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Sigaretta elettronica: quadro epidemiologico, conseguenze e attualità

Sigaretta elettronica: quadro epidemiologico, conseguenze e attualità

Benessere

Ultimo aggiornamento: 28 febbraio 2020

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Indice

Definizione

La sigaretta elettronica (E-Cig) nasce nel 2003 da un brevetto di un farmacista cinese e, nell’arco di poco più di un decennio, ha un’enorme diffusione dapprima nel mercato cinese e successivamente in tutto il mondo.

Prende il nome di E-cigarettes, in accordo a quanto previsto dalla CDC (Centers for Disease Control and Prevention) qualsiasi dispositivo  elettrico che permette di inalare vapore, in genere aromatizzato, contenente quantità variabili di nicotina, che raggiunge l'apparato respiratorio senza che ci sia combustione del tabacco. 
 
Le sigarette elettroniche sono state inizialmente pubblicizzate dall’industria del tabacco come una modalità per smettere di fumare. La non univocità delle risultanze degli studi condotti, alcuni dei quali riscontrano una modesta efficacia ed altri indicano lo strumento inefficace, non ha permesso ad oggi di approvare l’utilizzo della E-cig come aiuto alla cessazione dell’abitudine al fumo di sigaretta, al contrario di altri presidi, come i cerotti o le gomme alla nicotina ed il bupropione (Zyban).

Nei fumatori la pratica di aspirare dal cilindretto a forma di sigaretta - per la quale è stato coniato il neologismo "svapare" - fornisce non solo la nicotina di cui sente il bisogno l'organismo che ha sviluppato dipendenza, ma anche un'esperienza tattile, olfattiva e gustativa che richiama quella della sigaretta tradizionale.
Questo rende la E-cig e la sigaretta tradizionale del tutto simili per forma, dimensioni e disegno; esistono anche dispositivi con forme diverse come, ad esempio, le pipe elettroniche. Tecnicamente la E-cig viene classificata come Electronic Nicotine Delivery System (Dispositivo Elettronico a Rilascio di Nicotina) ed è costituita Immagine che mostra le parti da cui è composta la sigaretta elettronicaessenzialmente da tre elementi:
  • Una pila; 
  • Un vaporizzatore/atomizzatore; 
  • Una cartuccia contenente il liquido che viene vaporizzato. Tale liquido non è costante nella sua composizione ma può variare, anche in modo consistente, tra le diverse cartucce in commercio. Nella maggior parte dei casi i costituenti del liquido sono:
    • Acqua demineralizzata;
    • Glicole propilenico;
    • Glicerina;
    • Sostanze aromatizzanti;
    • Può o può non essere presente nicotina e questo "ingrediente", come anche la sua concentrazione nel liquido, risulta determinante nel differenziare tra loro le diverse sigarette elettroniche presenti in commercio.
Il vaporizzatore contiene un filamento, collegato con la pila, in grado di raggiungere elevate temperature (fino a 250° C in alcuni casi), pochi istanti dopo l’attivazione del dispositivo.
La temperatura fa passare il liquido della cartuccia dallo stato liquido a quello gassoso e, dopo raffreddamento, a una forma di aerosol, che viene inalato dall’utilizzatore del dispositivo.



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Quadro Epidemiologico

Tra il 2011 e il 2012 il mercato delle E-cig ha registrato un volume di affari di circa 500 milioni di dollari (pari a circa 360 milioni di euro) e si stima che la cifra sia destinata a salire.
Nelle città italiane si sono moltiplicati i negozi dedicati esclusivamente o quasi alla vendita di sigarette elettroniche e liquidi per il loro utilizzo, con il concorso di Internet per le enormi potenzialità di pubblicizzazione, diffusione, vendita diretta dei prodotti.

Gli studi sinora effettuati ci dicono che i clienti cui è principalmente rivolto il mercato delle E-cig sono variegati ma raggruppabili fondamentalmente in tre diversi gruppi:
  1. Fumatori abituali di sigarette tradizionali che usano la E-Cig per ridurne il consumo;
  2. Fumatori abituali di sigarette che usano la E-cig per smettere completamente di fumare e mantenere l’astinenza;
  3. Fumatori di E-cig che non sono fumatori di sigarette tradizionali. Questo gruppo di utenti rispetto ai precedenti è del tutto minoritario.
La motivazione all’uso dell’E-cig per tutti questi gruppi è da ricercare nell’assunto cardine del loro marketing e cioè che "svapare" sia meno dannoso di fumare, o addirittura per nulla dannoso.
La domanda cruciale è se, al di là di ciò che viene pubblicizzato, e degli enormi interessi economici legati al marketing di questo prodotto, la E-cig non sia dannosa alla salute o comunque meno dannosa delle sigarette tradizionali. Esiste un fondamento scientifico che avvalori l’affermazione?
 
Immagine che ritrae un uomo che fuma una sigaretta elettronicaDalla risposta alla domanda derivano importanti conseguenze a livello individuale e sociale, come ad esempio la possibilità di "svapare" nei luoghi dove normalmente non è consentito fumare (bar, ristoranti, mezzi pubblici e persino ospedali e luoghi di cura). Ad oggi, i numerosi studi scientifici già realizzati e quelli ancor più numerosi in corso non hanno potuto dare una risposta esaustiva in merito.

Molto dipende dal troppo poco tempo di follow-up che i ricercatori hanno tuttora a disposizione per dare un giudizio su eventuali effetti sulla salute; effetti che necessitano di anni, a volte di decenni, per manifestarsi clinicamente (è il caso dei tumori ma anche delle malattie cardiovascolari come l’infarto e l’ictus nelle quali, tra il contatto con il "tossico", il primo danno al livello cellulare e lo sviluppo della malattia, può passare molto tempo).
Anche rispetto all’aiuto che la sigaretta elettronica può dare nel ridurre o far cessare completamente l’utilizzo di sigarette tradizionali, i dati che abbiamo, seppure in parte incoraggianti, non sono sufficienti a dire una parola definitiva al riguardo, soprattutto in confronto ad altri, più sperimentati, strumenti di disassuefazione (ad esempio farmaci a base di nicotina, buproprione, vareniciclina etc.).

Quindi alla domanda: "La sigaretta elettronica fa male o no?" La risposta è “dipende”. Se si è già fumatori e si passa all’E-Cig smettendo di fumare le classiche sigarette, la sigaretta elettronica espone a un rischio per la salute sicuramente più contenuto rispetto alla sigaretta tradizionale.
È stato dimostrato che si abbassa notevolmente la quantità di sostanze cancerogene e tossine inspirate, con un notevole miglioramento per la salute. Tuttavia, se non si è già fumatori, meglio evitare di iniziare, con qualunque mezzo.

Secondo l’OMS le sigarette elettroniche non possono essere dichiarate né efficaci per la disassuefazione né sicuramente innocue. Infatti le sostanze cancerogene e le tossine assorbite dal fumatore sono simili a quelle contenute nei cerotti sostitutivi della nicotina.
La popolarità delle e-cig è la seguente in Italia: i dati PASSI del quadriennio 2015-2018 indicano una prevalenza d’uso pari a 2,3% più frequente tra gli uomini (3%) rispetto alle donne (1,6%); tra le persone di 25-34 anni (2,7%) rispetto ai più giovani e ai più anziani, pur con differenze non statisticamente significative. 
Non sono state rilevate differenze tra persone con più o meno difficoltà economiche più o meno istruite, mentre l’uso è meno frequente tra le persone meno istruite. Infine, l’uso della sigaretta elettronica è più diffuso tra i residenti del Centro Italia rispetto ai residenti del Sud e ancora più rispetto a quelli del Nord, rispecchiando la geografia della distribuzione dei fumatori di tabacco.

In Italia 1 adulto su 10 dieci, tra coloro che provano a smettere di fumare, lo fa usando la sigaretta elettronica. La E-Cig viene utilizzata tre volte più degli altri metodi tradizionali per tentare di smettere di fumare. Lo studio mette in evidenza però che la probabilità di smettere di fumareminore tra chi tenta di farlo usando la E-cig rispetto a chi sceglie metodi tradizionali, ed è simile alla probabilità di smettere di coloro che tentano di farlo da soli senza alcuno ausilio. 
In occasione della Giornata Mondiale senza tabacco 2018, l’OSSFAD - Osservatorio Fumo, Alcol e Droga del Centro Nazionale Dipendenza e Doping dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha presentato i dati dell’indagine annuale condotta dalla DOXA, i cui dati confermano che la maggior parte degli utilizzatori (75,3%) è rappresentata da fumatori, quindi da consumatori duali che usano le sigarette tradizionali e contemporaneamente l’E-cig, in particolare quelle contenenti nicotina. 

Chi ha usato la sigaretta elettronica dichiara di aver diminuito il consumo di sigarette tradizionali leggermente (il 14,5%) o drasticamente (il 5,2%), mentre il 31,2% non ha cambiato l’abitudine tabagica, il 7,3 ha iniziato a fumare e l’14,3% ha ripreso il consumo delle sigarette tradizionali.
Soltanto nel 17,7% dei casi l’E-cig ha portato a smettere definitivamente. In totale gli utilizzatori (abituali e occasionali) sono circa 1,1 milioni, in lieve calo rispetto allo scorso anno. Il 59,8% dei consumatori di E-cig utilizza quelle contenenti nicotina. 

D’altra parte gli studi sin qui effettuati consentono giudizi sulle sostanze contenute nel liquido usato che suddividiamo in "positivi" e "negativi" per l’impatto sulla salute. 

Aspetti "positivi"

Il numero di sostanze nocive bruciate e inalate vapando è ridotto, e in alcuni tossici azzerato, rispetto al fumo di sigarette tradizionali. Tra queste sostanze ricordiamo le nitrosamine, gli idrocarburi policiclici aromatici, i metalli pesanti.
Diversi studi hanno confermato che il consumo di E-Cig non aumenta nell’organismo, come capita con le sigarette tradizionali, la produzione di monossido di carbonio, sostanza che è facilmente misurabile nell’aria espirata.

Aspetti "negativi"

Immagine che ritrae lastra di polmoni e popocornLa pubblicità delle sigarette elettroniche è realizzata in modo tale da far intendere che siano un’alternativa sicura alle sigarette convenzionali.
Tuttavia numerosi studi hanno dimostrato la presenza di composti potenzialmente nocivi sia nel vapore che nei liquidi biologici prelevati dai consumatori (urina o saliva). 
In alcuni dei liquidi per E-cig è stata riscontrata la presenza di glicole dietilenico, impurità della nicotina, particelle di silicato, diacetile, l’aroma di burro utilizzato sui popcorrn al microonde che è stato correlato alla perdita irreversibile del funzione polmonare, necessitante nei casi più gravi anche di trapianto (forma nota come popcorn lung).
Un discorso a parte va fatto per quanto riguarda il contenuto di nicotina nei liquidi delle E-Cig. La concentrazione di nicotina tra le E-cig attualmente in commercio può infatti variare in maniera considerevole, risultando pertanto difficile, in alcuni casi, dare un giudizio di sicurezza sulla quantità realmente assorbita. Inoltre, in alcuni liquidi aromatizzati dichiarati privi di nicotina ne è stata riscontrata la presenza.

Spesso poi le etichette associate ai prodotti non indicano con chiarezza la concentrazione di nicotina presente, fino a casi limite in cui la nicotina viene dichiarata assente, mentre le analisi tossicologiche ne rilevano la presenza. Infine, pur essendo il rilascio di nicotina alla base dell’efficacia delle E-Cig e di altri prodotti a base di nicotina (cerotti, pastiglie, inalatori), il perpetuarsi del contatto con la sostanza perpetra il meccanismo della "dipendenza" che è alla base della estrema difficoltà che molti fumatori incontrano nello smettere di fumare, nonostante la buona volontà.

Negli ultimi anni sono aumentate moltissimo anche le segnalazioni ai centri antiveleni relative all'intossicazione di bambini piccoli; secondo uno studio statunitense del 2016, la percentuale di esposizioni a sigarette elettroniche è aumentata dallo 0,3% di settembre 2010 al 41,7% di febbraio 2014. Questo aumento è preoccupante perché più della metà delle esposizioni associate alle sigarette elettroniche si sono verificate tra i bambini di età inferiore ai 6 anni e poiché la nicotina può essere fatale per i bambini piccoli.

Gli autori in questa analisi retrospettiva rilevavano che i bambini esposti alle sigarette elettroniche avevano una probabilità 5,2 volte maggiore di avere necessità di un centro antiveleni e una probabilità 2,6 volte maggiore di avere un esito grave, rispetto a quelli esposti alle sigarette. Le vie più comuni associate all'esposizione alla nicotina erano l'ingestione e l’assorbimento transdermico, dovuto al contatto accidentale con l'e-liquid.

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Attualità: lo scenario

L’introduzione e l’enorme diffusione nel mercato mondiale delle E-Cig, in assenza di una chiara documentazione scientifica che ne attesti caratteristiche, sicurezza e indicazioni, pone alcune questioni fondamentali per i responsabili della salute pubblica. Fino a quando le potenzialità, ma anche i rischi legati all’uso delle sigarette elettroniche non saranno adeguatamente conosciuti, è necessario che il legislatore e le autorità regolatorie intervengano in modo esplicito, evitando che siano il mercato e il profitto a dettare legge in materia.

Immagine che ritrae un locale con cartello di divieto di fumoIn Italia dal 2014 è stato disposto il divieto di vendita ai minori di 18 anni di sigarette elettroniche contenenti nicotina (Ordinanza 2 Settembre 2014 in GU Serie generale n. 231 del 04.10.2014) e ancor prima con il decreto Istruzione, convertito in Legge nel novembre 2013, è stato cancellato il divieto di utilizzo della sigaretta elettronica nei luoghi pubblici, introdotto pochi mesi prima con il decreto Iva-Lavoro (giugno 2013).
Attraverso un emendamento è stata stralciata l’ultima parte del comma 10-bis dell’articolo 51 della legge Sirchia (introdotto con il dl Iva-Lavoro), con la quale erano state applicate alle sigarette elettroniche le norme "in materia di tutela della salute dei non fumatori" previste per le sigarette tradizionali.
In pratica è stato reso non perseguibile a norma di legge lo "svapare" nei luoghi dove invece permane il divieto per le sigarette tradizionali: uffici, ristoranti, cinema, mezzi pubblici e bar. L’utilizzo della E-Cig rimane invece vietato nelle istituzioni scolastiche statali e paritarie e dei centri di formazione professionale.

Nel 2018 un emendamento al decreto fiscale e uno alla Legge di Bilancio del Governo avevano introdotto importantissime novità riguardanti le E-Cig, alcune delle quali riviste in seguito alle reazioni oppositive di consumatori e produttori di sigarette elettroniche; nella formulazione finale, la normativa prevedeva che i liquidi da ricarica, sia con sia senza nicotina, entrassero a far parte dei monopoli di Stato e fossero dunque soggetti a tassazione.
L'aumento della tassazione e, contestualmente, la diminuzione dell'utilizzo di sigarette elettroniche hanno portato a una situazione di stallo: questo ha favorito il commercio francese, spagnolo e - soprattutto - tedesco che, nel frattempo, hanno guadagnato una fetta considerevole di mercato. 

La situazione, divenuta ormai insostenibile, ha portato i principali produttori di sigarette elettroniche in Italia a ricorrere alla Corte Europea dei Diritti dell'Uomo, contestando l'interpretazione che la Corte Costituzionale aveva adottato in una sentenza del 2017. 
La Corte Costituzionale, infatti, chiamata nel 2015, aveva dapprima ritenuto illogico equiparare i liquidi contenenti nicotina a quelli che invece ne sono privi.
Invitata a pronunciarsi sullo stesso punto nel 2017, la Corte Costituzionale muta orientamento e ritiene invece legittima tale equiparazione: da ciò nasce la contestazione mossa poi innanzi alla CEDU.

cosa succede in europa?

La direttiva 2014/40/UE sui prodotti del tabacco è entrata in vigore il 19 maggio 2014 ed è diventata applicabile nei paesi dell'UE il 20 maggio 2016. Immagine che ritrae un pacchetto di sigarette con segnalazione medicaLa direttiva fissa le norme relative alla lavorazione, presentazione e vendita dei prodotti del tabacco e dei prodotti correlati. In particolare, impone all'industria del tabacco di comunicare ai paesi dell'UE gli ingredienti utilizzati nei suoi prodotti, prevede che sui pacchetti di prodotti del tabacco o di prodotti correlati figurino delle avvertenze relative alla salute, vieta gli elementi promozionali e fuorvianti sui prodotti del tabacco e le sigarette elettroniche, stabilisce obblighi di notifica, sicurezza e qualità per le sigarette elettroniche. Le nuove regole sono volte ad assicurare la parità di trattamento nell'UE per le sigarette elettroniche contenenti nicotina; le nuove regole non si applicheranno alle sigarette elettroniche medicinali (come da direttiva 2001/83/UE) o ai presidi medici (direttiva 93/42/UEE). Le sigarette elettroniche potranno essere usa e getta (vale a dire monouso), ricaricabili (mediante una cartuccia monouso) o riempibili (mediante un contenitore di liquido di ricarica).

Considerato che la nicotina è classificata quale sostanza tossica, le sigarette elettroniche avranno un tenore massimo di concentrazione di nicotina (non superiore a 20 mg/ml) e sarà prescritto un volume massimo delle cartucce, dei serbatoi e dei contenitori di liquidi nicotinici (non superiore i 10 ml) che dovranno anche avere chiusure a prova di bambino e a prova di manomissione e dovranno essere protetti dagli spandimenti per limitare il rischio di esposizione dei consumatori, in particolare dei bambini, in caso di manipolazione o di ingestione.

Nei liquidi contenenti nicotina potranno essere usati soltanto ingredienti della massima purezza, e in condizioni d'uso normali le sigarette elettroniche dovranno rilasciare le dosi di nicotina a livelli costanti. In assenza di prove scientifiche inequivocabili sulla non pericolosità delle E-cig, la direttiva obbliga a un costante monitoraggio degli effetti nocivi rilevati e stabilisce che annualmente venga redatta una relazione su questi prodotti, i loro effetti sulla salute e sulla loro diffusione nel mercato europeo, da rendere pubblica attraverso il web. 

La responsabilità di adottare norme sugli aromi, le pubblicità e i limiti d'età resta agli Stati membri. Inoltre, la direttiva non armonizza le norme relative agli ambienti senza fumo, alle modalità di vendita interne o alla pubblicità interna, né introduce un limite di età per le sigarette elettroniche o i contenitori di liquido di ricarica. Gli Stati membri sono liberi di regolamentare tali aspetti nell'ambito delle loro competenze e hanno la facoltà di imporre ulteriori divieti: se un determinato prodotto viene vietato da almeno tre Stati, la Commissione europea potrà estendere il divieto a tutta l'Unione. 

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Best Practices

Riassumendo, allo stato attuale non abbiamo dati scientifici sufficienti per affermare che la sigaretta elettronica sia un presidio utile per cessare di fumare, né che non abbia conseguenze dannose per la salute.

Inoltre un messaggio falsamente rassicurante sull’uso della sigaretta elettronica potrebbe costituire una rischiosa porta di ingresso per molti non fumatori verso la nicotina (che come detto è sostanza che dà dipendenza) o addirittura verso il fumo di sigarette tradizionali. Pertanto, in attesa di robuste evidenze scientifiche, sarebbe opportuno adottare una regolamentazione prudente che punti a non lasciare campo libero agli interessi economici ma che indirizzi le politiche in materia sulla base delle evidenze disponibili, col fine di perseguire il miglioramento della salute delle popolazioni.
 

Lo sapevate che...

Immagine che ritrae mani che spezzano una sigarettaIl 3 dicembre 2013, ben 4 diverse società scientifiche - Associazione Italiana di Epidemiologia (AIE), Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI), Federazione Italiana della Pneumologia (FIP), Società Italiana di Tabaccologia (SITAB) - hanno inviato, di comune accordo, una lettera aperta al ministro della Salute Onorevole Beatrice Lorenzin, ritenendo "gravissima l’abrogazione della norma sul divieto di uso delle E-Cig nei luoghi pubblici" ed esprimendo la "preoccupazione che le politiche di salute pubblica vengano influenzate da lobby economiche insensibili ai problemi sanitari".

Le società firmatarie sottolineano inoltre che "sulla base delle conoscenze attuali, una normativa razionale sulla E-cig che promuova la salute, debba non disincentivare la sostituzione della sigaretta tradizionale con quella elettronica (ad esempio mantenendo per quest’ultima un prezzo più basso di quello delle sigarette tradizionali), contemporaneamente evitando che la sigaretta elettronica diventi la porta di accesso dei giovani al tabagismo".

L’abrogazione del divieto dell’uso nei luoghi chiusi può contribuire alla ri-normalizzazione del fumo di tabacco e rischia di annullare i progressi nella lotta al tabagismo fatti in Italia negli ultimi anni. Infine si propone: "La E-Cig non deve essere usata, né pubblicizzata, come strumento di cessazione, fino a che le evidenze scientifiche non ne dimostrino in modo conclusivo la sua efficacia".


Riferimenti bibliografici

- Stallings-Smith S, Ballantyne T. Ever use of E-Cigarettes among adults in the United States: a cross-sectional study of sociodemographic factors. Inquiry. 2019 Jan-Dec; 56: 1-10
- Ministero della Salute. Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria. Prevenzione e Controllo del Tabagismo. Rapporto Anno 2018, disponibile al link http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2851_allegato.pdf

- Brusaferro S, Walter Ricciardi. La sigaretta elettronica e la sanità pubblica: una sfida per promuovere e tutelare la salute. Italian Journal of the Addictions, 2013; 8:41-48
- Palazzolo DL. Electronic cigarettes and vaping: a new challenge in clinical medicine and public health. A literature review Front Public Health. 2013 Nov 18;1:56 eCollection
- Farsalinos KE , Romagna G, Tsiapras D, Kyrzopoulos S, Voudris V. Evaluation of electronic cigarette use (vaping) topography and estimation of liquid consumption: implications for research protocol standards definition and for public health authorities’ regulation. Int J Environ Res Public Health 2013 Jun 18;10(6):2500-14
- Kamboj A, Spiller HA, Casavant MJ, Chounthirath T, Smith GA. Pediatric Exposure to E-Cigarettes, Nicotine, and Tobacco Products in the United States
- Chen IL. FDA Summary of adverse events on electronic cigarettes. Nicotine Tob Res. 2013 Feb;15(2):615-619
- Attuazione della direttiva 2014/40/UE sul ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri relative alla lavorazione, presentazione e vendita dei prodotti del tabacco e dei prodotti correlati. Atto del Governo 212 http://documenti.camera.it/leg17/dossier/Pdf/AS0215.pdf

 
In collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

L’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma collabora con Dove e Come Mi Curo per la realizzazione di Approfondimenti Scientifici su tematiche rilevanti e che necessitano di un approfondimento tecnico e medico-scientifico.
Il team editoriale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, composto prevalentemente da specializzandi, è coordinato da:
  • Elena Azzolini, dottore di ricerca in Scienze Biomediche e Sanità Pubblica presso l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, specialista in Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, si occupa di epidemiologia e biostatistica, con particolare interesse per i sistemi di valutazione delle performance ospedaliere, la salute globale, le politiche sanitarie nazionali e internazionali.
  • Tiziana Sabetta, responsabile organizzativo dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane - Istituto di Sanità Pubblica - Sezione di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - e Responsabile web content editor del sito dedicato. Dal 2004 coordina il “Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane” ed ha curato una serie di Report su specifiche tematiche (salute della donna, dei bambini e degli anziani, città metropolitane, ambiente e prevenzione vaccinale). Ha collaborato ad attività di ricerca commissionate da Enti Istituzionali ed è autrice e co-autrice di testi scientifici e di testi divulgativi a contenuto scientifico.
Data di pubblicazione: 03 giugno 2014
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