Approfondimenti scientifici

In questa sezione potrai consultare tutti gli approfondimenti di carattere scientifico, redatti in collaborazione con l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. La linea editoriale che Dove e Come Mi Curo ha voluto dare a questa rubrica è di natura prettamente scientifica, con argomentazioni dettagliate e specializzate.

Approfondimento

La terapia oncologica: quale tipologia scegliere?

La terapia oncologica: quale tipologia scegliere?
02 gennaio 2018

Ricerca e Prevenzione


Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

 

Premessa


Il cancro ha, tra le sue cause, una combinazione di diversi fattori non-modificabili (quali mutazioni genetiche, ormoni, funzionalità dell’apparato immunitario) e fattori modificabili, legati sia all’ambiente (ad esempio agenti infettivi, prodotti chimici, radiazioni) sia allo stile di vita della persona (alimentazione, livello di attività fisica, fumo etc.). Il processo di carcinogenenesi è lento e progressivo, e, nella maggioranza dei casi, viene contrastato con successo dai sistemi di difesa dell’organismo.

Secondo dati AIRTUM (Associazione Italiana Registri Tumori), ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 366.000 nuovi casi di tumore maligno, di cui circa 200.000 (55%) negli uomini e circa 166.000 (45%) nelle donne, oltre ai carcinomi della cute che per le loro peculiarità biologiche e cliniche vengono conteggiati separatamente. 
Escludendo i carcinomi della cute, il tumore complessivamente più frequente è quello del colon-retto (nel totale di uomini e donne), con oltre 54.000 nuove diagnosi/anno, seguito dal tumore della mammella con 48.000 nuovi casi/anno e dal tumore del polmone con 38.000 casi/anno. 

Grazie alle ricerche in ambito scientifico e all’innovazione in ambito terapeutico, sempre più spesso il percorso della malattia può essere gestito con successo.
Per le diverse lesioni neoplastiche, la medicina ha individuato, nel corso degli anni, strumenti e percorsi sempre più efficaci e mirati alla gestione specifica dei diversi tumori. Tali percorsi vanno dalla prevenzione, alla diagnosi precoce, alla terapia, con lo scopo di migliorare la prognosi di ogni paziente in termini di durata e qualità della vita.
La sopravvivenza dopo la diagnosi di tumore è fortemente influenzata dalla prevenzione secondaria e dalla terapia. Una parte rilevante nell’incremento della sopravvivenza è imputabile agli sviluppi della terapia oncologica, particolarmente evidente in alcuni tipi di tumori, per i quali i progressi terapeutici (la recente introduzione di farmaci a bersaglio molecolare) hanno migliorato la prognosi. La diagnosi precoce, grazie soprattutto alle campagne di screening, offre una maggiore probabilità di essere efficacemente curati, con un beneficio in termini di riduzione di mortalità specifica. 

Gli scopi primari della terapia oncologica sono la cura della malattia o la palliazione dei sintomi, cioè il miglioramento della sintomatologia e l’ottimizzazione della qualità di vita il più lungo tempo possibile.
La terapia in ambito oncologico tiene conto di una serie di fattori quali il tipo di neoplasia, lo stadio di malattia, lo stato di salute generale del paziente (età, comorbidità, compliance etc.), fattori genetici.
In termini generali gli approcci terapeutici anti-neoplastici possono riassumersi in trattamenti medici (citotossici chemioterapici e target therapy), chirurgici, radioterapici e terapie ormonali. I diversi approcci terapeutici sono spesso utilizzati in combinazione, al fine di aumentare l’efficacia terapeutica. Si parla di terapie oncologiche "integrate", quando si applicano una serie di trattamenti differenti oltre a misure dietetiche e psicologiche al fine di aumentare la probabilità di risposte positive e migliorare la qualità di vita e lo stato psicofisico del paziente.
In ambito oncologico si definiscono "neo-adiuvanti", quei trattamenti effettuati prima dell’intervento chirurgico e in preparazione allo stesso; "adiuvanti" quelli effettuati dopo l’intervento chirurgico per l’eventuale malattia residua o nei casi in cui la chirurgia non riesca ad essere radicale, mentre si definiscono "palliativi" quei trattamenti effettuati per alleviare la sintomatologia per il paziente e migliorare per quanto possibile la qualità di vita. 
 


Indice



 

Terapia chirurgica


La scelta di ricorrere al trattamento chirurgico dipende dal tipo di tumore, dalla sua localizzazione, estensione e stadiazione, dal rapporto con organi vicini e dalle condizioni generali di salute del paziente. L’intervento chirurgico può avere diverse finalità:

  • curativa, quando la neoplasia è completamente asportabile o per la rimozione delle metastasi isolate (in casi specifici, per certe tipologie di tumore e solo in alcuni centri);
  • palliativa, grazie alla riduzione della sintomatologia, specie nei casi in cui la massa neoplastica comprima organi o vasi;
  • preventiva, quando mira a rimuovere lesioni precancerose.

Il "tessuto" asportato durante l’intervento chirurgico viene analizzato istologicamente per studiare la tipologia di tumore, il grado di modificazione delle cellule, il margine di resezione. Nei tumori che metastatizzano a livello linfatico, viene asportato anche il primo linfonodo della catena linfonodale che drena nella zona del tumore, chiamato linfonodo sentinella, anch’esso analizzato. 
Per certe neoplasie l’analisi istologica è "intraoperatoria", ossia avviene durante l’intervento, e consente di indirizzare le scelte del chirurgo ed evitare un intervento successivo. Il risultato delle indagini istologiche indirizza anche la scelta sull’effettuazione di ulteriori trattamenti dopo la chirurgia. 

All’intervento chirurgico può seguire un ulteriore trattamento (chemioterapico, radioterapico o mirato): 

  • per eliminare ulteriori cellule tumorali, diffuse durante l’intervento (aumentando le probabilità di guarigione);
  • quando l’intervento non è stato radicale, ossia non è stata eliminata tutta la massa;
  • quando il linfonodo sentinella risulta positivo.


 

Terapia radioterapica


La radioterapia oncologica consiste in un insieme di tecniche e metodiche che sfruttano le proprietà delle radiazioni ionizzanti indirizzate direttamente nella zona tumorale. Anche in questo caso, la scelta del trattamento dipende da una serie di fattori quali tipo di tumore, sede e dimensioni, condizioni generali del paziente etc.

  • curativo, per i tumori radio-sensibili quando il trattamento ha lo scopo di eliminare completamente il tumore;
  • preoperatorio neoadiuvante, effettuato prima dell'intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore e rendere l’intervento più radicale;
  • postoperatorio adiuvante per ridurre eventuali residui tumorali;
  • sintomatologico o palliativo, per alleviare i sintomi causati dal tumore.

A seconda della modalità di somministrazione, la radioterapia può essere esterna (o a fasci esterni) oppure interna (brachiterapia o a liquido radioattivo).

La radioterapia a fasci esterni sfrutta radiazioni ionizzanti prodotte da un apparecchio posizionato esternamente al corpo del paziente, e fatte convergere, tramite un sistema di ricostruzioni tridimensionali e schermature, sul tessuto tumorale come su un bersaglio, cercando di risparmiare il tessuto sano circostante.
Esistono diverse modalità quali ad esempio la radioterapia conformazionale, a intensità modulata del fascio, stereotassica, ecc.
Prima dell’esecuzione del trattamento, il paziente viene sottoposto a una serie di indagini per studiare come indirizzare il fascio radiante nel modo più adeguato. Segue una fase di "simulazione" che permette di perfezionare la tecnica, anche grazie all’ausilio di tatuaggi per individuare l’area da trattare o maschere e sostegni costruiti con materiali appositi. Negli ultimi anni la rapida evoluzione tecnologica ha consentito di disporre di sistemi di pianificazione 3D sempre più sofisticati, ampliando le indicazioni terapeutiche e l’efficacia dei trattamenti in quanto è possibile somministrare dosi più elevate, senza aumentare la tossicità per i tessuti sani circostanti.

La radioterapia interna invece sfrutta sostanze radioattive introdotte direttamente all’interno dell’organismo tramite "sorgenti radioattive sigillate", chiamate anche "impianti radioattivi", posizionate vicino al tumore (brachiterapia), oppure attraverso la somministrazione di un liquido radioattivo da bere o da iniettare in vena, che viene captato in maniera specifica dalle cellule tumorali.
Nel caso della brachiterapia, gli "impianti radioattivi", vengono collocati - tramite piccolo intervento chirurgico o tramite sonde - direttamente all'interno del tumore o molto vicino a esso (brachiterapia interstiziale o brachiterapia endocavitaria) e vengono lasciati all'interno del corpo per un certo periodo di tempo per poi essere rimossi. Il vantaggio è quello di ridurre la distanza tra la fonte di radiazione e il tessuto tumorale, risparmiando il più possibile i tessuti sani circostanti.

Esiste inoltre un particolare tipo di trattamento radioterapico effettuato durante l’intervento chirurgico, chiamato IORT (Intra-Operative Radiotherapy), eseguibile solo in pochi centri specializzati, il cui obiettivo è colpire direttamente il tessuto tumorale.

Il trattamento radioterapico è strettamente personalizzato e prevede una fase di "simulazione" per stabilire la corretta collocazione delle sorgenti radioattive.
Le fasi di studio e di simulazione che precedono l’irradiazione vera e propria hanno lo scopo di creare un bersaglio sulle cellule tumorali, risparmiando il più possibile i tessuti sani circostanti, riducendo così gli effetti collaterali, quali stanchezza, reazioni cutanee, perdita di capelli e peli, alterazioni emotive.

Guarda tutte le strutture con reparto di radioterapia

 

Terapia medica

I trattamenti citotossici chemioterapici

I farmaci chemioterapici per le neoplasie interferiscono con i meccanismi di replicazione delle cellule, impedendo la loro moltiplicazione. Il trattamento chemioterapico per i tumori è un trattamento "sistemico" ossia il farmaco somministrato si distribuisce in tutto l’organismo e non solo esclusivamente nell’organo o nelle parti malate, agendo non solo sulle cellule tumorali, ma anche su quelle sane, specialmente in attiva replicazione.

L’uccisione delle cellule sane è alla base dei principali effetti collaterali di tali trattamenti (stanchezza, disturbi digestivi come nausea e vomito, infiammazione e ulcere in bocca, alterazione del gusto, perdita di appetito, diarrea o stipsi, infezioni, anemia, caduta dei capelli, dei peli, di ciglia e sopracciglia, conseguenze su sessualità e fertilità).

La scelta di un trattamento chemioterapico dipende da tipo di tumore, sede, diffusione, grado di alterazione delle cellule, stadio della malattia, condizioni generali del paziente etc.

Gli schemi chemioterapici possono essere basati sull’impiego di un singolo farmaco o sull’associazione di più componenti con diverso meccanismo d’azione (poli-chemioterapia). Lo specialista sceglierà quindi lo schema terapeutico più adatto al paziente che verrà somministrato generalmente a cicli di trattamento.

Le vie di somministrazione più comuni dei farmaci chemioterapici sono per bocca (con compresse o capsule), e per endovena (in genere grazie all’ausilio di cateteri venosi centrali o periferici che permettono l’infusione continuativa). In rari casi i farmaci chemioterapici possono essere somministrati per altre vie (intra-muscolare, sottocutanea, intra-arteriosa, intra-tecale, intra-cavitaria) a seconda della sede e della tipologia di tumore.

 

Terapie a bersaglio molecolare o "target therapy"

Le terapie a bersaglio molecolare o target therapy sono dei trattamenti "mirati", il loro obiettivo è agire in maniera selettiva sulle cellule neoplastiche, riconoscendone particolari caratteristiche molecolari correlate alla proliferazione della cellula.
A differenza dell'approccio della chemioterapia classica, che agisce su meccanismi specifici legati a caratteristiche proprie di tutte le cellule a rapida proliferazione, comprese quelle normali, la terapia mirata interviene sui meccanismi alla base dello sviluppo, della crescita e della diffusione delle neoplasie. I meccanismi d’azione di questi farmaci possono pertanto consistere, ad esempio, nella diminuzione della proliferazione delle cellule neoplastiche, nell’ostacolare l'angiogenesi (formazione di nuovi vasi), nel promuovere l’apoptosi (morte cellulare programmata) di cellule tumorali, nello stimolare il sistema immunitario a identificare e distruggere le cellule tumorali.

Rientrano in questa categoria gli anticorpi monoclonali, ossia molecole in grado di riconoscere un bersaglio presente sulle cellule tumorali. Tali molecole, ancora oggetto di numerosi studi, possono essere impiegate sia in campo diagnostico sia in campo terapeutico, indirizzando la cura specifica contro il tumore e risparmiando i tessuti sani.

La specificità dei farmaci di tipo mirato li rende adatti alla cura di tipologie ben definite di tumori, e questo ne limita il campo di applicazione: la loro efficacia è legata non soltanto alla localizzazione o al tipo istologico di tumore, bensì alla tipologia di mutazione espressa dalla cellula tumorale. Tali trattamenti sono quindi altamente personalizzati e il loro utilizzo dipende dalle caratteristiche delle cellule tumorali: questo rappresenta un vantaggio per il paziente, il quale può giovare un trattamento studiato "su misura" e con minori effetti collaterali, in quanto vengono risparmiate le cellule ed i tessuti sani.
La modalità di somministrazione di tali farmaci può essere orale, endovenosa o sottocutanea.


 

Terapia ormonale


In alcuni tipi di tumore è possibile utilizzare le terapie ormonali. Gli ormoni sono molecole naturalmente prodotte nell'organismo sulla base di una specifica regolazione e rilasciate nel circolo sanguigno.
Tali trattamenti possono essere utilizzati solo per tumori sensibili all'azione degli ormoni, quali ad esempio neoplasia della mammella con recettori ormonali, neoplasia della prostata, dell’endometrio, dell’ovaio, del rene. La terapia ormonale è quindi volta a contrastare l'azione proliferativa sul tumore.

L’obiettivo di tale trattamento può essere:

  • neoadiuvante, per ridurre le dimensioni del tumore prima dell'intervento chirurgico;
  • adiuvante, dopo l’intervento chirurgico e dopo l'eventuale chemio/radioterapia;
  • come unico trattamento (in casi selezionati).

Come per le altre terapie occorre tenere conto di una serie di fattori, in primis la sensibilità del tumore al trattamento, che altrimenti risulterebbe inefficace.

La terapia ormonale è in genere ben tollerata, e può durare diversi anni. Gli effetti collaterali dipendono dalla tipologia di trattamento e dal tipo di ormone implicato.


 

I centri specializzati


Quali sono i centri specializzati e in quali tumori? Il ministero della sanità, attraverso una mappatura di tutti gli ospedali e il controllo delle schede di dimissioni ospedaliere, monitora l'attività di tutti i centri ospedalieri italiani.

Il volume di attività di un centro è un buon indicatore dell'esperienza del centro: tanti più casi sono trattati nell'anno, tanto più il centro sarà esperto nel trattamento di quella patologia. Qui di seguito le classifiche italiane per i tumori più diffusi.