Approfondimento

Trapianto di organi: tipologie, legge e liste d'attesa

Trapianto di organi: tipologie, legge e liste d'attesa
18 marzo 2014

Ricerca e Prevenzione

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con
l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Indice

Definizione

Il trapianto di organi è un intervento chirurgico che riguarda la sostituzione di un organo malato, non più funzionante, con uno sano dello stesso tipo, proveniente da un altro individuo, il donatore.

I trapianti di organo rappresentano un metodo sicuro in caso di gravissimo malfunzionamento di organo. Spesso il trapianto è l’unica terapia in grado di consentire al malato di continuare a vivere. Per la maggior parte degli organi e per i trapianti multiorgano (due o più organi) il prelievo avviene da donatore deceduto; nel caso, invece, di trapianto di un rene o di una parte del fegato il donatore può essere vivente (si può, infatti, continuare a vivere con un rene solo e con un fegato non completo perché in grado di riformarsi da solo).

Vengono normalmente trapiantati i reni, il cuore, il fegato, i polmoni, il pancreas e l’intestino. Tra questi, i trapianti di cuore, fegato e polmone costituiscono degli interventi salvavita, mentre il trapianto di rene rappresenta una valida alternativa terapeutica per malati che altrimenti dovrebbero sottoporsi a dialisi (cura che impone al paziente di sottoporsi a diverse sedute settimanali di 3-4 ore ciascuna, durante le quali il sangue viene prelevato dal paziente, filtrato con una membrana e reintrodotto). Solitamente, quando si parla di trapianto si dà per scontato che sia di organi, eppure esiste anche la possibilità di trapiantare tessuti omologhi, ossia dello stesso tipo di quello da sostituire, che possono provenire da un’altra persona, nel caso in cui non sia possibile prelevarli da una parte del corpo dello stesso paziente diversa da quella danneggiata.

Il trapianto di tessuti è detto “migliorativo", in grado cioè di migliorare la qualità della vita dei pazienti, essendo preferibile a protesi biologiche (di derivazione animale o umana) o materiali artificiali (fabbricati industrialmente con mezzi tecnologici). I tessuti vengono prelevati da donatori viventi o deceduti in base al tipo di tessuto e possono provenire da elementi ossei (esempio: testa di femore) o muscolo-scheletrici (cartilagini e tendini), tessuti cardiovascolari (arterie, vasi e valvole cardiache), tessuto oculare (cornea), dalla cute e recentemente anche dalla membrana amniotica (cioè la parte più interna della placenta, a contatto con il liquido amniotico, che avvolge e protegge il feto).  Oltre al trapianto di organi e tessuti, altri settori hanno raggiunto livelli di eccellenza; tra questi, quello delle cellule staminali ematopoietiche (cellule in grado di generare globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) per la cura di gravi malattie ematologiche (leucemie e linfomi); queste staminali sono presenti nel midollo osseo, nel sangue periferico e in quello del cordone ombelicale. Il trapianto di cellule staminali emopoietiche rappresenta una terapia salvavita e di grande successo per la cura di queste malattie.
 

Il quadro legislativo

La Legge n. 91 del 1 aprile 1999 ha stabilito le norme in materia di prelievi e trapianti di organi e tessuti, consentendo lo sviluppo e la regolamentazione della rete italiana dei trapianti a garanzia dei donatori e dei riceventi.

Il prelievo di organi e tessuti è consentito “previo accertamento della morte ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, e del decreto del Ministro della Sanità 22 agosto 1994, n. 582". Questo significa che si procede a prelievo degli organi solo in seguito ad accertamento di morte. Un altro presupposto altrettanto importante è che si può procedere a prelievo degli organi solo nei casi in cui il defunto si è espresso in vita a favore della donazione tramite dichiarazione di volontà, oppure se ha informato anche solo verbalmente i familiari (coniuge non separato, convivente, figli maggiorenni e genitori). Se al contrario ha dichiarato, verbalmente o per iscritto, di non voler donare gli organi, non si può procedere al prelievo. Infine, nel caso in cui non abbia espresso una preferenza a favore o contro la donazione si potrà eseguire il prelievo solo se i familiari non si oppongono. L’opposizione al prelievo da parte dei familiari è un diritto stabilito per legge. Quando viene individuato un donatore, di cui è stata accertata la morte, rimangono poche ore per trovare il ricevente compatibile (relativamente al gruppo sanguigno e al sistema immunitario) ed effettuare il trapianto, poiché l’organo o gli organi da trapiantare si deteriorano molto rapidamente. La rete italiana dei trapianti è strutturata e regolamentata in modo da garantire la trasparenza nell’individuazione del paziente in lista d’attesa più idoneo al trapianto, secondo precisi criteri di assegnazione dell’organo. La legge n. 91/1999, inoltre, vieta il prelievo delle gonadi (ovaie e testicoli) e del cervello e la manipolazione genetica degli embrioni (esempio: clonazione umana e creazione di organismi derivanti dalla fusione di cellule umane e animali) anche ai fini del trapianto di organo.

Per limitare al massimo i rischi di trasmissione di infezione durante il trapianto di tessuti e cellule occorre garantire la qualità e la sicurezza. Le procedure da seguire sono state definite nella direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio. Il trapianto è un intervento completamente gratuito per il paziente poiché rientra tra le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini.
 

L’attività del Centro Nazionale Trapianti

Nei primi 10 anni di attività il Centro Nazionale Trapianti (CNT) ha rinforzato la rete trapiantologica e diffuso la cultura della donazione nel nostro Paese tanto da portare il sistema nazionale trapianti ai primi posti europei per qualità, sicurezza ed efficacia.

Il sistema trapianti, in Italia, prevede che il coordinamento dell’attività di donazione, prelievo e trapianto sia articolato su quattro livelli: nazionale (Centro Nazionale Trapianti), regionale e interregionale (Centri Regionali Trapianto e Centri interregionali Trapianto) e locale (Aziende Sanitarie Locali e Centri Trapianto). Nel 2011, il numero complessivo dei donatori è stato 1.113 contro i 1.095 dell’anno precedente, con una crescita totale dell’1,64%.

Dal confronto dei dati 2010-2011 emerge un incremento diffuso del tasso di donazione, in particolare nelle regioni del Centro-Sud. Tuttavia, sebbene le donazioni siano in aumento, esiste ancora un forte dislivello tra il numero di pazienti in lista di attesa e i trapianti effettuati per anno. Nell’anno in esame, rispetto al numero registrato degli accertamenti di morte con standard neurologici (dove è accertato un danno cerebrale irreparabile che ha provocato uno stato di coma irreversibile), le opposizioni sono state il 28,7%, in diminuzione rispetto al 2010 (-2,9%).

Un dato molto importante registrato nel 2011 è stato l’aumento del 13,4% dei trapianti di rene da vivente.
 

Liste di attesa

Le liste di attesa rappresentano un fenomeno comune a tutti i servizi sanitari, compresi quelli più complessi come i trapianti ed è solitamente percepito dai pazienti come una forte problematica del sistema. Una delle ragioni che determinano il formarsi delle liste di attesa è, indubbiamente, l’offerta inadeguata rispetto alla domanda. A differenza di altri settori della sanità, dove il potenziamento strutturale, organizzativo, tecnologico e professionale può incidere sui tempi di attesa, nel caso dei trapianti i tempi di attesa sono legati a un gesto di altruismo e solidarietà di un’altra persona, il donatore. Attualmente possono essere iscritti in lista di attesa per trapianto tutti i cittadini assistiti dal SSN (inclusi pazienti stranieri ed extracomunitari).

Sulla base di indicazioni nazionali ogni centro trapianti ha il compito di valutare l’idoneità clinica dei candidati che entrano nel programma di trapianto, di curarne l’iscrizione e l’aggiornamento in lista di attesa. Per i riceventi adulti (oltre i 18 anni di età) la richiesta di iscrizione in lista può essere effettuata presso un solo centro trapianti della regione. Di ogni paziente vengono forniti i dati anagrafici, clinici e immunologici necessari. La valutazione immunologica è eseguita dal Centro Regionale o Interregionale Trapianti (CRT/CIT) e/o da laboratori delegati. Il numero di iscrizioni consentite varia a seconda della tipologia di trapianto.

Per il trapianto di rene ogni paziente adulto può iscriversi nelle liste di attesa di un centro trapianti della regione di residenza e nelle liste di un altro centro trapianti del territorio nazionale, di sua libera scelta. Se la regione di residenza effettua un numero di donazioni <5 donatori per milione di abitanti, il paziente può iscriversi, oltre che nel centro dell’area di residenza, in due altri centri di sua scelta (tre iscrizioni complessive).

Per il trapianto di fegato, invece, ogni paziente può iscriversi in un solo centro trapianti del territorio nazionale di sua libera scelta.

Per gli altri programmi di trapianto (cuore, polmone e pancreas) pur non essendoci specifiche Linee Guida di riferimento, si tende a privilegiare la “mono iscrizione" sul territorio nazionale effettuata sempre attraverso il centro trapianti prescelto dal paziente.

Per il trapianto di intestino ci si può iscrivere al momento solo presso i tre centri autorizzati sul territorio nazionale (S. Orsola di Bologna, Policlinico Umberto I di Roma e Policlinico di Milano).

Per i pazienti pediatrici (entro il 18° anno), essendo da anni istituita la lista unica nazionale per tutti i programmi di trapianto, è consentita una sola iscrizione sul territorio nazionale.
 

Valutazione della sopravvivenza

La qualità dei trapianti effettuati in Italia è migliorata notevolmente negli ultimi anni e la sopravvivenza del paziente e dell’organo è paragonabile o superiore a quella dei principali Paesi europei.

Di seguito sono presentati gli indicatori “sopravvivenza dell’organo" e “sopravvivenza del paziente" per descrivere la qualità dei trapianti di cuore, fegato e rene effettuati in Italia e le sopravvivenze a 1 ed a 5 anni dal trapianto.
 

Trapianto di cuore

I risultati riportati in Tabella 1 mostrano le sopravvivenze per organo e paziente (adulti) nel periodo 2000-2010, sia a 1 sia a 5 anni dal trapianto.

Nel periodo in esame, in Italia, la sopravvivenza del paziente, a 1 anno dal trapianto, risulta essere dell’83,6%, mentre la sopravvivenza dell’organo si attesta all’83,0%. Inoltre, si evidenzia che regioni come l’Emilia-Romagna raggiungono valori di sopravvivenza superiori al 90%.Nello stesso periodo, i valori della sopravvivenza a 5 anni dal trapianto risultano essere intorno al 75% per il paziente e superiore al 74% per l’organo, risultando significativamente alte.
 

Tabella 1. Trapianti (valori assoluti) di cuore e percentuale di sopravvivenza di pazienti (adulti) e di organi (adulti) ad 1 ed a 5 anni dal trapianto per regione di trapianto - Anni 2000-2010

Fonte dei dati: Sistema Informativo Trapianti. Anno 2012.
 

L’andamento della sopravvivenza a 1 anno dal trapianto, dal 2000 al 2010 è mostrata in Tabella 2; si può notare come, nel corso degli anni, in Italia i valori della sopravvivenza si siano mantenuti abbastanza stabili e quasi sempre superiori all’80%, con punte che hanno raggiunto anche l’86,9% per il paziente e l’86,6% per l’organo. 


Tabella 2. Percentuale di sopravvivenza di pazienti (adulti) e di organi (adulti) a 1 anno dal trapianto e trapianti (valori assoluti) di cuore eseguiti in Italia - Anni 2000-2010

Fonte dei dati: Sistema Informativo Trapianti. Anno 2012 

 

Trapianto di fegato 

Nella Tabella 3 sono riportati i valori della sopravvivenza per organo e paziente nel periodo 2000-2010, sia a 1 sia a 5 anni dal trapianto.

Dai dati emerge che la sopravvivenza del paziente a 1 anno dal trapianto, in Italia, ha raggiunto l’85,9%, mentre il valore per la sopravvivenza dell’organo è dell’81,3%. Nello stesso periodo, i valori delle sopravvivenze a 5 anni dal trapianto risultano essere del 74,0% per il paziente e del 69,1% per l’organo. 

 

Tabella 3. Trapianti (valori assoluti) di fegato e percentuale di sopravvivenza di pazienti (adulti) e di organi (adulti) a 1 e a 5 anni dal trapianto per regione di trapianto - Anni 2000-2010

Fonte dei dati: Sistema Informativo Trapianti. Anno 2012 
 

L’andamento della sopravvivenza a 1 anno dal trapianto, dal 2000 al 2010, è mostrato in Tabella 4 dove si può notare un incremento del valore della sopravvivenza nel corso degli anni. 

 

Tabella 4. Percentuale di sopravvivenza di pazienti (adulti) e di organi (adulti) a 1 anno dal trapianto e trapianti (valori assoluti) di fegato eseguiti in Italia - Anni 2000-2010

Fonte dei dati: Sistema Informativo Trapianti. Anno 2012 

 

Trapianto di rene 

Nella Tabella 5 sono riportati i valori della sopravvivenza per organo e paziente (adulti) nel periodo 2000-2010, sia a 1 sia a 5 anni dal trapianto.

Dalla tabella emerge che, in Italia, la sopravvivenza del paziente a 1 anno dal trapianto ha raggiunto il 97,1%, mentre l’analogo valore per l’organo è del 91,9%, con punte che arrivano, per il paziente, anche al 100% nelle Marche o al 94,7% per l’organo in Puglia.
 

Tabella 5. Trapianti (valori assoluti) di rene e percentuale di sopravvivenza di pazienti (adulti) e di organi (adulti) a 1 e a 5 anni dal trapianto per regione di trapianto - Anni 2000-2010

Fonte dei dati: Sistema Informativo Trapianti. Anno 2012

 

L’andamento della sopravvivenza a 1 anno dal trapianto, dal 2000 al 2010, è mostrata in Tabella 6 dove è possibile notare una sostanziale stabilità del valore della sopravvivenza nel corso degli anni.

 

Tabella 6. Percentuale di sopravvivenza di pazienti (adulti) e di organi (adulti) a 1 anno dal trapianto e trapianti (valori assoluti) di rene eseguiti in Italia - Anni 2000-2010

Fonte dei dati: Sistema Informativo Trapianti. Anno 2012 

 

Trapianto di midollo osseo

Per il trapianto di midollo osseo, una tipologia altamente specialistica, si riporta un’analisi basata su campioni di trattamenti di pazienti affetti da quattro principali patologie:

  • Leucemia Acuta Linfoblastica, 
  • Leucemia Acuta Mieloide,
  • Linfoma non Hodgkins,
  • Mieloma.

Questo procedimento ha reso possibile un confronto delle sopravvivenze ottenute per i diversi centri trapianti.

I valori in percentuale delle sopravvivenze dei pazienti a un 1 anno dal trapianto di midollo osseo (Tabella 7) risultano avere una buona omogeneità sul territorio nazionale, considerato l’elevato numero di centri e l’alto numero di trapianti per questa tipologia. 

 

Tabella 7. Trapianti (valori assoluti) di midollo osseo e percentuale di sopravvivenza di pazienti adulti a 1 anno dal trapianto, complessivamente per le quattro principali patologie (Leucemia Linfoblastica, Leucemia Mieloide, Linfoma non Hodgkins, Mieloma), per regione di trapianto - Anni 2000-2007

Nota: I dati sono forniti dal Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo ed elaborati dal CNT.

Fonte dei dati: Sistema Informativo Trapianti. Anno 2012

 

Conclusioni

I traguardi raggiunti in questi ultimi anni hanno conferito al Sistema Informativo Trapianti un posto di eccellenza in Europa e, per molti aspetti, in tutto il mondo, in particolare per quanto riguarda la valutazione degli esiti dei trapianti (sopravvivenza dell’organo e del paziente) rispetto ai principali registri disponibili a livello internazionale. Tra i punti critici del meccanismo di donazione-trapianto ricordiamo: segnalazione non sistematica dei potenziali donatori; inefficienze organizzative nel sistema dei trasporti connessi alle attività di donazione e trapianto; limitato numero di posti letto e tempi medi di attesa dei pazienti iscritti alle liste ancora troppo lunghi. Una particolare attenzione merita, infine, il tema della sicurezza. A tal proposito, il Ministero della Salute, in collaborazione con il CNT, ha avviato un’indagine per garantire donazione e trapianto sicuri, con particolare riferimento alle procedure. L’indagine prende in esame tutte le fasi di questo processo, che parte dall’individuazione del donatore e arriva al follow-up post operatorio e si propone di fornire utili indicazioni per migliorare il governo clinico del sistema ed assicurare la massima garanzia operativa in termini di sicurezza, efficacia ed efficienza.




 

Riferimenti Bibliografici

- EUROCET. Tissue donation and transplant activity. 2010. Disponibile sul sito: http://www.eurocet.org
- AA.VV., Newsletter Transplant. 2010. 15 (1): p. 74.
- Report 2011 Sull’attività Di Donazione E Trapianto In Italia - Centro Nazionale Trapianti
- Rapporto Osservasalute 2012
- Kamath, P.S., et al., A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology, 2001. 33 (2): p. 464-70.
- AA.VV., Newsletter Transplant. 2010. 15 (1): p. 74.


 

In collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

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  • Tiziana Sabetta, Responsabile organizzativo dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane - Istituto di Sanità Pubblica - Sezione di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - e Responsabile web content editor del sito dedicato. Dal 2004 coordina il “Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane” ed ha curato una serie di Report su specifiche tematiche (salute della donna, dei bambini e degli anziani, città metropolitane, ambiente e prevenzione vaccinale). Ha collaborato ad attività di ricerca commissionate da Enti Istituzionali ed è autrice e co-autrice di testi scientifici e di testi divulgativi a contenuto scientifico.
Per il 2018 si ringraziano in particolare gli specializzandi Acampora Anna, Barbara Andrea, Bernardelli Micol, Borghini Alice, Cacciatore Pasquale, Cicconi Michela, Colotto Marco, Corsaro Alice, D'Andrea Marianna, De Meo Concetta, Furia Giuseppe, Giubbini Gabriele, Ianuale Carolina, La Milia Daniele, Mancuso Agostino, Mariani Marco, Michelazzo Benedetta, Mogini Valerio, Parente Paolo, Raponi Matteo, Sciaraffa Rocco, Sisti Leuconoe Grazia,  Tamburrano Andrea,  Tognetto Alessia, Vallone Doriana.