Approfondimento

Salute della mamma e del bambino: parto, allattamento e tumori pediatrici

Salute della mamma e del bambino: parto, allattamento e tumori pediatrici

Mamma e Bambino

Ultimo aggiornamento: 15 febbraio 2019

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
 

Indice

 

Introduzione

La salute materno-infantile è considerata, dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, una spia della qualità dell'assistenza sanitaria di un Paese, e con ragione: una delle più grandi conquiste della medicina moderna è il crollo della mortalità femminile durante il parto e la drastica riduzione della mortalità infantile per malattia nel mondo occidentale.

Immagine di un bambino piccolo a pancia in giùLa buona salute di mamma e bambino dipende da molti fattori, primi fra tutti gli strumenti di prevenzione, che non sono di competenza della medicina ospedaliera ma della medicina sul territorio (medici di base, pediatri, ostetriche e altri operatori socio-sanitari).
L’attuazione di pratiche preventive, talvolta anche molto semplici come quelle relative all’uso di integratori alimentari durante la gravidanza, ha permesso in molti paesi di ridurre l’incidenza di malformazioni alla nascita (es. spina bifida per carenza di acido folico e folati) e il rischio di aborti in utero.
Inoltre, malattie che possono anche non rappresentare un pericolo per la donna in periodi normali (es. Rosolia, Toxoplasmosi, Infezioni sessualmente trasmissibili), diventano invece molto rischiose per il neonato se contratte subito prima o durante la gravidanza.

Per quanto ottimo sia l'ospedale che si sceglie per partorire, per esempio, i rischi che si corrono sono molto maggiori se la gravidanza non è stata seguita a dovere, se la gestante non ha mangiato adeguatamente o se non ha smesso di fumare e bere alcol.

In Italia, come dimostrano i casi periodicamente riportati nelle pagine di cronaca dei giornali, si può ancora morire di parto.
Secondo quanto riporta Epicentro, in un recente report sulla sorveglianza ostetrica, la morte di una donna durante la gravidanza, il parto o il puerperio è sempre una tragedia per la donna stessa, la sua famiglia e per tutta la comunità.
Nei Paesi a sviluppo più avanzato, dove si verifica meno dell’1% dei casi di morti materne al mondo, è stato stimato che il 50% circa di questi decessi sia potenzialmente evitabile.
 
Sustainable Development Goals 2016-2030 chiamano all’azione anche i Paesi europei con l’obiettivo di azzerare le morti materne e infantili evitabili: il primo passo è il miglioramento del monitoraggio e del reporting dei dati affinché ogni donna, feto o neonato che muore a seguito della nascita non passi inosservato.
 
È stato avviato un sistema di sorveglianza dall’Istituto Superiore di Sanità nelle diverse Regioni italiane sulla mortalità materna, atto ad:
  • individuare le principali cause di mortalità materna:
    • tra il 2006 e il 2012 il record-linkage ha individuato 134 morti materne da complicanze ostetriche;
    • l’emorragia ostetrica è risultata la più frequente causa di morte, seguita dai disordini ipertensivi della gravidanza e dalla tromboembolia;
    • dal 2012 al 2015 la sorveglianza attiva ha raccolto informazioni dettagliate su 63 casi di morte materna. Cinque donne su 63 sono morte a causa dell’influenza, nessuna era vaccinata;
  • identificare le principali criticità clinico-assistenziali e organizzative suscettibili di miglioramento:
    • in 6 casi su 11 casi di morte materna per emorragia ostetrica raccolti dalla sorveglianza attiva nel 2012-2015 la morte è stata classificata come evitabile, con assistenza inappropriata.
  • Registrare la mortalità neonatale e la mortalità neonatale globale.
Il primo mese è il periodo più cruciale per la sopravvivenza infantile. A livello globale, circa 2,5 milioni di neonati sono morti nel primo mese di vita nel 2017 - circa 7000 ogni giorno - la maggior parte dei quali è morta nella prima settimana dopo la nascita.
Secondo gli ultimi dati Istat riferiti al 2015, il tasso di mortalità al di sotto dei 5 anni è del 4% nei maschi e del 3,4% nelle femmine.
Nel 2015 in Italia sono stati rilevati 1.767 decessi prima dei 5 anni di vita. Il tasso di mortalità in Italia in queste età è di 3,6 per mille nati vivi, in Francia del 3,9% e in Svezia del 2,9%.


 

I vaccini

Anche la mortalità infantile dipende, principalmente, da azioni sanitarie che non si concretizzano esclusivamente in ospedale: in primo luogo da un'adeguata copertura vaccinale.
Immagine che mostra una dottoressa mentre da il vaccino a un bambino piccoloL’introduzione delle vaccinazioni è stato l’intervento di sanità pubblica più importante per l’umanità.
Essa ha determinato un abbattimento dei tassi di morbosità e di mortalità dovuti alle patologie prevenibili e una riduzione del tasso di ospedalizzazione e degli eventuali esiti invalidanti dovuti alle patologie prevenibili.
La soglia di copertura vaccinale raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per raggiungere la c.d. immunità di gregge è pari al 95%.
Se la quota di individui vaccinati all’interno di una popolazione raggiunge questo valore, si arresta la circolazione dell’agente patogeno. Il raggiungimento di tale soglia consente, quindi, di tutelare anche i soggetti fragili che, a causa delle loro condizioni di salute, non possono essere vaccinati.
Secondo l’ultimo Decreto vaccini le seguenti vaccinazioni sono obbligatorie per i minori di età compresa tra zero e sedici anni e per i minori stranieri non accompagnati:
  • anti-poliomielitica
  • anti-difterica
  • anti-tetanica
  • anti-epatite B
  • anti-pertosse
  • anti-Haemophilus influenzae tipo b
  • anti-morbillo
  • anti-rosolia
  • anti-parotite
  • anti-varicella.
L'obbligatorietà per le ultime quattro (anti-morbillo, anti-rosolia, anti-parotite, anti-varicella) è soggetta a revisione ogni tre anni in base ai dati epidemiologici e delle coperture vaccinali raggiunte.
Sono, inoltre, indicate ad offerta attiva e gratuita, da parte delle Regioni e Province autonome, ma senza obbligo vaccinale, le vaccinazioni:
  • anti-meningococcica B
  • anti-meningococcica C
  • anti-pneumococcica
  • anti-rotavirus.
 

Allattamento al seno

Il latte della mamma è unico, inimitabile, specifico per ogni bambino, con una composizione ideale per le sue esigenze nutritive e di sviluppo. Fin dai primi giorni è un alimento prezioso, sempre pronto per l’uso, alla giusta temperatura e igienico.
Immagine che mostra una mamma mentre allattaIl latte materno è l’unico alimento naturale che contiene tutti i nutrienti nelle giuste proporzioni, è facilmente digeribile e contiene una serie di fattori che proteggono dalle infezioni e aiutano a prevenire alcune malattie e allergie, offre quindi molti vantaggi per il bambino in termini di salute, crescita e sviluppo psicologico.
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) raccomanda l’allattamento al seno in maniera esclusiva fino al compimento del 6° mese di vita.
E' importante inoltre che il latte materno rimanga la scelta prioritaria anche dopo l’introduzione di alimenti complementari, fino ai due anni di vita ed oltre, e comunque finché mamma e bambino lo desiderino.

La raccomandazione del programma "Ospedali amici dei bambini" (Baby friendly hospital initiative - BFHI), dell’Oms-Unicef considera fondamentale che le mamme siano informate sugli aspetti positivi connessi all’allattamento materno che:
  • rafforza e consolida il legame del neonato con la mamma (bonding)
  • fornisce al neonato un’alimentazione completa (benefici nutrizionali)
  • protegge il neonato dalle infezioni, anche grazie al ruolo svolto dal colostro
  • porta comprovati benefici alla salute della mamma 
 
L’attenzione agli stili di vita del piccolo risulta altresì determinante per la salute del bambino, dalla scelta di allattarlo al seno, se possibile fino all'introduzione attenta di alimenti in quantità e di qualità adeguata ai bisogni fisiologici.
 
Negli ultimi 10 - 15 anni, un approccio alternativo noto come "auto-svezzamento", è cresciuto in popolarità, in particolare nel Regno Unito e in Nuova Zelanda e più recentemente anche in altri paesi dell’Europa.
Il termine sottolinea il fatto che il bambino è un partner attivo nel processo di alimentazione e non un destinatario passivo da riempire con il cibo.
Mentre nello svezzamento tradizionale vengono offerti i purè di alimenti per l'infanzia che sono spesso costituiti da più ingredienti, nello svezzamento guidato dai piccoli viene offerta al bambino una varietà di cibi raccolti individualmente. 
Anche se la Società europea di gastroenterologia pediatrica, epatologia e nutrizione (ESPGHAN 2017), in un recente documento di posizione, ha affermato che non ci sono prove sufficienti per trarre conclusioni sull'approccio all’auto-svezzamento.
 
Quando però bisogna rivolgersi all'ospedale, allora è bene scegliere con oculatezza. Per quel che riguarda la nascita, è ormai noto a livello mondiale che il numero di parti cesarei eseguiti in una struttura costituisce un indicatore importante dell'attenzione e della cura posta alla salute della gestante. Troppe volte, infatti, si ricorre alla chirurgia senza che vi sia una vera indicazione medica e questo, contrariamente a quanto pensano ancora molte donne, espone la mamma, ma anche il bambino, a maggiori rischi rispetto a un parto naturale.


 

Nascite pretermine

Immagine che mostra un abmbino in una incubatriceIn Italia, i neonati pretermine costituiscono il 10% delle nascite totali, incidendo sulla mortalità neonatale per il 50% e su quella infantile per il 40%, con un forte impatto sul SSN (dati 2015-2017 sistema Neonatal network - Società italiana di neonatologia). 
Si tratta di bambini nati prima della 37esima settimana di gestazione che, fin dai primi istanti di vita, hanno bisogno di terapie intensive neonatali adeguate poiché non hanno ancora maturato del tutto organi e apparati e non sono ancora capaci di adattarsi alla vita fuori dal grembo materno. In particolare, l’assistenza e le cure per garantire la sopravvivenza e per ridurne le possibili disabilità future sono fondamentali per quelli più piccoli, chiamati "molto pretermine" o "estremamente pretermine" (rispettivamente sotto le 32 o le 28 settimane di gestazione).
 

Come funziona la salute dei bambini?

 

Tumori maligni pediatrici

Per fortuna i tumori sono relativamente rari tra i più piccoli, ma proprio per questo richiedono, per essere curati con efficacia, una certa esperienza.
Poiché in generale il cancro è un evento raro nei bambini, e poiché esistono molti diversi tipi di tumore, è facile capire come possa capitare di arrivare in un reparto che ha visto pochi o pochissimi casi di una determinata patologia oncologica.
Negli ultimi anni, per ovviare a questo problema, sono nate molte reti nazionali specializzate nella terapia di un determinato tumore, che fungono da riferimento e indirizzano i malati e le loro famiglie al centro con la maggiore casistica.
È quindi importante dire che, nel caso delle malattie rare quali sono la maggior parte dei tumori infantili, il trasferimento anche lontano dalla propria residenza è in molti casi una scelta intelligente se consente di affidare il piccolo a un centro con una buona esperienza, che si acquisisce solo con un numero sufficientemente ampio di pazienti.

Possiamo però anche dare buone notizie alle famiglie così duramente colpite: l'oncologia pediatrica italiana è di ottimo livello, e ottiene risultati assolutamente in linea con quelli dei migliori Paesi al mondo.

 

Immagine che mostra una bambina malata di cancro[AIRC] Fortunatamente l'aumento dell'incidenza (cioè del numero di nuovi casi ogni annodei tumori infantili registrato in Italia fino alla seconda metà degli anni Novanta si è arrestato.
AIRTUM, l'Associazione italiana registri tumori, stima che per il quinquennio 2016-2020, in Italia, saranno diagnosticate 7.000 neoplasie tra i bambini e 4.000 tra gli adolescenti, in linea con il quinquennio precedente.
Si continua a osservare una leggera crescita solo per alcuni tipi di tumore tra gli adolescenti: nel periodo 1998-2008 sono aumentate del 2 per cento ogni anno le diagnosi di tumori maligni tra le ragazze, mentre in entrambi i sessi si è registrato un incremento di tumori della tiroide (+8 per cento l'anno), malattie, tuttavia, che hanno un'ottima prognosi.

Ogni anno, tra il 2003 e il 2008, in Italia si sono diagnosticati mediamente 164 casi di tumore maligno per milione di bambini (0-14 anni) e 269 casi per milione di adolescenti (15-19 anni).
I tumori pediatrici più comuni sono le leucemie, e, tra queste, la leucemia linfoblastica acuta, che ha tassi di sopravvivenza nell'ordine del 90 per cento. Secondi per frequenza sono i tumori del sistema nervoso centrale, seguiti dai linfomi. Questi tre gruppi di malattie sono responsabili di oltre due terzi dei casi di cancro nell'infanzia.

Sarcomi delle ossa e dei tessuti molli, tumori a localizzazione addominale (neuroblastomatumori del rene eccetera), tumori della tiroide e in altre sedi sono molto più rari.
Nella maggior parte dei casi i tumori infantili non dipendono propriamente dagli stili di vita, sui quali l'individuo può intervenire cambiando abitudini, ma da fattori non del tutto noti, per cui è più difficile pensare a interventi di prevenzione.

Alcuni tumori rari, come il retinoblastoma o il tumore al rene di Wilms, sono provocati da mutazioni ben conosciute e/o appartengono, in una significativa percentuale dei casi, a condizioni ereditarie ben note, ma nella maggior parte dei casi non si riconosce una chiara causa della malattia.
Negli ultimi quarant'anni il tasso di mortalità è in netta diminuzione.

I bambini e i ragazzi tra 0 e 19 anni che muoiono di tumore sono sempre meno: nel 2008 i decessi erano circa un terzo di quelli registrati nei primi anni Settanta.
La ricerca è focalizzata oggi sulla cura dei tumori del sistema nervoso centrale (alcuni dei quali sono ancora difficili da sconfiggere) con armi sofisticate come la radioterapia protonica o l'immunoterapia.
La maggior parte di coloro che sono guariti da un tumore pediatrico gode di buona salute; tuttavia una minoranza ancora subisce le conseguenze della malattia o gli effetti secondari delle cure.
Scopo della ricerca oncologica pediatrica è mettere a punto farmaci sempre più mirati alle specificità dell’organismo in crescita, limitando le sequele nella successiva vita adulta.
Con l'aumento del numero di giovani che superano la prova di un tumore, i medici si trovano davanti a una nuova sfida: consentire loro di vivere una vita quanto più normale possibile, preservando la loro possibilità di diventare a loro volta genitori.

La ricerca ha fatto grandi passi avanti nella diagnosi e nella cura delle neoplasie dei bambini e dei ragazzi: negli anni dal 2003 al 2008 l'82 per cento dei bambini e l'86% degli adolescenti sono in vita cinque anni dopo la diagnosi di tumore. La strada è, però, ancora lunga e non per tutti i tumori si sono raggiunti i risultati ottenuti per esempio, nelle leucemie e nei linfomi, che guariscono nell'80% dei casi.
 

Come funziona la gravidanza e il parto?

In collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

L’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma collabora con Dove e Come Mi Curo per la realizzazione di Approfondimenti Scientifici su tematiche rilevanti e che necessitano di un approfondimento tecnico e medico-scientifico.
Il team editoriale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, composto prevalentemente da specializzandi, è coordinato da:
  • Elena Azzolini, dottore di ricerca in Scienze Biomediche e Sanità Pubblica presso l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, specialista in Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, si occupa di epidemiologia e biostatistica, con particolare interesse per i sistemi di valutazione delle performance ospedaliere, la salute globale, le politiche sanitarie nazionali e internazionali.
  • Tiziana Sabetta, responsabile organizzativo dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane - Istituto di Sanità Pubblica - Sezione di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - e Responsabile web content editor del sito dedicato. Dal 2004 coordina il “Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane” ed ha curato una serie di Report su specifiche tematiche (salute della donna, dei bambini e degli anziani, città metropolitane, ambiente e prevenzione vaccinale). Ha collaborato ad attività di ricerca commissionate da Enti Istituzionali ed è autrice e co-autrice di testi scientifici e di testi divulgativi a contenuto scientifico.
Per il 2018 si ringraziano in particolare gli specializzandi Acampora Anna, Barbara Andrea, Bernardelli Micol, Borghini Alice, Cacciatore Pasquale, Cicconi Michela, Colotto Marco, Corsaro Alice, D'Andrea Marianna, De Meo Concetta, Furia Giuseppe, Giubbini Gabriele, Ianuale Carolina, La Milia Daniele, Mancuso Agostino, Mariani Marco, Michelazzo Benedetta, Mogini Valerio, Parente Paolo, Raponi Matteo, Sciaraffa Rocco, Sisti Leuconoe Grazia, Tamburrano Andrea, Tognetto Alessia, Vallone Doriana.
Data di pubblicazione: 15 febbraio 2019