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Approfondimento

Le malattie sessualmente trasmesse

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17 febbraio 2014

Ricerca e Prevenzione

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
 

Le Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) sono quelle che che si contraggono prevalentemente durante il contatto e l’atto sessuale.
Fra le più importanti e diffuse ricordiamo l’AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita), la sifilide, la gonorrea, l’infezione da Chlamydia trachomatis, l’infezione da Trichomonas vaginalis e i condilomi genitali causati dal papillomavirus (HPV) (Tabella 1).
 
Tabella 1. Rassegna dei diversi agenti patogeni che causano le Malattie Sessualmente Trasmesse con le rispettive classi di appartenenza.

 

HSV: herpes simplex virus; HPV: papillomavirus umano; HBV: virus dell’epatite B; CMV: citomegalovirus; HIV: virus dell’immunodeficienza umana. Adattata da: Dìez M et al., 2011. 

 
Quadro Epidemiologico

Le MST costituiscono uno dei più seri problemi di sanità pubblica in tutto il mondo, sia nei paesi industrializzati sia in quelli in via di sviluppo: il numero di nuovi casi ogni anno è in continuo aumento, anche a causa della maggiore mobilità e dell’aumento della tendenza ad avere rapporti sessuali con più partner. Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), più di un milione di persone contrae una MST ogni giorno e ogni anno circa 500 milioni di persone subiscono l’infezione da Chlamydia o gonorrea o sifilide o Trichomonas.
La diagnosi di una MST è più problematica durante l’adolescenza, perché spesso le infezioni si presentano senza sintomi, e lo stigma sociale e la difficoltà di accesso a servizi di trattamento spesso pregiudicano il controllo, cui gli adolescenti tendono a non sottoporsi. Oltre ai giovani, le MST hanno un’elevata diffusione in gruppi con comportamenti sessuali a rischio (come i soggetti promiscui, gli omosessuali e coloro che fanno sesso in cambio di denaro), nelle donne (per il loro apparato genitale più complesso ed esteso che le espone a contrarre con più facilità una MST) e negli individui affetti da stati di immunodeficienza.
In gravidanza le MST possono essere determinanti per il feto, fino alla sua morte in utero; oltre a contrarre l’infezione per via congenita, prima della nascita il bambino può subire danni neurologici, infezioni oculari, polmoniti, epatiti acute, meningiti, malattie croniche al fegato, cirrosi, anormalità congenite a carico di vari organi.
Escludendo l’AIDS, la mortalità globale dovuta alle MST è attualmente di circa 179.489 soggetti all’anno, per cui chi ne contrae una ha lo 0,31% di probabilità di morirne, con un tasso di mortalità pari a 2,89 morti per 100.000 all’anno; ogni anno per le MST vengono persi 11,3 milioni di anni di vita in buone condizioni di salute. I costi sanitari diretti dei 19,7 milioni di casi di MST verificatisi nel 2008 negli USA ammontavano a $15,6 miliardi, di cui $516,7 milioni per Chlamydia, $162,1 milioni per gonorrea, $50,7 milioni per epatite B, $12,6 milioni per HIV, $1,7 milioni per HPV, $540,7 milioni per HSV2, $39,3 milioni per sifilide e $24,0 milioni per Trichomonas. Oltre l’81% dei costi totali erano attribuibili all’HIV; tra le MST non virali, la Chlamydia rappresentava l’infezione dai costi più elevati.
Fino a qualche anno fa le MST sembravano sotto controllo, almeno nei Paesi occidentali, ma all’inizio degli anni Duemila hanno fatto registrare un incremento inaspettato e mai osservato dalla fine degli anni ’70.
Soltanto in Italia nel 2012 i soggetti con infezione da HIV accertata, in follow-up presso Centri di Malattie Infettive, sono stati 94.146, con una prevalenza dello 0,16%; la prevalenza più bassa è stata registrata in Molise (0,02%), quella più alta in Lombardia (0,30%) (Figura 1).

 

Figura 1. Prevalenza di HIV e AIDS in Italia nel 2012 (per 100 residenti).

 
Tratto da: Raimondo M, Camoni L, Regine V, Salfa MC, Dorrucci M, Pugliese L, Boros S, Suligoi B e i referenti dei Centri clinici regionali. Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità. Caratteristiche delle persone che vivono con l'HIV e con l'AIDS in Italia. Volume 26 - Numero 7-8. Luglio-Agosto 2013. 
 
Questi dati, tuttavia, non includono la quota delle persone inconsapevoli dell’infezione, che può variare dal 13% al 40%, modificando notevolmente il numero complessivo di soggetti HIV-positivi o con AIDS conclamata. Considerando queste stime, infatti, il numero delle persone viventi con HIV o AIDS potrebbe variare da 108.214 a 156.910. Di conseguenza, nel 2012, la stima della prevalenza dell’infezione da HIV potrebbe oscillare da 0,18% a 0,26%. Nel periodo 1985-2012 in Italia sono state segnalate 56.952 nuove diagnosi di infezione da HIV; di queste il 72,2% ha riguardato maschi ed il 21,6% stranieri. Questi dati sono fortemente influenzati dal fatto che nel nostro Paese la notifica di HIV è obbligatoria dal 2008. L’età mediana alla diagnosi di HIV, calcolata solo tra gli adulti (≥ 15 anni), era di 35 anni (range: 28-43 anni) per i maschi e di 31 anni (range: 26-38 anni) per le femmine. Negli anni 2010, 2011 e 2012 sono state segnalate, rispettivamente, 3.948, 3.752 e 3.853 nuove diagnosi di infezione da HIV.
Dalla metà degli anni ’80 a oggi la distribuzione delle modalità di trasmissione dell’infezione da HIV ha subìto notevoli variazioni, dovute principalmente a cambiamenti delle popolazioni a maggior rischio. Infatti, la proporzione di consumatori di sostanze per via iniettiva (Injecting Drug User - IDU), che rappresentava la classe di soggetti a maggior rischio di contrarre l’infezione, è diminuita dal 76,2% del 1985 al 5,3% del 2012, mentre sono aumentati i casi attribuibili a trasmissione sessuale. In particolare, i casi che possono essere fatti risalire a trasmissione eterosessuale sono aumentati dall’1,7% nel 1985 al 42,7% nel 2012 e i casi attribuibili a trasmissione tra MSM (uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini) nello stesso periodo sono aumentati dal 6,3% al 37,9% (Figura 2).
 

Figura 2. Distribuzione percentuale delle nuove diagnosi di infezione da HIV, per modalità di trasmissione e anno di diagnosi.

 
Tratto da: Not IST Super Sanità 2013;26(9, Suppl. 1):3-47. 
 
Per quanto riguarda le altre MST, dai dati del sistema di sorveglianza coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) emerge che l’età mediana dei soggetti ammalatisi tra il 1991 e il 2009 era di 31 anni e di essi il 69,0% erano uomini, di cui il 19,5% costituito da giovani sotto i 24 anni. Il 20,4% (14.880 soggetti) era di nazionalità straniera, l’84,5% riguardava individui eterosessuali e il 15,5% omosessuali/bisessuali. Quasi la metà dei pazienti (47,0%) riferiva di avere avuto un solo partner sessuale negli ultimi sei mesi e il 43,6% tra due e cinque; il 50,6% dei soggetti riferiva di non aver utilizzato nessun metodo contraccettivo. Il preservativo era stato utilizzato regolarmente in tutti i rapporti sessuali dal 7,5% degli uomini e dal 4,8% delle donne, mentre il 39,8% degli uomini e il 19,8% delle donne riferiva di averlo utilizzato saltuariamente. Oltre un quinto dei pazienti (21,7%) riferiva di avere avuto una MST in passato, mentre l’utilizzo di droghe per via iniettiva era riferito dal 3,6% dei soggetti. La proporzione annua dei soggetti stranieri e degli omosessuali che avevano contratto una MST è aumentata rispettivamente dell’8% e del 12,5% dalla fine degli anni '90. Le patologie riscontrate più frequentemente sono state i condilomi ano-genitali, le cervicovaginiti batteriche da agenti eziologici diversi da Chlamydia trachomatis, da Neisseria gonorrhoeae e da Trichomonas vaginalis e la sifilide latente. Le diagnosi di condilomi ano-genitali e di infezioni da Chlamydia trachomatis hanno mostrato una maggiore proporzione nei soggetti tra i 15 e i 24 anni rispetto a quelli di età superiore (condilomi ano-genitali: 39,9% vs 34,9%; infezioni da Chlamydia trachomatis: 7,7% vs 5,7%). Nel 2008 i casi di sifilide hanno evidenziato un aumento dell’800% delle diagnosi rispetto al 1996.
 
Lo scenario in Italia e in Europa
Il Family Planning Worldwide 2008 ha riportato che nel nostro Paese solo il 38,3% dei giovani utilizza il preservativo. Le relazioni stabili con un unico partner hanno un ruolo positivo sui giovani e sembrano ridurre il rischio di trasmissione di HIV in questa categoria. Oltre a promuovere l’utilizzo del preservativo, questi aspetti di una relazione sono quelli su cui focalizzare maggiormente l’attenzione dei ragazzi per ottenere successo negli interventi finalizzati alla prevenzione delle MST in Italia. Nel nostro Paese le informazioni sulle MST si hanno principalmente attraverso televisione, radio e stampa, benché la fonte preferita sia costituita dai medici.
La vasta diffusione delle MST dipende purtroppo dalla carenza di informazione: spesso infatti non se ne parla in famiglia per la naturale propensione a tacere su argomenti considerati imbarazzanti e in molte scuole mancano momenti di confronto su questi argomenti. I corsi di educazione sessuale, che sarebbero utili per fornire informazioni corrette, non sono istituzionalizzati, e solo in poche realtà sono presenti iniziative autonome delle scuole o addirittura di singoli insegnanti.

In Francia, da un’inchiesta condotta nel 2006 sulla prevenzione delle MST su un gruppo di adulti tra i 18 e i 69 anni, è emerso che l’utilizzo del preservativo è aumentato notevolmente durante gli anni ‘90 a seguito delle campagne di prevenzione condotte in quel decennio: l’89% delle donne e l’88% degli uomini tra i 18 e i 24 anni aveva dichiarato di aver utilizzato il preservativo in occasione del primo rapporto sessuale, rispetto al 9,9% delle donne e dell’8,3% degli uomini tra i 60 e i 69 anni. Dalla stessa inchiesta emergeva inoltre la presenza di disuguaglianze di genere e di livello di istruzione nella prevenzione delle MST: erano il 77,2% e il 78,9% rispettivamente le donne e gli uomini tra i 18 e i 30 anni non diplomati ad aver utilizzato nella propria vita un preservativo rispetto all’85,8% delle donne e l’87,9% degli uomini con un diploma superiore.
Negli ultimi anni tuttavia, forse anche a causa della crisi economica, la diffusione del preservativo tra i francesi sembra essersi arrestata e per rispondere al problema il Ministero della Salute francese in accordo con partner privati ha deciso di mettere in commercio preservativi a 20 centesimi.
 
Nel Regno Unito i dati del 2010 riportano che le MST sono diventate molto comuni nell’intera nazione, raggiungendo circa il mezzo milione di nuovi casi, stima che non include peraltro i casi non giunti all’osservazione medica perché asintomatici.
Le cifre del 2009 parlano di circa 216.000 nuove diagnosi di Chlamydia, 17.400 di gonorrea, più di 30.000 di herpes genitale, 6.630 di HIV, circa 91.000 di verruche genitali, 3.273 di sifilide, 6.000 di tricomoniasi e 97.000 di vaginosi batteriche.
Le MST nel Regno Unito vengono gestite nelle cosiddette “GUM (genitourinary medicine) clinics", ambulatori specificamente ed esclusivamente dedicati alla prevenzione e cura di questo tipo di infezioni. Nelle GUM vengono trattati più di 17.000 casi all’anno, di cui 12.000 uomini e 5.000 donne, ma in realtà sono 2 milioni le persone che ogni anno vi si recano e questa cifra è più che raddoppiata dal 2001.
Le GUM offrono un servizio accessibile a chiunque, in maniera gratuita e completamente confidenziale. Offrono inoltre un servizio in tempi brevi, riuscendo generalmente a consentire l’accesso ai pazienti entro 72 ore dal contatto e fruendo nel frattempo informazioni sui comportamenti da evitare nell’attesa di effettuare la visita.
Tra le prestazioni erogate vi sono:
  • test e trattamento di tutte le MST;
  • informazioni in merito alla salute sessuale;
  • preservativi gratuiti;
  • mezzi contraccettivi, anche di emergenza (come la pillola del giorno dopo) ;
  • test per l’HIV, incluso quello rapido che consente di ottenere una risposta in circa 30 minuti, e counseling per i soggetti HIV-positivi;
  • profilassi post-esposizione (farmaci che supportano la prevenzione dell’HIV nelle persone esposte al virus);
  • vaccinazione anti-epatite B;
  • informazioni relative all’aborto;
  • supporto per le persone vittime di abusi sessuali. 
 
Nelle GUM si possono anche effettuare test facoltativi per le MST (Chlamydia, gonorrea, sifilide, herpes genitale, etc), oltre a visite mediche, analisi del sangue e delle urine, e tamponi faringei, uretrali, vaginali e rettali.
Nonostante il servizio fornito dalle GUM, nel Regno Unito molte MST sono ancora riconosciute e trattate dai MMG e dagli specialisti privati.
 
In linea con quanto osservato negli altri Paesi europei, anche in Germania gli ultimi 30 anni hanno visto un trend in aumento delle MST, in particolare agli inizi degli anni 2000. L’aumento si è osservato soprattutto negli uomini residenti nelle grandi città. La sifilide, ad esempio, si è diffusa in particolar modo tra gli omosessuali e una quota rilevante degli affetti è risultante anche HIV-positiva. La maggior parte delle MST in Germania viene diagnosticata dagli specialisti e molte strutture analoghe alle Aziende Sanitarie Locali italiane offrono test gratuiti per identificare la presenza di MST, la presa in carico per soggetti sprovvisti di assicurazione sanitaria (ad esempio, immigrati irregolari e prostitute) e test e counselling anonimo per l’HIV. Tuttavia si rilevano molte disuguaglianze nell’offerta, legate soprattutto al bacino di utenza di queste strutture e alla vicinanza alle grandi città, dove i servizi erogati sono più numerosi.
 
In Spagna circa il 39% dei giovani afferma di avere avuto rapporti sessuali non protetti, pur conoscendo i rischi a cui questo comportamento espone. Ciò giustifica l’incremento allarmante di MST in tutto il Paese e che lo pone al primo posto in Europa in termini di contagio. In dieci anni i casi di sifilide tra gli spagnoli sono raddoppiati, quelli di Chlamyidia e di gonorrea sono aumentati gradualmente in entrambi i sessi e rispetto agli anni ’80 le infezioni da HPV sono aumentate del 50% tra gli uomini e di 3 volte tra le donne. Per cercare di risolvere il problema, la Società Spagnola di Contraccezione e la Fondazione Spagnola di Contraccezione hanno deciso di distribuire tra i giovani la "pillola del giorno prima": un cioccolatino accompagnato da un ampio e dettagliato opuscolo contenente informazioni utili e rilevanti su tutti i temi della sessualità, comprese le MST.
 
Raccomandazioni
Tra i migliori approcci per evitare la diffusione delle MST si segnalano, oltre a servizi efficienti come i GUM inglesi, attività e strumenti che permettano di affrontare correttamente le tematiche sulla sessualità. Esempi utili a riguardo potrebbero essere rappresentati da:
  • indagini conoscitive sull’attività dei consultori;
  • installazione dei distributori di profilattici all’interno dei locali degli Istituti superiori e delle Università;
  • una costante azione di sensibilizzazione circa le MST e la loro cura e prevenzione;
  • la promozione nelle scuole di incontri e dibattiti, all’interno dell’orario didattico, con sessuologi, medici e psicologi;
  • la distribuzione nei licei e nelle università di materiale informativo.
Andrebbero infine sensibilizzati i genitori italiani circa l’importanza della vaccinazione anti-HPV per le loro figlie adolescenti, dal momento che, soprattutto nelle regioni meridionali, i tassi di copertura vaccinale in questa categoria sono ancora al di sotto della soglia stabilita come ottimale.