Approfondimento

Malattie rare (MR): normativa e centri di riferimento

Malattie rare (MR): normativa e centri di riferimento

Ricerca e Prevenzione

Ultimo aggiornamento: 24 giugno 2019
Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Indice

 

Definizione

Per "malattia rara" (MR) si intende una qualunque malattia si presenti con una bassa prevalenza all’interno di una popolazione. Il limite che determina la dizione di MR è del tutto convenzionale: nella Comunità Europea è fissato in meno di 1 caso ogni 2.000 abitanti, mentre negli USA è stabilito a circa 1 caso ogni 1.300 abitanti. Se è minima la quantità dei pazienti affetti da ciascuna patologia, è invece molto ampia la quantità di patologie definibili come rare, e questi moltiplica il numero di malati rari: nella Comunità Europea si stimano fra i 27-36 milioni. Limitando lo sguardo all’Italia i malati rari, secondo le stime dell’Istituto Superiore di Sanità, sono 1-2 milioni.

Attualmente esistono diverse liste di MR – quella del National Organization for Rare Disorder (NORD), quella dell’Office of Rare Diseases e quella di Orphanet - disomogenee perché il criterio di definizione cambia da Paese a Paese. In questo panorama si inserisce la nuova sezione sulle malattie rare di Dove e Come Mi Curo che raccoglie oltre 9000 malattie rare.

Molte MR sono complesse, gravi, degenerative, cronicamente invalidanti; circa un terzo di esse riduce le attese di vita a meno di 5 anni, mentre molte altre non incidono significativamente sulla durata della vita, se vengono diagnosticate in tempo e trattate appropriatamente; altre condizioni, infine, permettono di svolgere una vita qualitativamente normale, anche in assenza di trattamento. Le MR possono colpire le abilità fisiche e/o mentali, le capacità sensoriali e comportamentali. Le disabilità correlate limitano le opportunità educative, professionali e sociali e, indirettamente, possono essere causa di discriminazione. Le patologie rare più frequenti, in base al rapporto ISTISAN 17/8 dell’Istituto Superiore di Sanità (che considera i casi di malattie con esenzione segnalati al Registro Nazionale Malattie Rare e contiene dati aggiornati al 31 dicembre 2014), sono quelle del sistema nervoso e degli organi di senso, seguite da malformazioni congenite, malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione, del metabolismo e dei disturbi immunitari e dalle malattie del sangue e degli organi ematopoietici.
 
Secondo le fonti di Telethon ogni minuto in tutto il mondo sono circa dieci i bambini che nascono affetti da una malattia rara. I sintomi possono comparire già nell'infanzia ma anche a ogni età, nel 70% dei casi si manifestano nei primi cinque anni di vita del bambino colpito. Sono sindromi che possono danneggiare un organo e compromettere funzioni fondamentali per la vita e le semplici azioni quotidiane, quando vengono aggrediti più organi.

Ad accomunare la sorte dei pazienti, oltre alla rarità della patologia, ci sono diversi problemi, a cominciare dalle diagnosi tardive, dalla carenza di cure efficaci, dalle difficoltà assistenziali e dall’alto costo delle medicine per la cura. Il ritardo nella diagnosi delle MR dipende da vari fattori, tra cui la mancanza di conoscenze adeguate da parte dei medici, spesso collegata alla estrema rarità della malattia, la presenza di segni clinici individualmente non diagnosticati, l’assenza o la limitata disponibilità di test diagnostici, la frammentazione degli interventi, l’inadeguatezza dei sistemi sanitari. Ne consegue che molti malati rari non riescono a ottenere un inquadramento della loro patologia nel corso di tutta la loro vita. Inoltre, l’eziologia di almeno la metà delle MR purtroppo resta ancora sconosciuta. Parlare di malattie rare nella loro totalità serve a mettere in luce e riconoscere una serie di comuni problematiche assistenziali e a progettare interventi di sanità pubblica mirati e non frammentati che coinvolgano gruppi di popolazione accumunati da bisogni simili, pur salvaguardandone peculiarità e differenze.


 

La normativa

Le MR, per le loro peculiarità, sono state identificate dalla Comunità Europea (CE) come uno dei settori della sanità pubblica per i quali è fondamentale la collaborazione tra gli Stati Membri; per questa ragione, le MR sono state oggetto di decisioni, regolamenti e raccomandazioni comunitarie volte a incentivare sia le iniziative regionali e nazionali, sia le collaborazioni transnazionali. Diverse le tappe degli interventi comunitari nell’area. Tra queste la Decisione N.1295/1999/CE del 29 aprile 1999 del Parlamento europeo e del Consiglio, che ha adottato un programma di azione comunitaria sulle MR con l’obiettivo di migliorare le conoscenze scientifiche, l’informazione ai pazienti, la diagnosi, il monitoraggio e la collaborazione internazionale; il Regolamento N.141/2000 del Parlamento europeo e del Consiglio riguardante i medicinali orfani (farmaci che, proprio a causa della frammentazione delle singole malattie, faticano a incontrare l’interesse economico delle case farmaceutiche); il Primo Programma Comunitario 2003-2008 ed il Secondo 2008-2013; la Decisione della CE n. 2009/872/EC che ha istituito il Comitato europeo di esperti sulle malattie rare, European Union Committee of Experts on Rare Diseases (EUCERD).

In Italia, il Piano Sanitario Nazionale (PSN) 1998-2000 (e il successivo PSN 2003-2005) indicava fra le priorità la "tutela dei soggetti affetti da malattie rare" e tra gli interventi prioritari la realizzazione di una rete nazionale delle malattie rare. Indicazioni che nel giro di poco tempo si sono trasformate in realtà: nel maggio 2001 è stato infatti emanato il Decreto Ministeriale 279/2001 "Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie". Un decreto che raccoglie le indicazioni del PSN 1998-2000 (peraltro ribadite nel successivo PSN 2003-2005) e pone le basi per la realizzazione di una rete nazionale costituita da presidi, appositamente individuati dalle Regioni, per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia. La rete delle MR è costituita da tutte le strutture e i servizi dei sistemi regionali che concorrono, in maniera integrata e ciascuna in relazione alle specifiche competenze e funzioni, a sviluppare azioni di prevenzione, incrementare le azioni di sorveglianza, migliorare gli interventi volti alla diagnosi e alla terapia e promuovere l'informazione e la formazione. A partire dal 2001 le Regioni hanno iniziato a individuare i Presidi per l'assistenza ai pazienti affetti da MR e attualmente le reti regionali sono indicate su quasi tutto il territorio nazionale. Dal luglio 2002 è stato istituito nell'ambito della conferenza Stato-Regioni un gruppo tecnico interregionale permanente, al quale partecipano il Ministero della Salute e l'ISS, il cui obiettivo è rappresentato dall'ottimizzazione del funzionamento delle reti regionali e dalla salvaguardia del principio di equità dell'assistenza per tutti i cittadini. Il 10 maggio 2007 è stato siglato il secondo accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul riconoscimento di Centri coordinamento regionali e/o interregionali, di presidi assistenziali sovraregionali per le patologie a bassa prevalenza e sull'attivazione dei registri regionali e interregionali delle malattie rare. Inoltre, a partire dal 2007, sono state destinate specifiche risorse alle attività di programmazione e di organizzazione dell’assistenza per questo settore. Infatti, la legge finanziaria n. 296/2006 ha inserito le MR tra le materie oggetto del cofinanziamento dei progetti regionali attuativi del PSN, riservando loro una quota di 30 milioni di euro da assegnare alle Regioni con decreto del Ministro della salute, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano.

Nel 2014 è stato approvato il Piano Nazionale Malattie Rare (PNMR) 2013-2016 che nasce per dare omogeneità alle azioni intraprese in Italia nel settore delle malattie rare da parte del Ministero della Salute, dall’ISS e dalle Regioni. Il piano focalizza la sua attenzione sull’organizzazione della rete dei Presidi sul territorio nazionale, sul Registro nazionale e i Registri regionali, sul percorso diagnostico e assistenziale, senza dimenticare l’innovazione terapeutica (tra cui i farmaci orfani) e il ruolo delle Associazioni.

Per quanto riguarda il fronte diagnostico, nel 2018, lo screening neonatale (introdotto con la legge 167/2016), che inizialmente comprendeva solo le malattie metaboliche, è stato allargato alle patologie neuromuscolari di origine genetica, ad immunodeficienze congenite severe e a malattie da accumulo lisosomiale. Questo strumento garantisce la diagnosi precoce di gravi condizioni congenite e può essere determinante per migliorare la qualità di vita dei pazienti. 


Malattie Rare esenti dal ticket

In Italia l’Istituto Superiore della Sanità (ISS), su indicazione del Ministero della Salute, ha individuato con il già ricordato Decreto ministeriale 279/2001 un elenco di malattie rare esenti dal ticket. Nel 2017 c’è stato un momento di svolta in cui molti interventi attesi da tempo si sono concretizzati, infatti, il 15 settembre 2017 sono entrati in vigore i Nuovi Lea (definiti dal DPCM del 12 gennaio 2017). Tra le novità da sottolineare ci sono: l'aggiornamento dell'elenco delle malattie rare soggette a esenzione e l'introduzione dei “gruppi aperti”, in cui possono rientrare patologie non presenti in lista.

Non tutte le patologie che hanno una bassa prevalenza presuppongono l’esonero dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie, ma solamente quelle presenti nell’elenco allegato al Decreto che prevede l’erogazione in esenzione di tutte le prestazioni efficaci ed appropriate per il trattamento e il monitoraggio della malattia rara accertata e per la prevenzione degli ulteriori aggravamenti. In considerazione dei costi e della complessità dell’iter diagnostico, l’esenzione è estesa anche a indagini che accertino la malattia rara e alle indagini genetiche sui familiari dell'assistito eventualmente necessarie per la diagnosi di malattia rara di origine genetica. Il nuovo aggiornamento introduce 134 nuovi codici di esenzione, che fanno riferimento ad un totale di 201 malattie che si vanno ad inserire nell’elenco delle patologie rare soggette a esenzione.

Il sito web dell’ISS fornisce inoltre una guida all’esenzione in caso di malattia rara.
 

Scopri tutte le novità introdotte con l'aggiornamento dei Lea del 2017


Il sistema di monitoraggio: il Registro Nazionale Malattie Rare

Sin dalla fine dagli anni ’90, l’ISS ha contribuito a realizzare gli obiettivi di ricerca e sanità pubblica in tema di MR. Al fine di migliorare l’efficienza delle attività, il Decreto del Presidente dell’ISS del 26 giugno 2008 (G.U. 7 luglio 2008), ha istituito il Centro Nazionale Malattie Rare (CNMR) con la missione di “ricerca, consulenza e documentazione sulle malattie rare e farmaci orfani finalizzata a prevenzione, trattamento e sorveglianza". Il CNMR è sede del Registro Nazionale Malattie Rare e promuove, coordina e realizza progetti di ricerca. Collabora inoltre con le istituzioni nazionali e internazionali impegnate nelle attività inerenti alle MR e ai farmaci orfani e con le Associazioni dei pazienti.
 
Il RNMR, istituito presso l’ISS, si pone l’obiettivo di effettuare la sorveglianza delle malattie rare e di supportare la programmazione nazionale e regionale degli interventi per i soggetti malati. Gli scopi sono di ottenere informazioni epidemiologiche (in primo luogo il numero di casi di una determinata malattia rara e relativa distribuzione sul territorio nazionale) al fine di definire le dimensioni del problema, di stimare il ritardo diagnostico e la migrazione sanitaria dei pazienti, di supportare la ricerca clinica e promuovere il confronto tra operatori sanitari per la definizione di criteri diagnostici. L’attività del RNMR inizia nel 2001 e a partire dall’inizio del 2007, mette in atto una nuova modalità di raccolta dati che include un nuovo software, utilizzato sia dai singoli presidi/centri abilitati alla diagnosi e al trattamento dei pazienti affetti da malattie rare sia dai Responsabili dei Centri di Coordinamento Regionale che coordinano le attività e fanno da tramite tra il CNMR e i singoli presidi/centri. Il software permette al RNMR di ricevere i dati da ciascun Responsabile del Centro di Coordinamento per la raccolta dei dati epidemiologici. Sono stati raccolti dati relativi a 485 differenti MR distribuite sul territorio nazionale.
 
Ai fini dell’implementazione del Registro è stato condiviso con tutte le Regioni e concordato all’interno dell’Accordo Stato-Regioni del 10 maggio 2007 un elenco di variabili obbligatorie (data set minimo) da inviare al Registro Nazionale Malattie Rare. Il data set minimo prevede campi obbligatori sia per la parte anagrafica di arruolamento del paziente sia per la parte relativa alla patologia. Esiste inoltre una sezione facoltativa del RNMR, in cui è possibile specificare i criteri diagnostici, gli esami clinici, di laboratorio e strumentali alla diagnosi e al follow-up ed è possibile segnalare il decesso del paziente.

L’Accordo Stato-Regioni del 10 maggio 2007 stabiliva anche che le Regioni avevano l’impegno di attivare registri regionali o interregionali sulle malattie rare entro il 31 marzo 2008 e di garantire il collegamento con il RNMR.


I centri di riferimento

La UE considera indispensabile l’istituzione di una rete di riferimento europea per le MR, nell’ambito della quale privilegiare il trasferimento e lo scambio delle esperienze, lo scambio di informazioni e di dati, di campioni biologici, di immagini radiologiche e altri elementi diagnostici, anziché movimentare i pazienti. Tra gli strumenti che la UE intende maggiormente condividere sono elencati i registri e i database, le linee-guida e le informazioni, le immagini trasmesse per via telematica, le attività di formazione.

Secondo le Raccomandazioni elaborate dell’EUCERD, i centri di "expertise" per le MR sono individuati dagli Stati Membri quali strutture "esperte" per la diagnosi e cura di pazienti con MR in una definita area geografica, preferibilmente nazionale e, laddove necessario, internazionale. Essi includono o coordinano competenze multidisciplinari, contribuiscono a elaborare protocolli diagnostico-terapeutici e linee guida, sono collegati con i laboratori specializzati e con le altre strutture (es. riabilitative), partecipano ad attività di ricerca scientifica, contribuiscono alla formazione dei medici, dei paramedici e dei professionisti non medici, forniscono informazioni e collaborano con le associazioni dei pazienti. Sono collegati con altri Centri di expertise nazionali ed europei. Il 9 marzo 2011 è stata formalmente adottata dal Parlamento europeo e dal Consiglio d’Europa una direttiva in materia di assistenza sanitaria transfrontaliera, che fa chiarezza sui diritti dei cittadini e sulla possibilità delle cure presso altri Stati Membri. Nella direttiva, all' Articolo 12, si prevede lo sviluppo di reti europee di riferimento, costituite da centri di riferimento e di eccellenza appartenenti agli Stati membri.

La Direttiva esplicita che la Commissione sostiene attivamente la cooperazione tra gli Stati per quanto riguarda la diagnosi e la cura delle MR, specificando che, quando una persona è affetta o indiziata di essere affetta da una MR, chiede l’autorizzazione preventiva e può dare luogo a una valutazione clinica richiesta da esperti del settore. Se gli esperti non possono essere individuati nello Stato membro di affiliazione, o se il parere degli esperti non è conclusivo, lo Stato membro di affiliazione può richiedere a uno Stato membro un parere scientifico.

Il 16 marzo 2016 è stata lanciata dalla Commissione europea la call relativa alle Reti di Riferimento Europee. L’Italia ha ottenuto l’approvazione per la partecipazione a 23 delle 24 Reti di Riferimento Europee, 2 delle quali sono a guida italiana.


 

Prossime sfide a cui guardare

Se alcuni traguardi sono stati raggiunti, altri vanno perseguiti con una certa urgenza. I pazienti attendono, innanzitutto, il nuovo Piano Nazionale Malattie Rare, scaduto nel 2016, e l'emanazione di decreti attuativi - che stabiliscano le tariffe massime per diverse prestazioni e ausili - necessari per rendere completamente applicabili i nuovi LEA. 

È auspicabile, inoltre, un ulteriore ampliamento dello screening neonatale a nuove malattie, per cui si dispone di terapie efficaci, e la creazione di procedure più snelle che permettano di ridurre i tempi per l’immissione in commercio di medicinali innovativi, in alcuni casi salvavita: i cosiddetti farmaci orfani che, essendo destinati a pochissime persone, garantiscono difficilmente il recupero degli investimenti in ricerca. 
 


Le associazioni dei pazienti

Il ruolo delle Associazioni dei pazienti è stato fondamentale, anche nel nostro Paese, nell’incoraggiare politiche mirate, ricerche e interventi di assistenza sanitaria. Molti progressi nel campo delle MR, ai diversi livelli istituzionali, sono legati proprio alle attività di queste organizzazioni, che hanno permesso alla società civile di acquisire consapevolezza della peculiarità di queste malattie e dei problemi che esse comportano. Il lavoro delle Associazioni ha anche contribuito a modificare i rapporti tra le istituzioni (centrali, regionali e locali) e la comunità dei malati, rimuovendo molte delle barriere esistenti. Oggi, sia a livello nazionale che internazionale, esistono organizzazioni di pazienti ben strutturate che, avendo come interesse primario singole malattie o gruppi di malattie correlate, operano, di fatto, nell’interesse di tutte le persone affette da MR.

Il database Orphanet ha censito 1.673 singole associazioni federate nell’European Organisation for Rare Diseases (EURORDIS), fondata nel 1997, che svolge attività e iniziative nell’interesse comune di tutte le MR. La federazione UNIAMO, che accorpa un centinaio di Associazioni, rappresenta l’Italia all’interno di EURORDIS.

Delle realtà associative presenti nel nostro paese, un centinaio sono federate dal 1999 nell’associazione di promozione sociale UNIAMO, sul cui sito sono illustrati i progetti ai quali la Federazione collabora a livello nazionale e, a livello internazionale, tramite EURORDIS.


 

Riferimenti Bibliografici

  • Il sito del Ministero della Salute alla pagina dedicata contiene l’elenco delle malattie esenti dal ticket, la normativa di riferimento, le novità nel settore con i relativi collegamenti e un archivio.
  • Il sito dell’ISS Istituto Superiore di Sanità - Centro Nazionale Malattie Rare fornisce informazioni sulle MR, sulla rete nazionale malattie rare, sulle Associazioni dei pazienti, sulle attività del CNMR, i progetti svolti e i servizi forniti.
     
In collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

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L’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma collabora con Dove e Come Mi Curo per la realizzazione di Approfondimenti Scientifici su tematiche rilevanti e che necessitano di un approfondimento tecnico e medico-scientifico.
Il team editoriale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, composto prevalentemente da specializzandi, è coordinato da:
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  • Tiziana Sabetta, responsabile organizzativo dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane - Istituto di Sanità Pubblica - Sezione di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - e Responsabile web content editor del sito dedicato. Dal 2004 coordina il “Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane” ed ha curato una serie di Report su specifiche tematiche (salute della donna, dei bambini e degli anziani, città metropolitane, ambiente e prevenzione vaccinale). Ha collaborato ad attività di ricerca commissionate da Enti Istituzionali ed è autrice e co-autrice di testi scientifici e di testi divulgativi a contenuto scientifico.
Per il 2018 si ringraziano in particolare gli specializzandi Acampora Anna, Barbara Andrea, Bernardelli Micol, Borghini Alice, Cacciatore Pasquale, Cicconi Michela, Colotto Marco, Corsaro Alice, D'Andrea Marianna, De Meo Concetta, Furia Giuseppe, Giubbini Gabriele, Ianuale Carolina, La Milia Daniele, Mancuso Agostino, Mariani Marco, Michelazzo Benedetta, Mogini Valerio, Parente Paolo, Raponi Matteo, Sciaraffa Rocco, Sisti Leuconoe Grazia,  Tamburrano Andrea,  Tognetto Alessia, Vallone Doriana.
Data di pubblicazione: 24 giugno 2019