Approfondimento

Procreazione Medicalmente Assistita (PMA): le tecniche in Italia

Procreazione Medicalmente Assistita (PMA): le tecniche in Italia
24 giugno 2018

Mamma e Bambino

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Indice

 

Definizione

La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è una procedura finalizzata a realizzare il desiderio di avere un figlio, offerta con opportune tecniche e strumentazioni mediche a coppie che non sono in grado di procreare con metodi naturali, ossia coppie infertili. Per infertilità si intende l’incapacità ad ottenere una gravidanza spontanea dopo almeno un anno di rapporti sessuali regolari non protetti. L’infertilità viene distinta in primaria, quando la coppia non è mai riuscita a concepire, e secondaria, se consegue a un precedente successo. 
 

Quadro epidemiologico

Al giorno d’oggi l’infertilità rappresenta un problema sociale oltre che medico dal momento che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il 15-20% delle coppie in età fertile, nei Paesi Occidentali, ne è affetta. Le cause possono essere ricondotte all’uomo (ad es. anomalie di produzione e di escrezione degli spermatozoi), alla donna (ad es. disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici e cervicali) e a entrambi. In circa il 15% delle coppie l’origine dell’infertilità rimane sconosciuta. La letteratura scientifica evidenzia anche il ruolo di fattori sociali come lo stile di vita, la ricerca del primo figlio in età tardiva, l’uso di droghe, l’abuso di alcool, il fumo, le condizioni lavorative e l’inquinamento. Nella gestione di una coppia con problemi di fertilità la fase diagnostica è la parte del percorso che richiede più tempo. Dopo un’attenta anamnesi e un accurato esame obiettivo, il percorso diagnostico prevede una serie di indagini cliniche e strumentali, esami di laboratorio ed eventuali ricoveri clinici (Tabella 1). 


Tabella 1. Iter diagnostico dell’infertilità di coppia
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ITER DIAGNOSTICO MASCHILE
ITER DIAGNOSTICO FEMMINILE
Esami diagnostici di 1° livello
  • Analisi del liquido seminale con test di capacitazione
  • Spermiocoltura e tampone uretrale
Esami diagnostici di 2° livello
  • Dosaggio ormonale
  • Ecografia scrotale e/o transrettale
  • Doppler dei vasi spermatici


Se l’infertilità permane anche dopo un percorso diagnostico e terapeutico esauriente, è possibile sottoporsi alle tecniche di PMA che secondo la complessità possono essere distinte in I, II e III livello (Tabella 2).

Tabella 2. Tecniche di PMA classificate per livello di complessità
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TECNICHE DI I LIVELLO
Inseminazione artificiale Per inseminazione artificiale si intende, in genere, l’inseminazione intrauterina (IUI), cioè una tecnica di PMA nella quale vi è l’introduzione del liquido seminale all’interno della cavità uterina.
TECNICHE DI II e III LIVELLO
Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell’embrione (FIVET) Tecnica di PMA nella quale si fanno incontrare l’ovulo e gli spermatozoi in un mezzo esterno al corpo della donna, e una volta fecondato l’ovocita, se si sviluppa un embrione, questo viene trasferito nell’utero
Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) Tecnica di PMA che utilizza l’inseminazione in vitro dove, in particolare, un singolo spermatozoo viene iniettato all’interno del citoplasma dell’ovocita; una volta fecondato l’ovocita, l’embrione che si sviluppa viene trasferito nell’ utero
Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) È una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento nelle tube dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Questa tecnica richiede la normalità morfologica e funzionale di almeno una tuba
Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT-TET) È una metodica ormai quasi inutilizzata. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli ovociti e il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica)

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Le tecniche di II e III livello possono essere applicate in cicli definiti “a fresco", quando nella procedura si utilizzano sia ovociti sia embrioni non crioconservati, o altrimenti in cicli definiti “da scongelamento", quando nella procedura si utilizzano ovociti crioconservati oppure embrioni crioconservati. I centri che offrono servizi di PMA, oggi sempre più diffusi sul territorio, sono i punti di riferimento per le coppie che non riescono ad avere figli nonostante l’effettuazione di terapie ormonali. Attualmente in Italia sono attivi 356 centri. I dati più recenti sugli accessi a questi centri con servizi di I, II e III livello risalgono al 2014 e sono forniti dal Registro Nazionale della PMA dell’Istituto Superiore di Sanità. In totale, nel 2014, 14.935 coppie sono state trattate con la tecnica di Inseminazione Semplice; in Figura 1 si riportano le diverse cause per cui le coppie si sono sottoposte a tali tecniche di PMA.
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Figura 1. Coppie trattate con tecniche di inseminazione semplice (in parentesi è espresso il numero di coppie in valore assoluto) per cause di infertilità - Anno 2014.
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Il 91,9% dei cicli iniziati con l’Inseminazione Intrauterina sono giunti all’inseminazione e nel 10% sono state ottenute delle gravidanze.
Per quanto riguarda le tecniche di II e III livello, in totale, nel 2014, sono state trattate 55.654 coppie.
La Figura 2 mostra le cause di infertilità nelle coppie che nel 2014 si sono sottoposte a tecniche di PMA di II e III livello con cicli a fresco. I fattori di infertilità variano da quelli riferiti al singolo partner maschile o femminile fino a quelli riferiti a entrambi i componenti della coppia.

Figura 2. Coppie trattate con tecniche di PMA di II e III livello con cicli a fresco per cause di infertilità - Anno 2014
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Nel 2014, dei 55.705 cicli iniziati con tecniche a fresco senza donazione di gameti, il 91,2% giunge al prelievo di ovociti, il 71,4% al trasferimento di embrioni e nel 19,4% dei cicli iniziati si ottiene una gravidanza. Il tasso di successo delle tecniche di scongelamento di embrioni è praticamente simile a quello delle tecniche a fresco.
Il ricorso alle tecniche di II e III livello (FIVET e ICSI) si è incrementato dal 2005 al 2014 su tutto il territorio nazionale. Rispetto al 2005 i cicli iniziati sono aumentati del 67,8%, con una media annua del 7,5%. Dal 2005 la percentuale di applicazione della tecnica ICSI è cresciuta rispetto all’applicazione della tecnica FIVET del 12,6% passando dal 73,8% del 2005 all’86,4% del 2014.
 

Normativa di riferimento

La Legge 19 febbraio 2004 n.40 disciplina molti aspetti connessi alla PMA, normativa molto articolata e complessa. Questi i punti salienti:

  • accesso alle tecniche: è consentito solo alle coppie formate da maggiorenni eterosessuali, coniugate o conviventi, in cui entrambi siano conviventi e in età potenzialmente fertile. L’accesso alle tecniche di PMA è consentito solo se l’infertilità non è risolvibile altrimenti. Nell’utilizzare le tecniche si deve seguire un principio di gradualità, scegliendo prima quelle meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. Prima di iniziare un ciclo di PMA occorre dare il proprio consenso informato. La volontà può essere revocata fino al momento della fecondazione dell’ovulo. Modifiche alla legge hanno rimosso il divieto di produzione di più embrioni, così come l’obbligo contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti, inoltre per le coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili è stato rimosso il divieto di diagnosi preimpianto; infine è stato eliminato il divieto di fecondazione eterologa. Inoltre l’accesso generale alle tecniche è stato aperto anche a coppie "sierodiscordanti", cioè in cui uno dei due partner è portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili come HIV o epatiti B e C;
  • statuto dell’embrione: è vietata qualsiasi sperimentazione, manipolazione o intervento sull’embrione che non siano diretti esclusivamente alla tutela della sua salute (deve essere escluso cioè qualsiasi scopo eugenetico o selettivo). Gli embrioni non possono essere né soppressi né crioconservati. L’unica eccezione alla crioconservazione è l’impossibilità per gravi motivi di salute della donna di eseguire un trasferimento in utero. I gameti, invece, possono essere crioconservati;
  • stato giuridico del nato: i nati da PMA hanno lo stato di figli legittimi o riconosciuti dalla coppia. Qualora, in violazione della Legge, sia stata fatta una fecondazione eterologa, il coniuge o convivente che ha dato il proprio consenso non può disconoscere il bambino. La madre non può chiedere di restare anonima.
 

Migrazione interregionale

Nel nostro Paese si registra un consistente fenomeno di migrazione interregionale. Infatti, nel 2014, cicli di inseminazione artificiale effettuati su coppie di pazienti che si sono recate in regioni diverse da quella di residenza sono stati 2.771 corrispondenti all’11,6% del totale. La regione in cui la quota di migrazione appare più elevata per le tecniche di primo livello è la Toscana con il 29,4% di cicli iniziati su pazienti che risiedono fuori dalla regione. Invece, i cicli iniziati con tecniche a fresco effettuati su pazienti provenienti da altre regioni sono stati 15.632 e rappresentano il 28,1% di tutti i cicli a fresco effettuati in Italia.

Per indagare questo aspetto il Ministero della Salute ha condotto una rilevazione presso le regioni e le Province Autonome che ha evidenziato l’esistenza sul territorio di differenze in relazione a:

  • limiti di età per usufruire delle prestazioni (da 40 anni a nessun limite);
  • numero di prestazioni erogabili (da 3 cicli a un numero non definito);
  • attesa media (da 7 giorni a 24 mesi);
  • possibilità di usufruire delle prestazioni presso centri privati accreditati (alcune regioni hanno stipulato convenzioni con centri privati);
  • costi a carico dell’utenza (ad esempio, pagamento del ticket per le prestazioni ambulatoriali);
  • modalità di erogazione delle prestazioni (regime ambulatoriale, day surgery e ricovero ordinario).

In conformità a quanto emerso le regioni dovrebbero valutare l’opportunità di rendere uniformi le modalità di erogazione delle diverse procedure al fine di evitare disparità di trattamento, limitare le possibili migrazioni interregionali e rendere omogenei i costi a carico del Servizio Sanitario Nazionale.
 

Tecniche di PMA nelle coppie sierodiscordanti

Quando una coppia di aspiranti genitori desidera avvalersi delle tecniche di PMA viene sottoposta non solo a una serie di esami preliminari (definiti preconcezionali) allo scopo non solo di accertare l’effettiva impossibilità ad ottenere un concepimento in modo naturale (infertilità di uno o di entrambi i partner), ma anche ad uno screening per le patologie infettive. Chi sia affetto da HIV (sieropositività), HBV (epatite B) o HCV (epatite C) è in grado di trasmettere il virus ai propri figli, pertanto in caso di ricorso alle tecniche della PMA è necessario tener conto di questa importante criticità al fine di preservare la salute dei potenziali nascituri. Sono pochi i Centri italiani che accettano di trattare le coppie sierodiscordanti (in cui uno dei due sia appunto portatore di una delle infezioni elencate), per questa ragione è molto importante informarsi prima e mirare la propria selezione su queste strutture specializzate.

La prima fase è naturalmente di tipo valutativo. La coppia viene seguita dai medici del Centro di riferimento (tra cui esperti infettivologi) che dopo accurata anamnesi delle condizioni di salute generale, età e situazione socio-familiare dei potenziali genitori, da cui ricavare le effettive possibilità di riuscita delle tecniche di PMA di 1° o 2° livello, stabiliranno se e come procedere ai tentativi di ottenere un concepimento e quindi una gravidanza che non pregiudichino la salute del feto. Sono ovviamente escluse le coppie in cui uno o entrambi i partner facciano uso di sostanze stupefacenti e/o alcool, una precondizione che vale per tutti gli aspiranti genitori, includendo anche coloro che siano in astinenza da tali abusi da meno di un anno.

I casi da considerare sono, ovviamente, due.
  • Il primo è che il portatore del virus sia il partner maschile.  Per ottenere un seme “pulito”, si procede ad un trattamento necessario per abbattere la carica virale. Naturalmente ciò richiede tempo, pertanto il prelievo avviene alcuni giorni prima dell’inizio del trattamento di PMA selezionato. Prima di procedere alla fecondazione, una piccola quantità di liquido seminale viene sottoposto ai controlli microbiologici per verificare che il “lavaggio” abbia avuto successo. Nel frattempo lo sperma restante viene criocongelato in attesa di poter essere utilizzato. Se l’esito è negativo, e quindi i gameti maschili risultano puliti o hanno una carica virale molto bassa, si può procedere con le tecniche di primo o di secondo livello (IUI o FIVET) per promuovere una gravidanza.
  • Secondo caso: è la donna ad essere portatrice della malattia infettiva. Se così fosse, si dovrà prestare particolare attenzione a tutto il processo che precede e segue la gravidanza fino al parto (che si esegue con il taglio cesareo), perché il rischio di contagio è sempre presente fino alla nascita del bambino. In caso di epatite si somministra il vaccino prima della gravidanza.
Le tecniche di PMA sono spesso utilizzate anche da coppie fertili in cui uno dei partner sia sieropositivo per evitare di contagiare, oltre all’embrione, anche il compagno/a durante il rapporto sessuale. Vediamo quindi chi, tra le coppie sierodiscordanti, può avvalersi delle tecniche di PMA:
  • Partner femminile sieropositiva o HBV/HCV positiva e partner maschile sieronegativo
  • Partner maschile sieropositivo o HBV/HCV positivo e partner femminile sieronegativa
  • Entrambi i partner sieropositivi o HBV/HCV positivi
  • Coppia sterile con partner maschile e/o femminile HBV/HCV positivi
Prima di accedere ai tentativi di fecondazione assistita, alle coppie sierodiscordanti viene fatto firmare un modulo per il consenso informato in cui viene precisato che una minima possibilità di contagio dell’infezione al feto persiste anche dopo il ricorso alle tecniche di lavaggio del seme e l’attento monitoraggio della gravidanza. Pertanto – dal momento che questa scelta deve essere vincolata ad una accettazione delle possibili complicanze, dei fallimenti delle stesse tecniche di fecondazione, e soprattutto dei rischi di contagio – la coppia verrà affiancata da medici e psicologi che spiegheranno loro cosa fare in caso il loro bambino/a nascesse affetto comunque dalla patologia infettiva, o se si verificasse la trasmissione del virus alla madre durante la fase del concepimento.
 

Regole d’oro per proteggere la fertilità

Ecco cosa bisogna fare per proteggere la propria fertilità:
  • prendersi cura della propria salute: l’infertilità dipende in ugual misura dall’uomo e dalla donna. Le cause sono spesso patologie prevenibili e, comunque, facilmente curabili se affrontate tempestivamente;
  • non aspettare troppo tempo: dopo i 30 anni per la donna e dopo i 40 per l’uomo, peggiora la qualità genetica di ovociti e spermatozoi;
  • stare attenti alle infezioni: una banale infezione, se trascurata, può portare a conseguenze irreversibili per la fertilità;
  • alimentarsi in modo corretto: un eccesso o una forte diminuzione del peso corporeo possono compromettere la fertilità;
  • non fumare e non usare sostanze stupefacenti o anabolizzanti: l’assunzione di alcune droghe, anche in modo saltuario, può interferire con la normale produzione di ormoni e nuocere alla fertilità. Gli anabolizzanti usati per aumentare la massa muscolare possono danneggiare per sempre la fertilità;
  • controllarsi regolarmente: non trascurare la tua salute sessuale, consulta il tuo medico e fai un controllo presso un consultorio o uno specialista.




Riferimenti bibliografici

- Landay M, Bendikson KA. Work-up infertility. In Management of Common Problems in Obstetrics and Gynecology a cura di Goodwin MT, Montoro MN, Muderspach L, Paulson R, Roy S; Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002; 360: 151-9.
- Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007; 22 (6): 1.506-12.
- Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17 (2): 169-85.
- Scaravelli G. Infertilità maschile e femminile. Disponibile sul sito: http://old.iss.it/rpma/index.php?lang=1&id=131&tipo=17
- Scaravelli G. Tecniche di PMA. Disponibile sul sito: http://www.epicentro.iss.it/ben/2012/luglio/1.asp
- Istituto Superiore di Sanità. Attività del Registro Nazionale Italiano della Procreazione Medicalmente Assistita. 6° Report. Dati 2010. Disponibile sul sito: http://old.iss.it/binary/rpma/cont/C_17_pubblicazioni_2617_allegato.pdf
- Corte Costituzionale , sentenza n°151 del 08.05.2009
- Nadotti C. Ecco le leggi negli altri paesi. In Gran Bretagna la più liberale. 23 maggio 2005. Disponibile sul sito: http://www.repubblica.it/2005/e/sezioni/politica/dossifeconda/allestero/allestero.html