si sono domandati per anni perché le difese immunitarie non entrassero in azione in risposta alla trasformazione neoplastica delle cellule del corpo. Successivamente, è stato scoperto che questo succede perché le cellule tumorali riescono ad attivare meccanismi inibitori del sistema immunitario.

Il passo successivo è stato dunque quello di capire come interrompere questo processo e permettere al sistema immunitario di svolgere il suo ruolo a difesa dell’organismo. Dalle ricerche in questa direzione sono scaturiti farmaci innovativi: non solo nuovi, dunque, ma anche capaci di modificare il corso della malattia.

Questi medicinali, che potenziano le nostre difese contrastando il tumore, rappresentano oggi una possibilità di trattamento ulteriore rispetto a chemioterapia, chirurgia e radioterapia. In molti casi, hanno mostrato di saper fare la differenza.

IL FUTURO DELLA SALUTE

Di immunoncologia si è parlato ampiamente in occasione di The Healthcare To Come, evento organizzato da Fondazione Umberto Veronesi in collaborazione con Fondazione Silvio Tronchetti Provera che si è tenuto all’Università degli Studi di Milano lo scorso 16 ottobre. Chi meglio del Premio Nobel 2018 per la medicina James Allison poteva aprire la giornata di approfondimenti? Allison ha una vasta e profonda conoscenza dell’immunoncologia e un passato glorioso di studi nel settore che gli sono valsi il palco reale di Stoccolma. Si tratta di un approccio medico farmacologico relativamente recente, ma che da subito ha mostrato prospettive di grande ottimismo.

James Allison e Tasuku Honjo - Premio Nobel Medicina 2018Allison è stato premiato con il Nobel, insieme al collega Tasuku Honjo, per la scoperta di due proteine (CTLA-4 e PD-1) che sono definite checkpoint immunologici. Queste due proteine sono alla base dei meccanismi d’azione dell’immunoterapia del tumore. Disattivare i checkpoint, attraverso l’inibizione di queste molecole, attiva il sistema immunitario contro le cellule tumorali. Per questa ragione i farmaci appartenenti a questa categoria vengono chiamati inibitori del checkpoint. Alcune fra le molecole sviluppate nell’ambito della ricerca oncologica immunologica hanno ottenuto grandi successi e cambiato la storia della malattia. Per altre, il percorso si sta rivelando più accidentato e non è ancora stato possibile determinare il reale impatto sull’andamento del tumore.

Nel recente Congresso della Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) è emerso ciò che Allison ha spiegato nella sua avvincente lecture. Ossia che, in alcuni casi di tumori difficili da curare, l’associazione fra due farmaci immunoncologici può assicurare risultati positivi. In particolare, la combinazione di nivolumab e ipilumab, due anticorpi monoclonali che potenziano il sistema immunitario nella sua attività antitumorale inibendo il checkpoint, funziona sorprendentemente bene. Il risultato è quello dell’aumento della sopravvivenza globale a lungo termine dei pazienti con un buon profilo di sicurezza e qualità della vita in tumori aggressivi come il melanoma, il tumore del polmone e quello del rene. 

Come ben raccontato da Allison, i meccanismi d’azione di questi due medicinali sono complementari e potenziano i reciproci effetti, che si mantengono a lungo termine.

LA MEDICINA: BASATA SULLE EVIDENZE NELLA POPOLAZIONE O SUL SINGOLO PAZIENTE?

Oggi siamo proiettati nel mondo dei supporti digitali alla medicina, con un entusiasmo che è legittimato dalla disponibilità di un’ampia scelta di strumenti in accordo con le diverse esigenze di cura. Ma non possiamo dimenticare le radici della medicina contemporanea, che affondano nella Evidence Based Medicine, la medicina basata sulle prove scientifiche. 

Si tratta di un approccio alla prevenzione, diagnosi e terapia del paziente che trae la sua validità dai grandi numeri, dagli studi condotti su popolazioni ampie, significative e rappresentative della reale popolazione affetta da una specifica malattia. L’esatto contrario della visione più moderna di questa scienza, rappresentata dalla Medicina Personalizzata, che affronta il caso clinico di ogni specifico paziente individuando soluzioni personali. 

Ma non è corretto interpretare queste due posizioni come antitetiche. Piuttosto, si tratta di due modelli che, difficilmente sintetizzabili in un singolo paradigma, costituiscono strumenti alternativi fra loro. Differenti supporti decisionali al medico, utili in casi diversi, per curare malattie differenti. 

Certamente questo significa che, se il medico oggi dispone di un maggior numero di riferimenti, è anche vero che ha un’ulteriore responsabilità: quella di scegliere quale utilizzare in ogni specifico caso. Senza mai dimenticare che, in condizioni di incertezza e al di là dell’approccio scelto, la migliore decisione è quella condivisa fra medico e paziente.

COS’È LA MEDICINA PERSONALIZZATA

Medico con un ipadIl nuovo modello di diagnosi e cura del paziente corrispondente alla Medicina Personalizzata apre a sviluppi imprevedibili. Rispetto alla tradizionale metodologia usata dalla scienza medica per classificare le malattie, in futuro sarà probabilmente possibile riscriverne la tassonomia secondo criteri di precisione.

In realtà, la Medicina Personalizzata non è così moderna come ci illudiamo che sia: nel Giuramento di Ippocrate stesso è contenuto un riferimento piuttosto preciso ad essa, in particolare nel brano in cui il medico giura di fare il meglio per il paziente, inteso come persona e non come collettività. In sostanza, la Medicina Personalizzata è rappresentata dalla soluzione giusta nel momento giusto per quello specifico paziente. Questa visione della pratica medica sta permettendo di raggiungere grandi risultati sfruttando al meglio l’innovazione tecnologica.

Perché la Medicina Personalizzata possa essere praticata occorre infatti avere a disposizione:
•    l’analisi genetica del paziente: conoscere eventuali mutazioni presenti nel suo DNA che possono avere a che fare con la malattia di cui soffre
•    un biomarcatore: una molecola rappresentativa dell’andamento della malattia, un parametro che, monitorato, fornisce un’idea di come la patologia si sta comportando. Per fare un esempio piuttosto conosciuto, un valore come il PSA per il carcinoma prostatico.

IL FUTURO DELL’ONCOLOGIA: FRA TRADIZIONE E INNOVAZIONE

In futuro, sarà possibile monitorare i tumori attraverso un semplice esame del sangue, attraverso la misurazione del dosaggio del biomarker di riferimento per lo specifico tipo di cancro di cui il paziente si è ammalato. Potremo evitare esami invasivi come le biopsie effettuando la cosiddetta biopsia liquida, ossia la ricerca nel sangue di elementi rappresentativi del tumore che possano indicare ai medici le condizioni del paziente e permettere loro di comprendere se e quanto la terapia stia funzionando. 

Come specificato nel paragrafo precedente, la medicina personalizzata richiede l’analisi del DNA del paziente, per individuare le alterazioni che caratterizzano il suo tipo di tumore. Generalmente, non si tratta di anomalie facilmente studiabili, come invece avviene per molte malattie genetiche. Non esiste infatti la correlazione precisa e univoca tra mutazione genetica e malattia. 
Non solo: talvolta nel DNA del paziente non sono neppure presenti mutazioni, ma semplici variazioni genetiche rispetto alla norma. Occorre dunque capire come leggere il quadro genomico. In questo senso, la disponibilità di dati raccolti dai vari casi clinici analizzati può supportare il medico nel decision making. 

Riflettendo sulla professione medica ed i suoi paradigmi, è possibile scoprire quanto numerose siano le circostanze in cui il medico deve prendere decisioni che possono avere ripercussioni cruciali sulla vita del paziente. Quante volte deve decidere in assenza di informazioni a supporto e in tempi brevi? L’innovazione può aiutare soprattutto in casi come questi. É esattamente a questo livello che possono venire in aiuto i sistemi di intelligenza artificiale oggi usati in medicina, come il machine learning, che produce analisi e risultati imparando dalle informazioni ricevute. Più dati gli scienziati riescono a immettere nel sistema, maggiore sarà la capacità del sistema di produrre soluzioni attendibili, in un processo nel quale la macchina genera nuova conoscenza. Una conoscenza data driven, orientata dai dati raccolti e usati, che si discosta, differenziandosi da quella guidata dalla logica, caratteristica della pratica medica tradizionale. 

La sfida attuale è proprio quella di fare in modo che queste due mentalità lavorino insieme, massimizzando i risultati per il paziente, che risultino complementari nel supporto al medico.

ASSOCIAZIONE FRA MUTAZIONE GENETICA E TUMORE

Mutazione genetica - DNADal punto di vista genetico, raramente un singolo errore o una variazione producono il tumore. Generalmente, succede che una persona abbia un quadro genetico alterato, nell’ambito del quale si può individuare un rischio poligenico (che riguarda quindi più di un gene) per lo sviluppo del tumore. 

Per i tumori dei quali si conoscono i fattori di rischio e per i quali sono disponibili informazioni sulla prevenzione, si studiano i meccanismi di familiarità in modo da individuare nella popolazione i soggetti più a rischio e farli rientrare nelle campagne di screening. A tutti coloro che hanno avuto un caso in famiglia di carcinoma del colon retto, malattia che ha una spiccata componente ereditaria, è consigliata l’esecuzione periodica di una colonscopia di controllo.

Gli studi epidemiologici di questo tipo permettono di stabilire anche quali sono le condizioni da trattare e quali pazienti possono invece continuare la loro vita senza necessità di una prevenzione specifica. I sistemi digitali oggi in uso in Sanità permettono di compiere studi sofisticati e precisi per comprendere sempre meglio questi meccanismi. Come massimizzare la capacità di prevedere la comparsa di una malattia, funzionale alla sua prevenzione o diagnosi precoce? Attraverso il miglioramento della qualità del dato e della qualità dei modelli utilizzati per interpretare la realtà. Sono queste le basi della prediction research, la scienza che si occupa della selezione, dello studio e dell’interpretazione dei dati allo scopo di individuare sistemi per giocare d’anticipo sulla malattia.

QUANTO CONTANO I DATI 

L’ormai esteso utilizzo dei dati può erroneamente portare a credere che questi siano necessari e sufficienti ad effettuare la diagnosi e stabilire il trattamento. Ma, come è logico aspettarsi, non è così. Il medico, con la sua esperienza nella pratica clinica, fa la differenza, non solo nella reale capacità di usare i dati a disposizione in maniera corretta ma anche per quanto riguarda la valutazione del paziente nel suo stato di salute.

Le alterazioni del genoma, infatti, descrivono solo una parte del quadro del paziente. La restante parte è rappresentata dalle interazioni con l’ambiente esterno. E sappiamo quanto sia fondamentale lo stile di vita per la definizione del quadro di benessere dell’individuo. Le malattie che risentono della componente genetica, come i tumori, sono circostanze difficili da modellizzare, soprattutto per la loro estrema eterogeneità. Gli esperti citano spesso il caso di due incidenti aerei: il risultato è il medesimo (gli aerei precipitano), ma si verifica per cause differenti e con modalità diverse. Questo significa che non è possibile considerare solo informazioni di tipo genetico: occorre osservare lo stato del paziente con attenzione, scrutare nel suo passato alla ricerca di segni che possono orientare nella diagnosi. 

In sostanza, il medico deve combinare le informazioni che provengono dal DNA con quelle che riguardano le interazioni ambientali della persona: la complessità del sistema risiede proprio nella capacità di trovare un equilibrio che realizzi l’alchimia migliore. Fermo restando che le eccezioni non possono essere ricomprese nei modelli e che ogni singolo paziente è di fatto un’eccezione.

L’IMPORTANZA DELLA STATISTICA NELL’ERA DELLA MEDICINA DI PRECISIONE

Attribuire un ruolo di primo piano alla Medicina di Precisione, quella diretta verso la singola molecola, non significa sottovalutare la statistica. Sappiamo bene quanto piccoli dettagli, sintomi impercettibili possano in realtà celare malattie serie: in questi casi è proprio questa scienza a consentire un’interpretazione verosimile. Le stesse malattie rare, oggi al centro dell’attenzione da parte del mondo della ricerca, dell’industria farmaceutica e dei media stessi, beneficiano di un approccio di studio statistico.

I PAZIENTI DEVONO ESSERE INFORMATI, MA QUANTO?

Dottoressa che parla con un pazienteDalle considerazioni emerse nell’analisi dei casi clinici e umani dei pazienti, in particolare quelli oncologici, è possibile comprendere come non esista una regola valida per tutti nella gestione del rapporto medico-paziente

Quando auspichiamo che ci siano sempre più pazienti partecipi del loro percorso di cura, in realtà stiamo dicendo ben poco. A che livello è opportuno coinvolgere quel singolo paziente? Quante e quali informazioni gli operatori sanitari sono tenuti a fornirgli perché sia cosciente delle sue condizioni senza che si trovi sommerso, soverchiato da notizie che non è in grado di gestire? Non tutti i pazienti desiderano lo stesso tipo di coinvolgimento nella terapia e non tutti vogliono essere informati di ogni dato emerso dalle indagini diagnostiche cui viene sottoposto. Qualcuno preferisce vivere più superficialmente la malattia. Qualche settimana fa l’ex calciatore Gianluca Vialli, affetto da tumore, ha dichiarato: “Penso che la mia vita sia un viaggio e che in questo momento mi trovo a compierlo accompagnato da un ospite indesiderato, che prima o poi se ne andrà”. Nessuna battaglia, nessuna lotta, nessuna o poche interazioni con la malattia. Diametralmente opposto l’atteggiamento e le parole usate da Carolyn Smith, giurata nel varietà del sabato sera Ballando con le Stelle, condotto da Milly Carlucci. La Smith reagisce alla notizia che il tumore che sperava sopito si è riattivato scrivendo nei suoi canali social: “Io e la chemioterapia siamo donne e insieme sconfiggeremo questo mostro”.

LA MEDICINA NARRATIVA

Uno dei parametri più utilizzati per definire lo standard di una terapia è la qualità della vita che riesce a garantire al paziente. Tuttavia, come numerose osservazioni dimostrano, molti malati preferiscono privilegiare la quantità di vita, anche a scapito della sua qualità. Vogliono altro tempo, perché hanno figli molto piccoli, perché sono attaccati alla vita, perché in fondo sperano di poter trovare una soluzione. 

Tempo fa la stampa ha dato molto risalto alla storia di una giovane mamma la cui vita è stata stravolta dalla diagnosi di un tumore non guaribile. Le cure somministratele non hanno potuto risolvere la sua malattia, né farla comunque stare bene per il tempo che le rimaneva. Ma le hanno assicurato il tempo necessario a scrivere un diario da lasciare alla figlia piccolissima, a raccogliere immagini di loro insieme. Un’eredità morale, qualcosa che avrebbe accompagnato la crescita della bambina, ricordandole di una madre di cui non era possibile avesse memoria fisica. L’extratempo che un paziente riesce ad ottenere dalla malattia è qualche volta un vantaggio. 

Per questa ragione occorre instaurare con il paziente un dialogo che vada al di là del semplice (seppur utile) trasferimento di informazioni sulla sua malattia. Che riesca a costruire un rapporto di fiducia e a cogliere gli aspetti della sua emotività che più impattano sulle questioni inerenti la malattia stessa.

In questo può aiutare un ulteriore strumento di conoscenza, quello rappresentato dalla Medicina Narrativa, che approfondisce l’aspetto emozionale e indaga sulle modalità con cui il paziente vive la malattia, riuscendo a intuire ciò di cui ha bisogno nel percorso di cura. La Medicina Narrativa è una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa, quella della narrazione. Uno strumento perché il paziente racconti e si racconti, diventando così protagonista del proprio percorso di cura. 

COSA SERVE AL PAZIENTE?

Come fare, dunque, a capire cosa sia meglio per il paziente? Fra innovazione e tradizione, occorre sempre riflettere sul fatto che il fine ultimo della terapia è il suo bene, o meglio il miglior livello di bene raggiungibile in quel momento, stante quella situazione. In questo il supporto psicologico oncologico ha lo scopo di fornire strumenti utili al suo empowerment. Individuare il potenziamento della consapevolezza del paziente come riferimento per orientare la relazione medico-paziente è certamente un primo passo nella direzione giusta. 

Disponiamo, in definitiva, di numerosi, validi e potenti strumenti che hanno costruito la tradizione della pratica medica e stanno gettando le basi per il suo futuro.

L’approccio corretto non è, probabilmente, quello di elaborare un modello ibrido che tenga conto di tutte le prospettive e le metodologie, ma piuttosto quello di considerare, per ogni specifico caso, tutte le conoscenze disponibili su quella malattia, su quel paziente, su tutti i supporti digitali che possono aiutare il clinico a risolvere quello specifico caso, comprendendo la sua sensibilità. 

 
In collaborazione con
Monica Torriani

Monica Torriani

Farmacista in equilibrio fra scienza e comunicazione, ho fondato WELLNESS4GOOD, blog che affronta con spirito divulgativo i temi connessi all’innovazione in campo farmacologico. Sono contributor per diverse testate online del settore Salute e Benessere. Collaboro come content editor con industrie farmaceutiche e farmacie. In “Sposta il tuo Equilibrio” ho scritto della prevenzione delle patologie professionali correlate allo stress. Oltre ai canali social (di seguito segnalati) e al blog mi potete trovare anche su Instagram.
Data di pubblicazione: 28 ottobre 2019