Intervista a Paolo Veronesi sulla prevenzione del tumore al seno

Intervista a Paolo Veronesi sulla prevenzione del tumore al seno
18 aprile 2018

Ricerca e Prevenzione

Intervista al dott. Paolo Veronesi

Direttore della divisione di senologia chirurgica dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano (IEO)

 



Quando sottoporsi ai primi controlli in funzione preventiva contro il tumore al seno?

I sistemi sanitari regionali invitano le donne a fare la mammografia a partire dai 50 anni. La raccomandazione, però, è di anticipare l'appuntamento su base volontaria. Quante hanno un rischio normale di sviluppare il tumore al seno dovrebbero eseguire la prima ecografia della mammella a 35 anni e ripetere l'esame una volta l'anno. Dai 40, inoltre, dovrebbero associare anche la mammografia. Le donne considerate a rischio, invece, ad esempio per la storia famigliare, dovrebbero fare la prima ecografia a 25-30 anni e ripeterla ogni sei mesi.


Perché fare gli esami di screening e a chi rivolgersi?

Ecografia mammaria e mammografia sono importanti ai fini preventivi perché consentono di individuare la lesione in un'epoca molto precoce. Per avere risposte affidabili, però, è bene che a farle sia un radiologo esperto altrimenti il rischio è che venga sottovalutata una situazione che necessiterebbe di un approfondimento o, al contrario, che vengano creati falsi allarmi. Meglio orientarsi fin da subito, quindi, su ospedali e centri diagnostici che offrono prestazioni di buon livello e dispongano di strumentazione adeguata: la mammografia, ad esempio, dev'essere digitale e preferibilmente tridimensionale, meglio se con tomosintesi - una tecnologia di ultima generazione che permette lo studio stratigrafico della mammella. L'ecografia, invece, dev'essere effettuata con sonde ad alta frequenza possibilmente dallo stesso radiologo che esegue la mammografia. È una garanzia di qualità.

Una bussola, specialmente per chi necessita di intervento chirurgico, è sicuramente rappresentata dalle Breast Unit. Queste unità offrono la sicurezza di essere seguite da un team di specialisti dedicati e curate secondo i più alti standard europei. In Italia, però, sono poche e mal distribuite. D'altra parte, ci sono molti centri di elevata qualità presenti un po' ovunque, sia nelle grandi città che nei piccoli paesi. L'importante è che vantino una buona casistica.


La soglia minima di interventi fissata dalle autorità ministeriali è di 150 annui. In base ai dati disponibili, però, solo 140 strutture la raggiungono (il 28% se si considerano solo le strutture che eseguono almeno 5 interventi all’anno o il 33% se si tiene conto solamente di quelle che ne eseguono almeno 10). Cosa ne pensa?

Si tratta di una percentuale molto bassa. Nelle 140 strutture in linea con i parametri fissati, d'altra parte, si concentra il maggior volume di attività. È intuibile che negli altri centri si facciano davvero pochi interventi. Va da sé che strutture che eseguono 10 interventi all'anno non possono offrire le stesse garanzie di quelli che ne fanno 200 o 2000.


I casi di tumore al seno si concentrano in un numero sempre minore di ospedali mentre aumentano i centri che rispettano lo standard minimo. Siamo sulla buona strada?

L'informazione gira e le persone si rivolgono sempre più ai centri che offrono migliori garanzie. Anche se si desidera farsi curare vicino a casa, è importante saper scegliere il centro giusto tra quelli della propria regione. Oggi ci sono tutti gli strumenti per decidere consapevolmente.


Dopo quale iter si giunge alla diagnosi di tumore al seno?

Innanzitutto, il nostro obiettivo è di arrivare alla diagnosi prima che il tumore sia clinicamente manifesto, cioè prima che sia palpabile. Ciò è possibile utilizzando diversi mezzi diagnostici: nelle donne giovani, l'ecografia della mammella. Con il passare degli anni, invece, soprattutto la mammografia. Questi due esami “vedono” cose diverse e sono quindi complementari. Un nodulo si individua più facilmente con l'ecografia, mentre altri segni di tumore a uno stadio iniziale si scovano meglio con la mammografia. In base alla nostra casistica, la sopravvivenza a 5 anni dall'intervento arriva al 98% se il tumore viene scoperto a uno stadio iniziale. Se si considerano invece tutti i casi di tumore è in media dell'80-85%.


Cosa si fa se l’esame di screening rivela la presenza dei primi segnali di un tumore?

Una volta scoperti i primi segni di una microcalcificazione o un piccolo nodulo si fa una diagnosi istologica-citologica mediante biopsie mini invasive: in particolare, oggi si utilizza molto la VABB (Vacuum Assisted Breast Biopsie), che consente di prelevare una buona quantità di tessuto e di fare una diagnosi istologica adeguata, specialmente in presenza di microcalcificazioni. Se la patologia risulta benigna non si va oltre. Se, invece, si evidenzia un carcinoma in situ od invasivo ci si pone il problema del trattamento.


Dopo la diagnosi come ci si prepara all’intervento?

Prima di tutto, si localizza con precisione la lesione, se è ancora a uno stadio non palpabile. Per questo, utilizziamo ormai da 25 anni una metodica chiamata ROLL: iniettiamo all'interno alla lesione una piccola quantità di albumina umana, una proteina marcata con un tracciante radioattivo.

Questa comincia a emettere un segnale radioattivo - debolissimo e totalmente innocuo - rilevabile da una sonda. Ciò consente di operare con la massima precisione, asportando solo la parte malata risparmiando al massimo il tessuto sano. Successivamente, si fa una radiografia per verificare di aver asportato la porzione giusta di tessuto e infine si esegue l'esame istologico definitivo. Questa metodica si associa spesso all'asportazione di un linfonodo ascellare – chiamato linfonodo sentinella – con tecnica radioguidata.


Quali progressi sono stati fatti in chirurgia?

Innanzitutto la mastectomia, cioè l'asportazione della mammella, a cui oggi si ricorre più spesso è di tipo conservativo, permette cioè di mantenere intatta l'estetica del seno. Si chiama mastectomia nipple-sparing, che significa 'risparmio del capezzolo' e consiste nel rimuovere tutto il tessuto ghiandolare preservando cute, capezzolo e areola. Però, può essere utilizzata solo se il tumore è confinato alla ghiandola. Allo IEO siamo stati i primi a utilizzarla e oggi, dopo 15 anni, abbiamo una casistica di quasi 5mila interventi con buonissimi risultati sia a livello estetico che oncologico.


L’operazione è seguita da un trattamento e da un follow-up?

L'intervento chirurgico di tipo conservativo è sempre seguito dalla radioterapia che, in alcuni casi, può essere fatta in sede di operazione: è la cosiddetta radioterapia intraoperatoria messa a punto allo IEO.

Questo trattamento non è necessario in caso di mastectomia totale, a meno che il tumore sia avanzato e con tanti linfonodi compromessi. Se è a uno stadio iniziale, è indicata una terapia medica specifica secondo la biologia del tumore: ormonoterapia, chemioterapia o terapia biologica.

Esistono 4 grosse categorie di cancro della mammella, per ciascuna delle quali è indicato uno specifico trattamento: i tumori luminal A, ormonali, si curano con ormonoterapia, i luminal B, anch'essi ormonali ma caratterizzati da una proliferazione cellulare più alta, possono richiedere a volte il trattamento chemioterapico oltre a quello ormonale. I tumori Her2 positivi, luminali o non luminali, invece, necessitano di un trattamento di chemioterapia e terapia biologica con anticorpi monoclonali. I triplo-negativi, infine, che sono i più aggressivi, non hanno né i recettori ormonali né per Her2, per cui l'indicazione in questi casi è di fare un trattamento standard di chemioterapia.

Quando la formazione tumorale è molto estesa, inoltre, conviene anticipare i trattamenti prima dell'intervento, così da ridurre la massa tumorale e, dove possibile, salvare il seno. Il follow up post-intervento, invece, oggi è minimale. In pratica, si eseguono solo mammografia ed ecografia una volta all'anno e, in alcuni casi, i marcatori tumorali - sostanze che presentano un aumento della loro concentrazione nel sangue quando la malattia si diffonde ad altri organi, due volte l'anno.


Quali sono le tecniche più innovative di ricostruzione del seno?

La mastectomia nipple-sparing termina, in genere, con la ricostruzione definitiva del seno. Ma non sempre. Talvolta questa va fatta in due step: prima viene applicato un espansore, che viene poi sostituito con la protesi definitiva, durante un piccolo intervento ambulatoriale.

Una novità è rappresentata, poi, dalle ricostruzioni eseguite con il grasso della paziente. Però è una via che richiede più passaggi. Occorrono, infatti, 4 o 5 iniezioni per terminare l'intervento, ma alla fine il seno è totalmente naturale. Un'alternativa è rappresentata dall'applicazione di protesi in regione prepettorale, sotto la cute. Anche questa metodica dà al seno ricostruito un buon aspetto.