Approfondimenti scientifici

In questa sezione potrai consultare tutti gli approfondimenti di carattere scientifico, redatti in collaborazione con l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. La linea editoriale che Dove e Come Mi Curo ha voluto dare a questa rubrica è di natura prettamente scientifica, con argomentazioni dettagliate e specializzate.

Approfondimento

I parti con Taglio Cesareo

I parti con Taglio Cesareo
16 gennaio 2014

Mamma e Bambino

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
 

Definizione  

La salute materno-infantile rappresenta un’area prioritaria della salute pubblica non solo perché la gravidanza, il parto e il puerperio in Italia sono la prima causa di ricovero per le donne, ma perché gli eventi connessi alla nascita sono riconosciuti a livello internazionale tra i migliori per valutare la qualità dell’assistenza sanitaria di un Paese. In Italia, come evidenziato dai dati dei Certificati di Assistenza al Parto (CeDAP) e delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), da indagini ad hoc effettuate dall’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) e dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), emergono delle criticità riferibili sia alle gravidanze fisiologiche che a rischio, tra cui il consumo eccessivo delle prestazioni diagnostiche, la mancanza di continuità nell’assistenza alla nascita tra il livello territoriale e ospedaliero e la carenza di informazioni e di conoscenze tra le donne, in particolare tra le madri con bassa istruzione o straniere.

Ancor più importanti sono alcuni punti, per i quali lo stesso Piano Sanitario Nazionale (PSN) 2011-2013, che inserisce tra le sue priorità la tutela della donna e del nascituro durante tutto il percorso nascita (dalla fase preconcezionale al puerperio), identifica azioni di miglioramento. Tra questi notiamo:

  • l’integrazione in rete dei servizi di primo livello (consultori familiari, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta), secondo (poliambulatori distrettuali e ospedalieri) e terzo livello (centri nascita a diverso livello di complessità);
  • la razionalizzazione dei punti nascita con l’obiettivo di una soglia minima (standard minimo per cure perinatali qualitativamente accettabili) di almeno 500 parti (attualmente i punti nascita con numero di parti inferiori alla soglia sono ancora il 28% del totale, ed il 7,37% dei parti avviene in strutture con <500 parti/anno) (1) ed una copertura di guardia medico-ostetrica e medico - pediatrica attiva 24h/24;
  • la riduzione del ricorso al taglio cesareo.

La frequenza del taglio cesareo (TC) nei paesi industrializzati è da anni in costante aumento e l’Italia non fa eccezione.  Le motivazioni si possono ricondurre non solo a fattori culturali e attitudinali legati alla pratica dell’intervento, ma anche a una aumentata richiesta di taglio cesareo da parte delle partorienti.

Nonostante il problema sia da diversi anni al centro del dibattito politico-sanitario, nel nostro Paese non si è ancora registrata alcuna significativa inversione di tendenza. Permane, inoltre, una spiccata variabilità nel confronto tra le regioni, ma anche all’interno di una medesima realtà regionale, tra punti nascita di differente tipologia amministrativa e volume di attività (con percentuali di cesarei nettamente superiori alla media nazionale nei centri caratterizzati da basso numero di parti). Tale variabilità sembra peraltro riconducibile, in larga misura, a pratiche assistenziali non appropriate e devianti rispetto alle indicazioni cliniche basate sulle prove di efficacia.

È pur vero che la complessità del fenomeno richiede la messa a punto di strategie molteplici di intervento, in grado di coniugare misure di programmazione sanitaria finalizzate a disincentivare gli eccessi della medicalizzazione, con iniziative formative ed educazionali volte a modificare gli atteggiamenti e orientare i comportamenti degli operatori sanitari e delle donne alle prese con l’esperienza della maternità.

Quadro Epidemiologico

Rispetto alla soglia del 15%, che secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) garantisce il massimo beneficio complessivo per la madre e il feto, l’Italia è il Paese europeo con la massima incidenza di parti cesarei, con valori del 38,4%  (Figura 1).

Il nostro Paese mostra una estrema variabilità per area geografica, con valori più elevati nel Meridione. Nel 2006, con una proporzione del 39,30%, si e registrato in Italia il valore più elevato (passando dall’11,2% del 1980 per il 29,8% del 1996), mentre dal 2007 i dati mettono in evidenza un trend in lieve, ma in continua, riduzione, andamento confermato anche nel 2010, anno in cui, rispetto al 2009, si registra una riduzione dello 0,75% (Tabella 1). È inoltre da sottolineare come la percentuale dei parti cesarei vada aumentando con progressione lineare dalle strutture con maggior numero di parti a quelle a minor numero, raggiungendo il 50% nelle strutture con parti/anno <500, con valori di gran lunga maggiori presso le strutture private accreditate (61%) e quelle non accreditate (75%) rispetto a quelle pubbliche (34%).

Figura 1. Tagli cesarei per 100 nati vivi. Anni 1990-2009.
 
 
Fonte: OECD Health Data 2011
 
La Tabella 1 mostra come le proporzioni di TC presentino una spiccata variabilità interregionale. L’ultimo Rapporto Osservasalute del 2012 ci mostra come la proporzione di TC sul totale dei parti sia, nel 2010, pari al 38,71%, variando da un minimo del 23,99% in Friuli Venezia Giulia a un massimo del 61,72% in Campania.

Si può notare come il trend in riduzione sia sostenuto in particolare da 10 regioni su 21, nelle quali si registra una diminuzione in percentuale superiore a quella media nazionale (Piemonte, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana, Marche, Molise, Puglia, Basilicata, Calabria e Sicilia).

Il trend positivo è da imputare, verosimilmente, alla riduzione dei TC primari: nel 2010 sono 14 le regioni in cui si registra una diminuzione dell’indicatore rispetto al 2009, in particolare in Basilicata, Molise, Calabria e Piemonte (Tabella 2).

Diverso è invece l’andamento della proporzione dei TC ripetuti, con un aumento dell’1,69% nel 2010 rispetto al 2009 (dati non mostrati in tabella). Si segnala come siano 6 le regioni in cui i TC ripetuti sono in riduzione rispetto al 2010 e 4 le regioni in cui nello stesso periodo entrambi gli indicatori (TC primari e ripetuti) siano in diminuzione.

Si segnala, infine, positivamente, come tutte le regioni del Sud, che tradizionalmente riportano le proporzioni più elevate, nel 2010 abbiano registrato una riduzione dei TC primari. Nessuna regione riesce, comunque, a raggiungere il valore ideale indicato dall’OMS.

Tabella 1. Proporzione di Tagli Cesarei totali e variazione percentuale per regione – Anni 2009, 2010.
 
 
Fonte: Rapporto Osservasalute. Anno 2012. Tabella 2. Proporzione di Tagli Cesarei primari e variazione percentuale per regione – Anni 2009, 2010.

Tabella 2. Proporzione di Tagli Cesarei primari e variazione percentuale per regione – Anni 2009, 2010.
 
 
Fonte: Rapporto Osservasalute. Anno 2012.
 
Il parto cesareo è più frequente nelle donne con cittadinanza italiana rispetto alle straniere; nel 28,8% dei parti di madri straniere si ricorre al taglio cesareo mentre il dato riferito alle italiane si attesta al 39,5%.
Si registrano inoltre marcate differenze intraregionali tra punti nascita di diversa tipologia amministrativa e volume di attività (Tabella 3), con percentuali di taglio cesareo nettamente superiori alla media nazionale nei reparti con basso numero di parti e nelle strutture private accreditate (60,5%) e non accreditate (75%) rispetto a quelle pubbliche (34,8%).

 
Tabella 3. Percentuale di tagli cesarei per volume di attività.
 
 
Fonte: Sistema Nazionale per le Linee Guida (SNLG-ISS). Linea Guida 19. Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole.
 
Non sono disponibili prove a sostegno di un’associazione tra il maggiore ricorso alla pratica chirurgica e una riduzione del rischio materno-fetale, né tanto meno di miglioramenti significativi degli esiti perinatali. Al contrario, i dati disponibili riportano una più alta mortalità perinatale nelle regioni meridionali del Paese, dove la percentuale di tagli cesarei è più elevata. L’ampia variabilità rilevata sembra essere un indizio di comportamento clinico-assistenziale non appropriato, riconducibile a molteplici fattori indipendenti dalle condizioni di necessità clinica: carenze strutturali e organizzative, scarsa competenza del personale sanitario nel gestire la fisiologia (taglio cesareo visto come pratica difensiva) e una tendenza socio culturale che assimila il cesareo a una modalità elettiva di nascita.


Attualità: lo scenario

Nel nostro Paese, sulla base delle considerazioni e dei dati citati, il Sistema Nazionale per le Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità ha sviluppato una Linea Guida dal titolo “Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole", distinta in due parti. A circa 2 anni dalla pubblicazione della prima parte, focalizzata sugli aspetti della comunicazione alle donne, il 30 gennaio 2011 è stata presentata la seconda parte, dedicata ai temi dell’appropriatezza della pratica chirurgica nell’assistenza alla nascita. La Linea Guida prende in esame le indicazioni al taglio cesareo programmato e d’urgenza, l’appropriatezza delle procedure diagnostiche e delle manovre impiegate nell’assistenza al parto e i rischi materno-fetali associati al travaglio dopo pregresso taglio cesareo, con lo scopo di migliorare l’appropriatezza dell’indicazione al taglio cesareo stesso.

L’eccessivo ricorso al TC è anche una delle criticità indicate nella bozza del PSN 2011-2013, approvata dalla Conferenza Unificata Stato-Regioni, che prevede la riorganizzazione strutturale dei punti nascita anche nell’ottica di facilitare la riduzione dei parti mediante TC, la cui soglia non dovrebbe superare il 20%.

Il 16 dicembre 2010 è stato approvato, inoltre, l’accordo Stato-Regioni relativo alle “Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo". L’accordo definisce un programma articolato in dieci linee di azione che vanno da misure di politica sanitaria all’introduzione di strumenti per il miglioramento e la valutazione della qualità assistenziale.

Tutte le forze sono dunque volte alla riduzione del ricorso alle tecniche chirurgiche per l’espletamento del parto, a meno di indicazioni appropriate. Il contenimento dei TC inappropriati rappresenta un importante strumento per la sicurezza della donna e del neonato, come dimostrato anche da studi italiani e potrà essere realizzato attraverso azioni da attuare a livello regionale (pianificazione strategica, accreditamento istituzionale, remunerazione etc.), aziendale (pianificazione attuativa, budget e valutazione performance) e dei singoli professionisti (stesura di protocolli/percorsi assistenziali, formazione, audit periodici, definizione obiettivi etc.).

L’andamento del fenomeno nei Paesi industrializzati invece, viene ampiamente indagato in un articolo che mostra come, nei 22 Paesi presi in considerazione, 17 presentano un tasso di TC >20%, con l’Italia in testa (39%), mentre solamente in Olanda (14%) si riscontra un tasso inferiore al valore raccomandato.
Le differenze tra i Paesi si collegano soprattutto ai diversi sistemi di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, al sistema medico-legale e alle Linee Guida adottate dai professionisti.


Best Practices

Non è noto quale sia la proporzione di TC corrispondente alla qualità ottimale delle cure, ma si ritiene che, in situazioni di sovra-utilizzazione, proporzioni più basse di TC rappresentino una migliore qualità dell’assistenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda, come valore ideale, una proporzione del 15%.