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Interventi all'orecchio: facciamo chiarezza con la dott.ssa Piccioni

Interventi all'orecchio: facciamo chiarezza con la dott.ssa Piccioni
26 gennaio 2018

Ricerca e Prevenzione

INTERVENTI ALL’ORECCHIO MEDIO E IMPIANTI COCLEARI

INTERVISTA ALLA DOTT.SSA LUCIA ORIELLA PICCIONI -
OTORINOLARINGOIATRA PRESSO L’IRCCS OSPEDALE SAN RAFFAELE

 

Quali sono le malattie e le infezioni dell’orecchio che possono dare sordità o ipoacusia?

Sono tante, alcune danno una sordità transitoria, altre permanente, dipende dalla parte di orecchio coinvolta. Le infezioni che colpiscono l’orecchio esterno provocano una sordità passeggera, lotite cronica dell’orecchio medio dà una sordità di tipo meccanico che può permanere. Altre malattie dell’orecchio medio non infettive possono dare sordità come ad esempio l’otosclerosi, che interessa uno degli ossicini dell’orecchio medio, la staffa, che diventando fisso non trasmette più il suono. Questa malattia ha una componente genetica, in qualche caso si è visto che esiste una correlazione con il morbillo. Ci sono poi le sordità neurosensoriali, in cui è coinvolto l’orecchio interno, tra cui la malattia di Ménière, le sordità genetiche, le sordità improvvise, dovute a problemi vascolari o altre cause, le sordità di natura autoimmune (ad es. la malattia di Cogan, la malattia di Wegener), anche la meningite possono provocare sordità. Ci sono infine farmaci ototossici che ledono la capacità uditiva, per lo più antibiotici usati in terapia intensiva - oggi somministrati raramente - o alcuni chemioterapici. Anche la comune aspirina (acido acetilsalicilico) ha una minima quota di ototossicità.
 

Quali sono i tipi di ipoacusia e sordità che si possono correggere con un intervento chirurgico dell’orecchio medio?

Si possono correggere quelle che colpiscono la membrana timpanica (in caso perforazione ad esempio) o che interessano la catena ossiculare. Le sordità neurosensoriali che coinvolgono le cellule acustiche o il nervo acustico non possono avere una correzione chirurgica.
 

Un’otite trascurata può danneggiare il nervo acustico?

Un’otite trascurata non può arrivare a danneggiare il nervo acustico ma può danneggiare le cellule acustiche contenute nella coclea. In questi casi abbiamo una sordità mista con una componente trasmissiva (che si può correggere), e una componente neurosensoriale (che non si può correggere).
 

Cos’è l’otochirurgia funzionale?

Chiariamo cosa si intende per intervento funzionale: un intervento chirurgico dell’orecchio che permette il recupero della funzione uditiva. Possiamo avere una correzione funzionale dell’orecchio quando ripristiniamo la funzione della membrana timpanica e della catena ossiculare nelle sordità trasmissive. Esiste anche una chirurgia funzionale che prevede l’utilizzo di protesi – impiantabili e semi-impiantabili nell’orecchio medio, dotate di una parte esterna e di una interna -  si correggono alcuni tipi di sordità trasmissiva, mista o neurosensoriale, ma senza recuperare il danno ma semplicemente amplificando il suono che viene inviato alle cellule acustiche. L’impianto cocleare, infine, è un vero e proprio “orecchio bionico”, e va a sostituire la funzione delle cellule acustiche che sono ormai morte riproducendo in modo artificiale il processo di trasmissione del suono e stimolando direttamente le fibre del nervo acustico.
 

Prevenire le malattie dell’orecchio e la sordità acquisita a seguito di infezioni nei bambini è possibile, e come?

Per quanto riguarda le otiti in età infantile, è impossibile prevenirle, semmai le curiamo bene! La prevenzione nelle sordità neurosensoriali nel bambino è ugualmente impossibile, perché in genere sono geneticamente trasmesse. Ci sono poi le sordità alla nascita, legate ad un basso peso del bambino, a infezioni contratte in gravidanza, a complicanze durante il parto, ad un ittero ecc., e anche queste sono difficilmente prevedibili e prevenibili. L’importante nelle sordità neonatali è la diagnosi precoce, attuando un corretto screening neonatale.
 

Un intervento all’orecchio medio, comporta dei rischi e delle complicanze? E quali?

Si tratta di interventi di microchirurgia ad un organo di senso, questo è vero, ma bisogna rassicurare i pazienti che arrivano intimoriti per il fatto che “gli mettiamo le mani in testa”. In realtà sono molto diminuiti i rischi e le complicanze sia grazie agli antibiotici che all’uso di tecniche e di strumentazioni molto sofisticate con l’ausilio del microscopio, che ci permettono di riconoscere con precisione le strutture su cui andiamo ad operare. Se parliamo, ad esempio, di un intervento su una membrana timpanica perforata da otite cronica l’unica complicanza può essere il non attecchimento del tessuto con cui è stata ricostruita la membrana. In caso di otite cronica colesteatomatosa (il colesteatoma è l’accumulo anomalo di cellule epiteliali nell’orecchio medio che ne danneggia le strutture n.d.r) il chirurgo deve stare un pochino più attento per evitare il rischio di ledere il nervo facciale, anche se questo pericolo è più legato alla malattia in sé che non all’operazione. L’intervento più delicato in assoluto è quello per la correzione dell’otosclerosi, perché in questo caso ci troviamo davanti ad un paziente che non ha mai avuto nessuna infezione, ma si è accorto piano piano di sentire meno per una progressiva fissità dell’ossicino dell’orecchio medio che propaga il suono, pertanto va ad affrontare un intervento chirurgico partendo da uno stato di salute per il pieno recupero del suo udito, sapendo che ha una probabilità (seppur bassissima, pari all’1% dei casi), di perderlo del tutto.
 

Esiste un rischio meningite legato ad un intervento di otochirurgia?

Ormai non esiste praticamente più grazie agli antibiotici e di protesi sempre più biocompatibili.
 

Come ci si prepara a questo genere di intervento?

L’operazione si esegue quando non sia in atto la patologia infettiva, se questa è la causa della sordità. Il paziente verrà quindi sottoposto ad una terapia affinché arrivi all’intervento con l’orecchio asciutto. Per il resto nessuna preparazione particolare.
 

E le misure post operatorie?

Sono un pochino più delicate, o meglio, prevedono un certo impegno da parte del paziente. Per almeno un mese non deve bagnare l’orecchio, dovrà evitare l’aereo o i treni ad alta velocità che prevedano uno sbalzo pressorio, e anche astenersi dall’attività fisica.
 

Per quanto riguarda l’igiene come ci si deve regolare?

Si pulisce regolarmente l’orecchio senz’acqua. Quello che conta è che la parte non si bagni, usando un po’ di creatività. I pazienti di solito imparano ad industriarsi molto bene!
 

Cosa ci si può legittimamente aspettare da un impianto cocleare, il recupero dell’udito è totale o parziale?

Dipende dalla patologia di partenza. In linea generale gli impianti cocleari di ultima generazione riescono a stimolare tutte le frequenze e a trasmettere tutti i suoni in modo ottimale. L’esito migliore si ottiene negli adulti che prima dell’impianto abbiano utilizzato protesi acustiche e che quindi non siano rimasti senza stimolazione uditiva. Nel caso il paziente non abbia mai usato protesi acustiche e sia rimasto privo di stimolazione uditiva per molti anni il risultato finale sarebbe meno brillante. Ma quando il paziente sostituisce l’apparecchio acustico che non va più bene con l’impianto cocleare il miglioramento che ne ottiene è eccezionale. Logicamente dopo l’intervento dovrà “imparare” a sentire attraverso un percorso riabilitativo logopedico.
 

Come e quanto dura il percorso logopedico di allenamento all’uso dell’impianto?

La logoterapia dura in media 3 mesi, ma c’è da dire che i tempi sono molto variabili da paziente a paziente, e dipendono sia dal problema di partenza che ha portato all’intervento, che dalle risorse intellettive di cui il paziente dispone. Dipende anche dalle singole esigenze: c’è chi si accontenta di sentire di nuovo bene, e chi magari vuole arrivare a distinguere perfettamente i suoni dei diversi strumenti musicali. A tal riguardo, ormai si sta imponendo una nuova terapia logopedica musicale disponibile sia per i bambini che per gli adulti, proprio perché i nuovi impianti ci permettono di ascoltare la musica.
 

Nei bambini a che età è possibile impiantare un dispositivo cocleare?

Il sospetto di sordità viene posto alla nascita con lo screening uditivo neonatale obbligatorio che permette di identificare i bambini a rischio. La diagnosi definitiva si effettua entro i sei-dodici mesi dalla nascita, dopodiché si possono stabilire le diverse strategie di azione. Se si opta per l’impianto cocleare perché il tipo di sordità non è correggibile con la semplice protesi acustica, di solito l’intervento si pratica entro il primo anno, massimo i primi due anni di vita del bambino, per poter “sfruttare” la plasticità neuronale del neonato e permettergli uno sviluppo normale del linguaggio. Nel bambino, però, la terapia logopedica è molto più lunga rispetto all’adulto, il bambino deve essere seguito per anni.
 

Può succedere che un adulto che abbia perso l’udito o usato protesi acustiche, con l’impianto cocleare senta i suoni diversi o “strani” rispetto a come li ricordava?

Protesi acustiche e impianti cocleari sono dispostivi molto diversi. Il nostro udito naturale è complesso e nulla può sostituirlo completamente. C’è da dire che anche tra noi normoacustici, ci sono notevoli differenze nella capacità e sensibilità uditiva quindi anche le aspettative di ciascun paziente rispetto alle performance dell’impianto dipendono dalla condizione di partenza. Cosa vuol dire sentire bene? Per me significa sentire un film, sentire chi mi parla se sono in un ristorante o in mezzo alla gente. Per un altro può essere andare alla Scala e sentire un concerto alla perfezione. È veramente vario il significato dell’espressione sentire bene!
 

Gli impianti cocleari possono dare “rigetto”, e in questo caso quali sono i sintomi?

L’impianto cocleare è una protesi con un elevata biocompatibilità, ma pur sempre una protesi, ovvero un oggetto estraneo al nostro organismo, pertanto può andare incontro a rigetto. Detto questo, i materiali con cui questi dispositivi sono realizzati sono stati migliorati molto negli ultimi anni, rispetto a quando comparvero i primi impianti tra gli anni 80 e 90, quando si verificavano casi di rigetto molto frequenti e anche casi di meningite. I casi di rigetto sono sempre più rari.

 

Gli impianti cocleari scadono?

No, una volta impiantati i dispositivi non scadono, sono fatti per durare tutta la vita e sono rarissimi i casi di rottura. Tenga conto che prima di terminare l’intervento chirurgico, in sala operatoria vengono effettuati test  per assicurarci dell’integrità del dispositivo dopo averlo impiantato. Inoltre si effettuano valutazioni elettrofisiologiche per stabilire se l’impianto è stato collocato correttamente e se va a stimolare in modo corretto il nervo acustico, completate da una radiografia a testimoniare il corretto posizionamento.
 

Quanto dura l’intervento? E dopo ci possono essere strascichi dolorosi, o qualche fastidio?

Non è un intervento particolarmente doloroso in sé, quello che può succedere è che faccia un po’ male il dietro l’orecchio, dove viene posizionato una parte dell’impianto, sotto il cuoio capelluto. Può verificarsi una sorta di indolenzimento come accade dopo che abbiamo sbattuto la testa contro uno spigolo. Si possono verificare anche episodi di vertigini post operatorie. L’intervento si esegue in anestesia generale e la degenza è, nella maggior parte dei casi, una notte in ospedale e poi a casa.
 

Quindi l’impianto cocleare non è invisibile… ?

No, sfatiamo questo mito. Ci sono pazienti che non vogliono operarsi perché hanno terrore dell’operazione, anche se non è un intervento pericoloso (se lo si sa fare), e altri che vogliono l’impianto a tutti i costi perché pensano che sia la soluzione ideale dal punto di vista estetico! In realtà una parte dell’impianto è visibile, ed è quella posizionata esternamente dietro l’orecchio, che contiene il microfono e la batteria e che deve trasmettere l’impulso alla parte interna del dispositivo. È pur vero che ormai producono dei modelli molto discreti, molto tecnologici, ma non sono invisibili.
 

Dopo l’intervento l’impianto funziona subito?

No, funziona nel momento in cui applicchiamo la parte esterna dell’impianto, procedura che si effettua in presenza del logopedista e dell’audiometrista. Al San Raffaele preferiamo una attivazione precoce, il che significa 4 giorni dopo l’intervento. Nel momento dell’attivazione il paziente comincia ad avvertire degli stimoli uditivi, che possono essere parole, come anche solo “rumori”. In pratica comincia la stimolazione delle fibre del nervo acustico che non erano mai state sollecitate o che non lo erano da anni. Il momento dell’attivazione è sempre molto emozionante per noi: i pazienti piangono, ti abbracciano… È una bella gratificazione per un medico.
 

Da questo momento in poi inizia il percorso di “allenamento”?

Sì, il paziente si abitua alle nuove stimolazioni acustiche e comincia ad esercitarsi, grazie al supporto della logopedia, e nel frattempo noi lavoriamo sull’impianto regolando le frequenze in base al progresso del paziente e alla sua risposta, andando a creare o ricreare la sua memoria acustica. All’inizio molti suoni risultano sconosciuti, bisogna imparare a riconoscerli e interpretarli.
 

C’è un limite di età per sottoporsi ad un intervento di impianto cocleare?

No, ma esiste un problema legato alla disponibilità di impianti cocleari per ogni struttura che effettua questo tipo di interventi. Ogni anno viene stabilito un numero massimo di impianti per ogni regione e poi vengono distribuiti nelle strutture in un numero congruo con la quantità di interventi che vengono effettuati. A quel punto i pazienti che sono in lista, vengono selezionati con criteri di buon senso: si privilegiano i bambini e i giovani adulti.  
 

Cosa succede se interviene un’otite su un orecchio con impianto cocleare?

Succede spesso nei bambini e in questi casi basta curare l’episodio infettivo. Esistono poi delle varianti che andranno affrontate a seconda del caso ma che fortunatamente non sono frequenti.
 

Ha un’esperienza professionale particolarmente gratificante da condividere con noi?

Ce ne sono tante. Una è quella di un ingegnere 40enne sordo ad entrambe le orecchie, a cui ho proposto per anni l’impianto cocleare senza successo, non ne voleva assolutamente sapere nonostante le sue protesi acustiche non funzionassero bene da un buon decennio. Alla fine, dopo un brusco peggioramento, decide di operarsi ad un orecchio, noi eseguiamo l’intervento, attiviamo l’impianto e lo mandiamo a casa. Ci richiama nello stesso giorno per informarci che trova difficoltà a distinguere il suono del motore diesel da quello a benzina! Altro caso che ricordo, quello di una giovane donna di 30 anni con una sordità genetica non accompagnata da altri deficit intellettivi, una ragazza di ottimi studi che da anni girava per l’Italia in cerca della struttura migliore dove effettuare l’intervento di impianto cocleare. Infine arriva da noi e decide che la nostra equipe del San Raffaele è quella che fa al caso suo, perché qui “si sente a casa”. Sceglie di effettuare l’impianto ad entrambe le orecchie contemporaneamente, quindi arriva il momento dell’attivazione e io naturalmente mi aspetto le lacrime e… nulla. Con mio grande stupore non piange. Finché non le arriva un suono, non so quale, che non sentiva da tempo e allora, solo in quel momento… certi lacrimoni!
 

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