Infezioni correlate all'assistenza (ICA): cosa sono e come proteggersi?

Infezioni correlate all'assistenza (ICA): cosa sono e come proteggersi?

Ricerca e Prevenzione

Ultimo aggiornamento: 18 luglio 2019

Indice

 

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA: COSA SONO?

Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono infezioni non presenti al momento dell’ingresso nella struttura sanitaria e insorte durante il ricovero in ospedale o dopo le dimissioni del paziente. Si differenziano dalle infezioni comunitarie, già clinicamente manifeste o in incubazione al momento del ricovero. Mentre un tempo si utilizzava l’espressione infezioni ospedaliere, oggi l’ampliamento delle tipologie di strutture nelle quali il paziente può ricevere assistenza ha portato ad una definizione più appropriata. Una terminologia che tiene conto del fatto che queste evenienze possono verificarsi in tutti gli ambiti assistenziali, inclusi:
  • day-hospital
  • day-surgery
  • ambulatori
  • assistenza domiciliare
  • strutture residenziali territoriali
Le infezioni correlate all’assistenza sono la complicanza più frequente e più grave nell’assistenza sanitaria. Colpiscono 6,3 pazienti ogni 100 presenti in una struttura sanitaria; per quanto riguarda l’assistenza domiciliare, l’incidenza è pari a un paziente su 100. In Europa hanno un’incidenza pari a 4,1 milioni di pazienti l’anno, pari a circa il 7% di tutti i ricoveri ospedalieri, come emerge dagli ultimi dati ECDC (European Center for Disease Control and Prevention). 

Le ICA sono il risultato del ricorso a tecnologie sempre più sofisticate nella pratica clinica, che offrono nuove e interessanti possibilità di cura, ma che facilitano l’ingresso a microrganismi in aree normalmente sterili del corpo. La gravità di queste infezioni è amplificata dalla diffusione di microorganismi resistenti all’azione degli antibiotici, un fenomeno che oggi rappresenta una delle minacce globali più potenti in ambito sanitario. Le tipologie di infezioni correlate all’assistenza cambiano in funzione dell’introduzione di nuove procedure diagnostiche e/o terapeutiche e di nuovi materiali nella composizione dei dispositivi medici impiegati. In particolare, la prevalenza di materiali plastici ha cambiato lo spettro dei batteri responsabili delle ICA più frequenti.

Le infezioni correlate all’assistenza colpiscono quasi 9 milioni di persone all’anno in Europa (in Italia circa il 5-8% dei pazienti) e provocano:
  • un prolungamento della durata della degenza (16 milioni di giornate extra all’anno solo in Europa)
  • disabilità a lungo termine
  • la diffusione delle resistenze microbiche
  • un carico economico aggiuntivo per i servizi sanitari e per le famiglie (7 miliardi in Europa relativi ai soli costi diretti)
  • una significativa mortalità associata (37.000 decessi direttamente, più 110.000 indirettamente, attribuibili in Europa, di cui 4.500-8.000 in Italia), che, secondo le ultime analisi dell’ECDC, è raddoppiata negli ultimi 13 anni
L’Italia è stato il primo paese in Europa a raccomandare nel 1985, attraverso la circolare ministeriale 52/1985 “Lotta alle infezioni ospedaliere”, l’avvio di un programma di controllo delle infezioni ospedaliere. Con il DM del 24 luglio 1995, il numero di casi di ICA per 1.000 dimissioni è diventato un indicatore di qualità dell’assistenza ospedaliera. Tutti questi aspetti esprimono l’urgenza, espressa ormai da decenni, di un monitoraggio adeguato dell’applicazione delle procedure previste per la prevenzione, che può essere effettivamente realizzata in una percentuale di casi di ICA che varia fra il 30 ed il 50%.

 

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA: QUALI ORGANI COLPISCONO

Le infezioni correlate all’assistenza interessano principalmente:
  • l’apparato respiratorio: è al primo posto fra i sistemi colpiti; in aumento le polmoniti (23%), che possono insorgere a seguito dell’aspirazione dei batteri colonizzanti il tratto orofaringeo o gastrico (polmonite ab ingestis) o per inalazione di aerosol contenenti batteri o ancora a causa della diffusione attraverso la circolazione sanguigna di batteri da una localizzazione remota. Le procedure più direttamente associate alla comparsa di polmonite sono la ventilazione meccanica, l’aspirazione e l’applicazione del tubo naso-gastrico 
  • tratto urinario: le infezioni delle vie urinarie hanno occupato la prima posizione per incidenza, ma oggi sono in diminuzione e rappresentano il 19% di tutte le ICA (450.000-700.000 in Italia); possono avere luogo all’atto di inserzione del catetere, dopo il passaggio di microbi all’interno del lume di questo dispositivo medico, lungo la superficie esterna dello stesso, dopo la rimozione del catetere
  • le ferite chirurgiche: le infezioni del sito chirurgico possono originare dalla flora batterica presente sulla cute del soggetto, dal contatto con tessuti infetti, colonizzati o contaminati, con le mani del personale, con drenaggi chirurgici contaminati a causa dell’inadeguatezza della profilassi antibiotica, della preparazione cutanea o della cura della ferita; esiste un Sistema di Sorveglianza Nazionale delle Infezioni del Sito Chirurgico (SNICh), attivo dal 2007, che pubblica rapporti annuali in base ai dati ricevuti dalle Aziende Sanitarie regionali
  • le infezioni sistemiche (sepsi, batteriemia): sono in aumento, a causa dell’uso indiscriminato di antibiotici e della pratica estremamente frequente del cateterismo vascolare (11%)
  • le infezioni da Clostridium difficile: si tratta di un batterio presente normalmente nelle mucose intestinali e genitali che causa la comparsa di una sintomatologia gastrointestinale (nausea, vomito, dissenteria, dolori addominali) e generale (febbre); è tipicamente associato ai ricoveri ospedalieri.
  • La diarrea da Clostridium difficile può colpire fino all’80% dei pazienti ricoverati. Tipicamente l’infezione si verifica dopo una terapia antibiotica in pazienti già indeboliti da altre patologie, a causa dell’alterazione dell’equilibrio della flora batterica, che rende possibile lo sviluppo di colonie di C. difficile. Queste infezioni tendono a recidivare; la trasmissione di questo microbo può essere prevenuta tramite l’applicazione delle comuni norme igieniche. Le tossine prodotte dal C. difficile possono provocare l’insorgenza dalla colite pseudomembranosa, che può evolvere verso la sepsi e l’addome acuto nei pazienti già compromessi
  • la sepsi neonatale: è una gravissima evenienza che si verifica nel periodo perinatale, associata a batteri quali gli stafilococchi, che possono determinare contaminazioni attraverso cateteri vascolari centrali; il coinvolgimento di Escherichia coli nella sepsi neonatale sta aumentando negli ultimi anni, in particolare nei piccoli con peso molto basso; lo Pseudomonas aeruginosa è ritenuto responsabile dei casi di sepsi associati alla contaminazione delle apparecchiature respiratorie. Uno dei più importanti fattori di rischio per la sepsi neonatale è rappresentato dal parto prematuro.
 

LE CAUSE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA

Le infezioni correlate all’assistenza possono trarre origine da:
  • microorganismi già presenti localmente nella flora endogena del paziente (ad esempio patogeni opportunisti come Streptococcus pneumoniae ed Escherichia coli)
  • microorganismi presenti nel paziente ma provenienti da un sito distante rispetto a quello dell’infezione (tipico è il caso delle infezioni da Acinetobacter spp e Klebsiella spp) 
  • microorganismi provenienti dall’ambiente esterno (come nel caso di Staphylococcus spp).

Oltre il 25% delle ICA è generato da batteri resistenti, ossia microbi diventati insensibili all’azione degli antibiotici: questi microorganismi uccidono ogni anno 750.000 persone nel mondo. Un numero destinato ad aumentare e a superare, nelle cause di morte, il tumore. Le stime prevedono che il numero di morti causati da questi super batteri sarà pari a 10.000.000 nel 2050 (quando la gestione delle ICA costerà ben 100 milioni di dollari nei soli USA), se il trend non verrà invertito. Oggi le ICA uccidono già più degli incidenti stradali.

L’Italia è il Paese europeo dove si registra il maggior numero di morti dovuti ai batteri resistenti, 10.800 all’anno secondo i dati presentati in occasione dell’evento “Politiche di Immunizzazione e Infezioni Ospedaliere” organizzato da The European House-Ambrosetti e tenutosi a Roma il 10 luglio scorso. In particolare, nel nostro Paese è cresciuta la resistenza ai carbapenemi, una classe di antibiotici molto potente che nel lungo periodo è stata utilizzata in maniera eccessiva ed impropria in ambiente ospedaliero. Un esempio è rappresentato dal dilagare dei ceppi di Klebsiella produttori di carbapenemasi (l’enzima che inattiva questi farmaci), a partire dal 2011. 

Allo scopo di contrastare la diffusione delle resistenze batteriche, il consumo di antibiotici deve essere monitorato: nel nostro Paese l’attività di controllo è stata istituita nel 2001 e viene svolta dall’Osservatorio OsMed (gestito dall’Agenzia del Farmaco) e dal flusso informativo dell’assistenza farmaceutica ospedaliera. Grazie agli sforzi congiunti di tutte le istituzioni nazionali ed europee negli ultimi anni i consumi di antibiotici hanno subito una flessione.

Le ICA causate da speciali microorganismi definiti alert organisms richiedono un’azione immediata da parte degli operatori sanitari perché:
  • altamente diffusibili
  • altamente pericolose
  • connesse con il fenomeno dell’antibiotico resistenza
I microoganismi più frequentemente coinvolti nell’insorgenza delle infezioni correlate all’assistenza sono:
  • gram positivi: Staphilococcus epidermidis (la cui pericolosità è elevata, perché si tratta di un batterio in grado di creare biofilm e contaminare dispositivi medici; inoltre, stanno emergendo ceppi resistenti alla vancomicina, antibiotico di elezione utilizzato nella terapia), enterococchi (in particolare quelli insensibili alla vancomicina), Staphylococcus aureus (implicato nel fenomeno della resistenza antimicrobica, in particolare alla meticillina), pneumococchi resistenti ai betalattamici e multiresistenti
  • miceti: la più comune è la Candida spp
  • gram negativi: enterobatteri produttori di carbapenemasi (ossia enzimi che inattivano una delle classi più potenti di antibiotici, i carbapenemi), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli e Proteus mirabilis resistenti alle beta lattamasi a spettro allargato (ossia agli antibiotici beta-lattamici, fra cui le penicilline, le cefalosporine e, una volta ancora, i carbapenemi), gli enterobatteri resistenti alle cefalosporine di terza generazione, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp multiresistenti
  • Micobacterium tubercolosis multiresistente (che causa una forma gravissima di tubercolosi resistente ai farmaci più usati in terapia): questo agente eziologico si diffuse negli Stati Uniti a partire dalla fine degli anni ’80, in particolare fra i pazienti sieropositivi. Giunse in Europa durante il decennio successivo e qui si estese a tutto il continente. Si tratta di un microbo caratterizzato da una elevatissima letalità (72-90%).
 

LA TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA


I fattori di rischio per l’acquisizione delle infezioni correlate all’assistenza sono rappresentati da:
  1. età: gli individui più fragili sono neonati e anziani; l’aumento dell’età media della popolazione è destinato ad agire nella direzione dell’incremento del numero di casi di ICA in relazione a quello delle dimissioni
  2. condizioni concomitanti che portano alla riduzione nell’efficienza del sistema immunitario (tumori, immunodeficienze, diabete, trapianti d’organo…)
  3. cronicità: l’aumento dell’incidenza delle malattie croniche, parallelo a quello dell’età media della popolazione, rinforza l’incidenza delle ICA
  4. gravi ustioni: la perdita dell’epitelio cutaneo e l’apertura di piaghe inevitabilmente apre brecce al passaggio dei batteri responsabili di infezioni
  5. tecniche assistenziali invasive (cateterizzazione vescicale, endoscopia, respirazione assistita, cateterizzazione intravascolare, chirurgia…). In assoluto le procedure chirurgiche più a rischio sono quelle oncologiche addominali complesse, che prevedono la resezione intestinale; in generale i rischi delle procedure invasive aumentano se il paziente è diabetico, obeso, sottoposto a dialisi, a terapia cortisonica o immunosoppressiva
  6. alterazioni dello stato di coscienza.
Le infezioni correlate all’assistenza non riguardano solo i pazienti, ma possono colpire anche gli operatori sanitari, i tirocinanti, gli studenti e i volontari.

La trasmissione delle ICA avviene:
  • per via diretta: attraverso un contatto diretto con il portatore, tramite starnuti, colpi di tosse, strette di mano…
  • per via indiretta: attraverso lo scambio di oggetti e l’utilizzo di una strumentazione contaminata.
 

LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA 


La prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza si basa sulla sorveglianza ed il controllo. Le buone pratiche di assistenza esistono già, ma la questione attualmente più problematica è la loro corretta messa in atto. Il monitoraggio dell’applicazione delle procedure, secondo il criterio della zero tolerance, è l’aspetto più importante su cui oggi è necessario che gli operatori sanitari si concentrino.

All’interno di ogni struttura sanitaria è prevista l’istituzione di un Comitato Ospedaliero che provvede a presidiare su:
  • sorveglianza: è una componente essenziale dei programmi mirati a promuovere la qualità dell’assistenza e a ridurre il rischio di infezioni per i pazienti e per gli operatori sanitari; la partecipazione a sistemi di sorveglianza attiva delle ICA si associa nel tempo alla riduzione dell’incidenza di infezioni. La sorveglianza deve essere attiva, a differenza di quanto si verifica per le infezioni comunitarie (che, nel caso di obbligo di notifica, vengono dichiarate dal medico di base) e, dunque, richiede la collaborazione del personale di più reparti ospedalieri. Quando l’assistenza si svolge al di fuori dell’ambiente ospedaliero, la sorveglianza deve tenere conto delle peculiarità dell’ambiente specifico 
  • pianificazione e gestione delle attività di formazione, prevenzione e controllo per il personale, i pazienti, gli ambienti ed i visitatori
  • valutazione dell’efficacia delle policy attraverso un’attività di audit.

Uno dei riferimenti per le buone pratiche è rappresentato dalle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection), che includono 29 raccomandazioni concrete da applicare nel periodo che precede l’intervento chirurgico e per la prevenzione delle infezioni durante e dopo l’intervento.

Le buone pratiche di assistenza generale delle strutture sanitarie prevedono:
  • il lavaggio corretto delle mani: è una delle più importanti misure di igiene nelle strutture di diagnosi e cura. La consapevolezza che il lavaggio delle mani potesse avere una funzione nel limitare il numero di morti per sepsi negli ospedali è piuttosto recente. È nata dalle osservazioni del medico ungherese Ignaz Philip Semmelweiss, vissuto nell’Ottocento, che notò che le donne ricoverate nel reparto di ostetricia nel quale lavorava tendevano a contrarre più raramente la febbre puerperale se il medico o l’ostetrica che le visitavano nella fase perinatale si erano prima lavati le mani. A quell’epoca era invalsa nell’uso l’abitudine, per i medici, di eseguire autopsie fra una visita e l’altra alle pazienti. Questo aumentava esponenzialmente i rischi di contaminazione microbica. L’individuazione di un nesso fra l’igiene delle mani e la riduzione della mortalità durante il ricovero ospedaliero portò, nel lungo periodo, all’introduzione delle procedure di asepsi. Perché il lavaggio sia efficace, le mani devono essere insaponate e strofinate per almeno 20 secondi anche sul dorso, fra le dita e sotto le unghie e successivamente sciacquate con acqua corrente calda. Sembrano considerazioni banali, ma numerose indagini hanno rivelato che gli operatori sanitari stentano ad attribuire importanza a questo gesto, sottovalutando i rischi per sé e per il paziente. Il corretto lavaggio delle mani, che è il provvedimento con il più basso costo contro la diffusione delle infezioni nosocomiali, è stato definito dall’OCSE il miglior investimento contro le ICA 
  • il corretto uso di antibiotici (definito stewardship antimicrobica) e disinfettanti 
  • la vaccinazione (anche degli operatori sanitari) sia nei confronti degli agenti eziologici virali (es.influenza, morbillo) che batterici (es.pneumococco): la mancata immunizzazione degli operatori sanitari espone i pazienti a rischi molto gravi
  • l’eliminazione delle pratiche assistenziali non necessarie 
  • il rispetto della asepsi durante le procedure invasive
  • l’attività di controllo e sorveglianza delle epidemie.
 

LA GESTIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA

Allo scopo di informare gli operatori sanitari sulle procedure da mettere in atto quando viene attestata la presenza di un’infezione correlata all’assistenza il Ministero della Salute ha pubblicato due circolari (la 52/1985 e la 8/1988) sulla “Lotta alle Infezioni Ospedaliere”, una serie di documenti specifici sulle misure per il controllo delle ICA e le “Raccomandazioni sul Controllo della Diffusione Nosocomiale dello Staphilococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA)”. 

Anche il Piano Nazionale di Contrasto alle Resistenze Microbiche (PINCAR) è strettamente legato alle infezioni correlate all’assistenza.
Le procedure da mettere in atto in caso di ICA comprendono:
  • l’immediata identificazione della causa
  • l’istituzione di un trattamento adeguato
  • l’eventuale isolamento del paziente, laddove il microorganismo in questione lo richieda
  • il rinforzo delle misure di sicurezza per evitare la trasmissione ai pazienti.
 

INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA: LE PROSPETTIVE

La prevenzione della infezione correlate all’assistenza richiede la partecipazione attiva del paziente, che, laddove reso possibile dalle sue condizioni cliniche, deve adottare comportamenti atti ad evitare possibili contagi. Numerosi sondaggi realizzati presso i pazienti, tuttavia, hanno messo in luce alcune criticità a riguardo, in particolare per quanto riguarda la sua corretta informazione. Normalmente al paziente vengono fornite poche e frammentarie informazioni sulla prevenzione delle infezioni all’inizio di un percorso di terapia che richiede l’ospedalizzazione o un esame diagnostico invasivo. Molti pazienti risultano non a conoscenza delle misure di sicurezza utili ad evitare possibili contaminazioni. 

Responsabilizzare il paziente nei confronti di questo rischio è fondamentale per mettere in atto tutte le procedure richieste dai piani di prevenzione. Un ulteriore obiettivo delle istituzioni è quello di aumentare la sensibilizzazione del personale ospedaliero e delle strutture di diagnosi e cura nei confronti dell’importanza delle buone pratiche come strumento in grado di decidere della vita del paziente.

Perché il PINCAR possa definitivamente entrare a far parte dei programmi condivisi e applicati da Regioni e ospedali, è necessario che cittadini e operatori sanitari siano consapevoli dell’importanza di un’azione globale e congiunta a contrasto delle infezioni correlate all’assistenza.

Sul fronte delle misure di disinfezione, le prospettive coinvolgono studi su prodotti alternativi a quelli oggi in uso, sempre meno efficaci sui batteri responsabili delle ICA. Una delle proposte oggi sotto esame è quella dell’uso di detergenti a base di probiotici contenenti tre specie di Bacillus.

 
In collaborazione con
Monica Torriani

Monica Torriani

Farmacista in equilibrio fra scienza e comunicazione, ho fondato WELLNESS4GOOD, blog che affronta con spirito divulgativo i temi connessi all’innovazione in campo farmacologico. Sono contributor per diverse testate online del settore Salute e Benessere. Collaboro come content editor con industrie farmaceutiche e farmacie. In “Sposta il tuo Equilibrio” ho scritto della prevenzione delle patologie professionali correlate allo stress. Oltre ai canali social (di seguito segnalati) e al blog mi potete trovare anche su Instagram.
Data di pubblicazione: 18 luglio 2019