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Approfondimento

La procreazione medicalmente assistita

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21 settembre 2016

Mamma e Bambino

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
 

Definizione

La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è una procedura finalizzata a realizzare il desiderio di avere un figlio, offerta con opportune tecniche e strumentazioni mediche a coppie che non sono in grado di procreare con metodi naturali, ossia coppie infertili. Per infertilità si intende l’incapacità ad ottenere una gravidanza spontanea dopo almeno un anno di rapporti sessuali regolari non protetti. L’infertilità viene distinta in primaria, quando la coppia non è mai riuscita a concepire, e secondaria, se consegue a un precedente successo. 


Quadro epidemiologico

Al giorno d’oggi l’infertilità rappresenta un problema sociale oltre che medico dal momento che, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il 15-20% delle coppie in età fertile, nei Paesi Occidentali, ne è affetta. Le cause possono essere ricondotte all’uomo (ad es. anomalie di produzione e di escrezione degli spermatozoi), alla donna (ad es. disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici e cervicali) e a entrambi. In circa il 15% delle coppie l’origine dell’infertilità rimane sconosciuta. La letteratura scientifica evidenzia anche il ruolo di fattori sociali come lo stile di vita, la ricerca del primo figlio in età tardiva, l’uso di droghe, l’abuso di alcool, il fumo, le condizioni lavorative e l’inquinamento. Nella gestione di una coppia con problemi di fertilità la fase diagnostica è la parte del percorso che richiede più tempo. Dopo un’attenta anamnesi e un accurato esame obiettivo, il percorso diagnostico prevede una serie di indagini cliniche e strumentali, esami di laboratorio ed eventuali ricoveri clinici (Tabella 1). 


Tabella 1. Iter diagnostico dell’infertilità di coppia
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ITER DIAGNOSTICO MASCHILE
ITER DIAGNOSTICO FEMMINILE
Esami diagnostici di 1° livello
  • Analisi del liquido seminale con test di capacitazione
  • Spermiocoltura e tampone uretrale
  • Tampone vaginale e cervicale
  • Ecografia pelvica transvaginale
  • Dosaggi ormonali
  • Isterosalpingografia
  • Sonoisterosalpingografia
  • Post-coital test (PCT)
Esami diagnostici di 2° livello
  • Dosaggio ormonale
  • Ecografia scrotale e/o transrettale
  • Doppler dei vasi spermatici


Se l’infertilità permane anche dopo un percorso diagnostico e terapeutico esauriente, è possibile sottoporsi alle tecniche di PMA che secondo la complessità possono essere distinte in I, II e III livello (Tabella 2).

Tabella 2. Tecniche di PMA classificate per livello di complessità
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TECNICHE DI I LIVELLO
Inseminazione artificiale Per inseminazione artificiale si intende, in genere, l’inseminazione intrauterina (IUI), cioè una tecnica di PMA nella quale vi è l’introduzione del liquido seminale all’interno della cavità uterina.
TECNICHE DI II e III LIVELLO
Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell’embrione (FIVET) Tecnica di PMA nella quale si fanno incontrare l’ovulo e gli spermatozoi in un mezzo esterno al corpo della donna, e una volta fecondato l’ovocita, se si sviluppa un embrione, questo viene trasferito nell’utero
Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) Tecnica di PMA che utilizza l’inseminazione in vitro dove, in particolare, un singolo spermatozoo viene iniettato all’interno del citoplasma dell’ovocita; una volta fecondato l’ovocita, l’embrione che si sviluppa viene trasferito nell’ utero
Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) È una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento nelle tube dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Questa tecnica richiede la normalità morfologica e funzionale di almeno una tuba
Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT-TET) È una metodica ormai quasi inutilizzata. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli ovociti e il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica)

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Guarda le strutture che effettuano l'inseminazione artificiale.
Guarda le strutture che effettuano la FIVET o la ICSI.

Le tecniche di II e III livello possono essere applicate in cicli definiti “a fresco", quando nella procedura si utilizzano sia ovociti sia embrioni non crioconservati, o altrimenti in cicli definiti “da scongelamento", quando nella procedura si utilizzano ovociti crioconservati oppure embrioni crioconservati. I centri che offrono servizi di PMA, oggi sempre più diffusi sul territorio, sono i punti di riferimento per le coppie che non riescono ad avere figli nonostante l’effettuazione di terapie ormonali. Attualmente in Italia sono attivi 356 centri. I dati più recenti sugli accessi a questi centri con servizi di I, II e III livello risalgono al 2014 e sono forniti dal Registro Nazionale della PMA dell’Istituto Superiore di Sanità. In totale, nel 2014, 14.935 coppie sono state trattate con la tecnica di Inseminazione Semplice; in Figura 1 si riportano le diverse cause per cui le coppie si sono sottoposte a tali tecniche di PMA.
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Figura 1. Coppie trattate con tecniche di inseminazione semplice (in parentesi è espresso il numero di coppie in valore assoluto) per cause di infertilità - Anno 2014.
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Il 91,9% dei cicli iniziati con l’Inseminazione Intrauterina sono giunti all’inseminazione e nel 10% sono state ottenute delle gravidanze.
Per quanto riguarda le tecniche di II e III livello, in totale, nel 2014, sono state trattate 55.654 coppie.
La Figura 2 mostra le cause di infertilità nelle coppie che nel 2014 si sono sottoposte a tecniche di PMA di II e III livello con cicli a fresco. I fattori di infertilità variano da quelli riferiti al singolo partner maschile o femminile fino a quelli riferiti a entrambi i componenti della coppia.

Figura 2. Coppie trattate con tecniche di PMA di II e III livello con cicli a fresco per cause di infertilità - Anno 2014
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Nel 2014, dei 55.705 cicli iniziati con tecniche a fresco senza donazione di gameti, il 91,2% giunge al prelievo di ovociti, il 71,4% al trasferimento di embrioni e nel 19,4% dei cicli iniziati si ottiene una gravidanza. Il tasso di successo delle tecniche di scongelamento di embrioni è praticamente simile a quello delle tecniche a fresco.
Il ricorso alle tecniche di II e III livello (FIVET e ICSI) si è incrementato dal 2005 al 2014 su tutto il territorio nazionale. Rispetto al 2005 i cicli iniziati sono aumentati del 67,8%, con una media annua del 7,5%. Dal 2005 la percentuale di applicazione della tecnica ICSI è cresciuta rispetto all’applicazione della tecnica FIVET del 12,6% passando dal 73,8% del 2005 all’86,4% del 2014.

Normativa di riferimento
La Legge 19 febbraio 2004 n.40 disciplina molti aspetti connessi alla PMA, normativa molto articolata e complessa. Questi i punti salienti:

  • accesso alle tecniche: è consentito solo alle coppie formate da maggiorenni eterosessuali, coniugate o conviventi, in cui entrambi siano viventi e in età potenzialmente fertile. L’accesso alle tecniche di PMA è consentito solo se l’infertilità non è risolvibile altrimenti. Nell’utilizzare le tecniche si deve seguire un principio di gradualità, scegliendo prima quelle meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. Prima di iniziare un ciclo di PMA occorre dare il proprio consenso informato. La volontà può essere revocata fino al momento della fecondazione dell’ovulo. Modifiche alla legge hanno rimosso il divieto di produzione di più embrioni, così come l’obbligo contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti, inoltre per le coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili è stato rimosso il divieto di diagnosi preimpianto; infine è stato eliminato il divieto di fecondazione eterologa. Inoltre l’accesso generale alle tecniche è stato aperto anche a coppie "sierodiscordanti", cioè in cui uno dei due partner è portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili come HIV o epatiti B e C;
  • statuto dell’embrione: è vietata qualsiasi sperimentazione, manipolazione o intervento sull’embrione che non siano diretti esclusivamente alla tutela della sua salute (deve essere escluso cioè qualsiasi scopo eugenetico o selettivo). Gli embrioni non possono essere né soppressi né crioconservati. L’unica eccezione alla crioconservazione è l’impossibilità per gravi motivi di salute della donna di eseguire un trasferimento in utero. I gameti, invece, possono essere crioconservati;
  • stato giuridico del nato: i nati da PMA hanno lo stato di figli legittimi o riconosciuti dalla coppia. Qualora, in violazione della Legge, sia stata fatta una fecondazione eterologa, il coniuge o convivente che ha dato il proprio consenso non può disconoscere il bambino. La madre non può chiedere di restare anonima.


Migrazione interregionale
Nel nostro Paese si registra un consistente fenomeno di migrazione interregionale. Infatti, nel 2014, cicli di inseminazione artificiale effettuati su coppie di pazienti che si sono recate in regioni diverse da quella di residenza sono stati 2.771 corrispondenti all’11,6% del totale. La regione in cui la quota di migrazione appare più elevata per le tecniche di primo livello è la Toscana con il 29,4% di cicli iniziati su pazienti che risiedono fuori dalla regione. Invece i cicli iniziati con tecniche a fresco effettuati su pazienti provenienti da altre regioni sono stati 15.632 e rappresentano il 28,1% di tutti i cicli a fresco effettuati in Italia.
Per indagare questo aspetto il Ministero della Salute ha condotto una rilevazione presso le regioni e le Province Autonome che ha evidenziato l’esistenza sul territorio di differenze in relazione a:

  • limiti di età per usufruire delle prestazioni (da 40 anni a nessun limite);
  • numero di prestazioni erogabili (da 3 cicli a un numero non definito);
  • attesa media (da 7 giorni a 24 mesi);
  • possibilità di usufruire delle prestazioni presso centri privati accreditati (alcune regioni hanno stipulato convenzioni con centri privati);
  • costi a carico dell’utenza (ad esempio, pagamento del ticket per le prestazioni ambulatoriali);
  • modalità di erogazione delle prestazioni (regime ambulatoriale, day surgery e ricovero ordinario).

In conformità a quanto emerso le regioni dovrebbero valutare l’opportunità di rendere uniformi le modalità di erogazione delle diverse procedure al fine di evitare disparità di trattamento, limitare le possibili migrazioni interregionali e rendere omogenei i costi a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

Per maggiori informazioni consulta l'articolo sull'entrata in vigore dei nuovi LEA!

Regole d’oro per proteggere la fertilità

  1. proteggere la propria salute: l’infertilità dipende in ugual misura dall’uomo e dalla donna. Le cause sono spesso patologie prevenibili e, comunque, facilmente curabili se affrontate tempestivamente;
  2. non aspettare troppo tempo: dopo i 30 anni per la donna e dopo i 40 per l’uomo, peggiora la qualità genetica di ovociti e spermatozoi;
  3. stare attenti alle infezioni: una banale infezione, se trascurata, può portare a conseguenze irreversibili per la fertilità;
  4. alimentarsi in modo corretto: un eccesso o una forte diminuzione del peso corporeo possono compromettere la fertilità;
  5. non fumare e non usare sostanze stupefacenti o anabolizzanti: l’assunzione di alcune droghe, anche in modo saltuario, può interferire con la normale produzione di ormoni e nuocere alla fertilità. Gli anabolizzanti usati per aumentare la massa muscolare possono danneggiare per sempre la fertilità;
  6. controllarsi regolarmente: non trascurare la tua salute sessuale, consulta il tuo medico e fai un controllo presso un consultorio o uno specialista.
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