Approfondimento

Infezioni ospedaliere: come affrontare il problema?

Infezioni ospedaliere: come affrontare il problema?

Ricerca e Prevenzione

Ultimo aggiornamento: 30 aprile 2019

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Indice

 
Le infezioni ospedaliere sono infezioni che vengono acquisite durante la degenza in ospedale. Il termine più corretto per indicarle è "Infezioni Correlate all’Assistenza" (ICA) in quanto possono essere acquisite anche in altre strutture dedicate all’assistenza sanitaria, ad esempio nelle strutture di lungodegenza o di riabilitazione.

Le ICA sono infezioni causate da agenti patogeni, come i batteri o i funghi ,con i quali veniamo normalmente in contatto ogni giorno o che addirittura sono già presenti sulla nostra cute e nel nostro intestino. Normalmente non sono un rischio per la nostra salute, tuttavia, in determinate circostanze, questi microrganismi possono diventare una vera e propria minaccia. In particolare, a rappresentare un pericolo sono le infezioni causate da microrganismi multi-resistenti, ovvero batteri o funghi che resistono all’azione dei comuni antibiotici.

Curare queste infezioni quando si hanno pochi o nessun antibiotico efficace, può essere davvero molto difficile.
Ciò generalmente si traduce in un allungamento dei tempi di degenza, nella necessità di trattamenti di alta intensità e, purtroppo, in un aumento del rischio di disabilità e mortalità. La conseguenza è che alla fine ad aumentare sono anche i costi sanitari. Si stima che le infezioni da patogeni resistenti costino circa 8500-34000 euro in più rispetto ad una infezione da un patogeno non resistente e che tra il 2015 e il 2050, nell’area OCSE, la spesa sanitaria necessaria per fronteggiare queste infezioni sarà di 3,5 miliardi di dollari.
 

Definizione di infezione correlata all'assistenza (ICA)

Un’infezione per poter essere considerata associata all’assistenza sanitaria deve insorgere dopo almeno 48 ore di ricovero e non deve essere presente (neanche in fase di incubazione) al momento dell’ingresso in ospedale.

Questo però non vuol dire che le ICA insorgono esclusivamente durante la degenza. Potrebbe accadere infatti che l’insorgenza avvenga a distanza di molti giorni dal ricovero, magari quando il paziente è tornato a casa. È il caso delle infezioni della ferita chirurgica (il termine corretto sarebbe infezioni del sito chirurgico) che possono avvenire fino a 30 giorni dopo il ricovero o addirittura a 90 giorni dopo il ricovero nel caso sia stato eseguito un impianto di protesi.

Un altro esempio è quello dell’infezione da Clostridium difficile, un batterio la cui tossina può dare una grave forma di diarrea. Anche questa può insorgere molti giorni dopo la dimissione.
 

Quadro Epidemiologico

Secondo uno studio del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (European Centre for Disease Prevention and Control-ECDC), in Europa, nel 2016, le ICA sono state così frequenti da superare, per numero e gravità, l’insieme delle altre 31 malattie infettive sottoposte a sorveglianza. Si stima che siano stati circa 3,8 milioni i nuovi casi di ICA in quell’anno. Un numero enorme, che ci fa capire quanto sia rilevante questo problema per la nostra salute.


Dove e quanto sono frequenti le ICA?

Immagine di una corsia d'ospedaleLa frequenza e la tipologia varia di Paese in Paese ma anche di struttura in struttura. Infatti, si è detto precedentemente che le ICA possono insorgere sia negli ospedali per acuti, ovvero in quegli ospedali dove generalmente il ricovero dura o si prevede debba durare un numero limitato di giorni, sia in strutture di lungo-degenza. Queste due tipologie di contesti, hanno una prevalenza e un’incidenza diverse di ICA.

Negli ospedali per acuti presenti in Europa per esempio, uno studio condotto nel periodo 2016-2017 ha riscontrato una prevalenza di ICA del 5,9%. Ciò vuol dire che nei giorni in cui è stato condotto lo studio, di 100 pazienti che erano a rischio di infezione, in media 6 avevano una ICA. Le infezioni più frequenti che sono state riportate in questo studio erano quelle a carico delle vie respiratorie (21,4%), del tratto urinario (18,9%), della ferita chirurgica (18,4%), del sangue (10,8%) e quelle gastrointestinali (8,9%). Di queste ultime quasi la metà era dovuta ad un unico batterio che si chiama Clostridium difficile.

Nelle strutture di lungo degenza invece la prevalenza europea era molto più bassa, circa il 3.9%. Questo perché in questi contesti sono ricoverate persone che sono in condizioni cliniche generalmente migliori e perché vengono eseguite meno indagini diagnostiche e terapeutiche invasive.


In Italia quanto sono frequenti queste infezioni?

Nel nostro Paese, su un campione di oltre 14 mila pazienti ricoverati in 19 regioni/province autonome, nel 2016-2017 sono stati riscontrati 1186 casi di infezioni correlate all’assistenza, ovvero l’8,03% dei pazienti ricoverati che erano a rischio di contrarla. Una percentuale più alta della media europea. In media, in ciascun ospedale, nei giorni in cui è stato condotto lo studio, 6 pazienti ogni 100 ricoverati avevano una ICA (6,5%). In questa indagine, le infezioni erano più frequenti in coloro che erano ricoverati in terapia intensiva, che erano intubati, che presentavano un catetere venoso centrale (CVC) o periferico, che erano in gravi condizioni cliniche e che avevano un’età superiore ai 65 anni.
Grafico che mostra la prevalenza di pazienti affetti da ica
In questa casistica italiana, le ICA più frequentemente riscontrate sono state:
• Infezioni delle vie respiratorie (23,5%);
• Infezioni del sangue (anche dette batteriemie) (18,3%);
• Infezioni delle vie urinarie (18%);
• Infezioni della ferita chirurgica (anche dette del sito chirurgico) (14,4%).

I microrganismi più frequentemente isolati invece sono stati i batteri: Escherichia coli (13%), Klebsiella pneumoniae (10,4%), Pseudomonas aeruginosa (8,1%), Staphylococcus aureus (8,9%), Staphylococcus epidermidis (6,3%).

La maggior parte di questi batteri erano presentava delle resistenze, ovvero aveva la capacità di resistere a diverse classi di antibiotici. Nello specifico è stato visto che percentuali molto elevate di batteri (il 39,5% degli Escherichia coli e il 68,1% delle Klebsiella pneumoniae) erano resistenti alle cefalosporine di III generazione (es. Ceftriaxone); circa la metà delle Klebsiella pneumoniae e circa un terzo degli Pseudomonas aeruginosa erano resistenti ai carbapenemi (tra i farmaci più potenti che abbiano, usati in genere come ultima linea di terapia); circa la metà degli Staphylococcus aureus era resistente all’oxacillina, ovvero alla maggior parte dei farmaci che possono essere assunti per via orale a domicilio.

 

Cosa si fa oggi in Italia per affrontare il problema?

In Italia, da un decennio la Società Italiana di Igiene è attiva in progetti che hanno l’obiettivo di assicurare la standardizzazione delle definizioni e la raccolta accurata dei dati in tutti gli ospedali, la prevenzione e la riduzione della diffusione delle ICA e la scelta dei trattamenti più efficaci e sicuri disponibili.

A titolo di esempio, si possono citare tre degli strumenti che oggi vengono usati per arginare questo fenomeno. Il primo strumento è la sorveglianza. La sorveglianza epidemiologica delle ICA consiste nella continua raccolta di dati e nella loro corretta analisi e interpretazione. E’ un’importante componente dei programmi di prevenzione e controllo ed è ampiamente riconosciuta come un’attività fondamentale per la sicurezza del paziente.

Già nel 2006, il Centro nazionale per la Prevenzione e Controllo delle Malattie del Ministero della Salute, attraverso il finanziamento alla Emilia-Romagna, ha supportato attività mirate a valutare la fattibilità di un programma di sorveglianza nazionale delle infezioni correlate all’assistenza che potesse essere esteso a tutte le regioni. Oggi, di programmi attivi, nel nostro Paese, ce ne sono diversi. Il loro obbiettivo è quello di identificare e quantificare in maniera accurata la frequenza e l’andamento delle ICA, così da tenere sotto controllo il fenomeno e consentire di intraprendere tempestivamente eventuali azioni correttive. I dati provenienti da questi programmi di sorveglianza vengono trasmessi dalle strutture sul territorio (es. ospedali, laboratori) agli organi regionali, poi nazionali e infine internazionali (es. ECDC di Stoccolma).

In merito alle infezioni correlate all’assistenza, l’Italia ha i seguenti piani attivi:
Sistema di sorveglianza nazionale delle Infezioni del sito chirurgico (SNICh). Attivo dal 2007.
Sistema di sorveglianza nazionale delle infezioni in terapia intensiva (SITIN). Attivo dal 2009.
Studio di prevalenza delle infezioni correlate all’assistenza negli ospedali per acuti. Dove l’Italia ha partecipato nel 2011-2012 e nel 2016.
Studio di prevalenza delle infezioni correlate all’assistenza nelle strutture residenziali per anziani. Tre studi di cui l’ultimo si è svolto nel 2017.

Immagine di infermieri che si lavano le maniUn altro strumento utilizzato per arginare il fenomeno delle ICA è l’attuazione di specifiche misure di prevenzione che mirano a limitare la diffusione dei microrganismi in ambito assistenziale. Per esempio, il primo e più importante intervento è promuovere l’esecuzione di una corretta igiene delle mani all’interno degli ospedali. Un altro esempio potrebbe essere quello di fornire agli operatori sanitari e ai familiari di un paziente portatore di batteri multi-resistenti, dei camici e dei guanti monouso da far indossare al momento dell’ingresso nella stanza di degenza.  Sono tutte pratiche molto importanti che se seguite scrupolosamente hanno il potere di ridurre la diffusione dei batteri.

Un’ultima misura di prevenzione importante è costituita dal corretto utilizzo degli antibiotici. Affidarsi a medici esperti nella prescrizione di antibiotici, evitare prescrizioni inutili, con dosaggi scorretti e per periodi di tempo incongrui, sono tutte azioni utili a ridurre al minimo il rischio di creare ulteriori resistenze.


Cosa possiamo fare noi

Come cittadini la cosa migliore che possiamo fare è attenerci scrupolosamente alle regole prescritte dall’ospedale e dai medici che hanno in cura il familiare affetto da ICA. Inoltre, è sempre bene ricordare che lo strumento più efficace per prevenire le infezioni è lavare accuratamente le mani, con acqua e sapone o con gel idroalcolico. Quest'ultimo non necessita di acqua e ha la capacità di ridurre drasticamente la carica di batteri sulle nostre mani riducendo così il rischio di diffondere i batteri multi-resistenti all’ambiente circostante e di trasmetterli alle persone con cui veniamo in contatto.


Solo batteri e funghi sono i responsabili delle infezioni correlate all’assistenza?

Quando si parla di ICA generalmente si fa riferimento alle infezioni causate da batteri e funghi precedentemente citate; tuttavia, in un senso più ampio, si potrebbe anche dire che qualsiasi malattia infettiva trasmessa in ambito ospedaliero è un’infezione ospedaliera. In questo senso, tra le più importanti vi sono sicuramente l’influenza, il morbillo, la rosolia e la varicella. Non è trascurabile infatti il rischio che un individuo - sia esso un familiare, un visitatore o un operatore sanitario - che entri in contatto con un paziente affetto da una di queste patologie, contragga la malattia e la trasmetta a sua volta ad altri lavoratori o ad altri pazienti presenti nello stesso ospedale.

Per fortuna, questa eventualità è piuttosto rara in quanto, a differenza di quanto accade per i batteri multi-resistenti, abbiamo a disposizione un efficace strumento di prevenzione: la vaccinazione. La vaccinazione del personale sanitario e dei conviventi di persone fragili, è il modo migliore per prevenire la trasmissione di queste infezioni in ambito ospedaliero.


Chi si ammala di infezioni correlate all’assistenza e perché?

Adesso che abbiamo fatto una panoramica delle ICA da batteri multi-resistenti, cerchiamo di capire perché colpiscono solo i pazienti ricoverati e non, per esempio, gli operatori sanitari. Come è possibile? Il motivo è che la malattia è la risultante dell’incontro di tre diversi ordini di fattori, ovvero: fattori legati all’individuo (in questo caso il paziente), fattori legati al microrganismo e fattori legati all’ambiente.

Immagine di un anziano in un letto d'ospedale con vicino un dottoreI fattori legati al paziente sono tutti quei fattori che fanno sì che a essere a rischio di ICA siano solo le persone le più fragili, le più debilitate. Tra questi fattori possiamo citare le condizioni generali del paziente (malnutrizione, grave malattia di base), l’età avanzata, l’immunodepressione, patologie predisponenti (es. tumore, diabete mellito, malattie broncopolmonari, renali o epatiche etc.), ustioni estese o malattie estese della cute, etc. A questo punto ci si potrebbe chiedere perché in alcuni ospedali, ai parenti dei pazienti affetti da alcune ICA da batteri multi-resistenti, venga chiesto di indossare camici e guanti monouso nel momento dell’ingresso nella stanza di degenza.

Questi infatti, non avendo l’insieme di fattori individuali appena descritti, non dovrebbero correre alcun rischio. In questo caso specifico, il motivo è che il camice e i guanti hanno come obiettivo primario quello di impedire che il familiare entri in contatto con il batterio multi-resistente del parente ricoverato e lo diffonda al resto dell'ospedale e agli altri pazienti.

Accanto ai fattori individuali, e strettamente connessi con questi, ci sono i fattori ambientali. Questi sono costituiti dalle superfici (di pareti, letti e oggetti) presenti nell’ospedale e dalle persone che vengono a contatto con il paziente, ovvero gli operatori sanitari, i familiari e i visitatori.

Si ritiene che questi siano la principale fonte di trasmissione dei batteri. Accanto a questi fattori ambientali ce ne sono altri altrettanto importanti.
Questi includono tutte le procedure a cui il paziente viene sottoposto mentre è ricoverato. Ne sono un esempio le manovre diagnostiche e terapeutiche che implicano il taglio o la lesione dei tessuti, l’inserzione di corpi estranei (come il catetere venoso centrale), la tracheostomia, l’intubazione tracheale, la ventilazione meccanica, la dialisi, la terapia con antibiotici per lungo tempo e ad ampio spettro etc.

Queste procedure, favoriscono l’ingresso nell’organismo dei batteri e di conseguenza aumentano il rischio di infezione. Infine, ci sono i fattori legati al microrganismo.
Immagine di un bambino affetto da morbillo mentre viene visitato da un dottoreI microrganismi non sono tutti uguali: hanno diversa capacità di sopravvivere nell’ambiente esterno, di essere trasmessi e di indurre malattia. Pensiamo, ad esempio, al virus del morbillo, un virus estremamente contagioso che viene trasmesso per via aerea, che persiste poco nell’ambiente e che dà molto facilmente malattia; all’opposto, pensiamo ai batteri multi-resistenti che invece possono restare sulle superfici per molto tempo, si trasmettono principalmente per contatto e inducono malattia solo in determinate circostanze.

Queste differenze sono lampanti ma bisogna pensare che differenze simili, possono essere presenti tra batteri di specie diverse (Stafilococco aureo è diverso da un Acinetobacter baumanii) e persino all’interno della stessa specie di batterio, così che una specie di batteri sensibile a tutti gli antibiotici potrebbe avere delle caratteristiche differenti rispetto alla stessa specie di batteri che sono multi-resistenti. Quanto detto finora ci fa capire che in realtà ad avere un rischio elevato di ICA non sono tutti i pazienti ricoverati, ma solo alcuni pazienti che sono o gravemente malati o che vengono sottoposti ad un certo tipo di procedure invasive.


Come si trasmettono i batteri?

Ci sono diverse vie attraverso le quali possono essere trasmessi gli agenti infettivi. Quelli più comuni in ambito ospedaliero sono il contatto (per i batteri e i funghi responsabili di ICA) e la via aerea (per i virus).

Il contatto è la via di trasmissione più importante nelle ICA da batteri multi-resistenti. Il contatto si dice diretto quando un individuo entra in contatto (ovvero tocca per un periodo variabile di tempo) un paziente infetto o colonizzato. Colonizzato vuol dire che l’individuo presenta un determinato microrganismo (ad esempio nel proprio intestino o sulla propria pelle) ma non sviluppa la malattia. Il contatto può essere anche indiretto se la trasmissione avviene attraverso degli oggetti che fanno da tramite come ad esempio strumenti medicali, vestiti o guanti contaminati. Il modo migliore per prevenire questa trasmissione è attraverso una corretta igiene delle mani.

Un’altra via di trasmissione, particolarmente importante per il virus dell’influenza, è quella tramite “droplet”. Questa parola indica che la trasmissione avviene attraverso le goccioline di saliva che vengono prodotte nel momento del colpo di tosse o durante uno starnuto. Infine, esiste una trasmissione che viene chiamata aerogena o per via aerea, che si realizza tramite l’aerosolizzazione e l’emissione di micro-particelle dall’apparato respiratorio del paziente infetto. E’ la via di trasmissione tipica del morbillo, della rosolia e della varicella.
 

 

 

Riferimenti bibliografici

 
https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.46.180051618005162018;23(46):pii=Euro Surveill.Suetens C., Latour K., Karki T., Prevalence of healthcare-associated infections, estimated incidence and composite antimicrobial resistance index in acute care hospitals and long-term care facilities: results from two European point prevalence surveys, 2016 to 2017. 
- Sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza. Portale del ministero della salute. Disponibile a: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1039&area=Malattie%20infettive&menu=ica
- Agodi A, Auxilia F, Barchitta M, et al., GISIO-SItI. Trends, risk factors and outcomes of health care associated infections within the Italian network SPIN-UTI. J Hosp Infect 2013; 84: 52-8.
- Studio di prevalenza italiano sulle infezioni correlate all'assistenza e sull'uso di antibiotici negli ospedali per acuti - protocollo ECDC. Report italiano PPS2 (Point Prevalence Survey) 2016-2017, Università degli studi di Torino, Anno 2018 Disponibile a: http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2791
 
 

Domande e risposte

  1. Quale è la più comune infezione ospedaliera?
    Le infezioni correlate all’assistenza sono causate da agenti patogeni virali, batterici e fungini. I tipi più comuni sono le infezioni del sangue (BSI), la polmonite (ad esempio, la polmonite associata a ventilazione [VAP]), le infezioni del tratto urinario (UTI) e le infezioni del sito chirurgico (SSI).
     
  2. Quali sono i superbatteri negli ospedali?
    I superbatteri (superbugs) sono ovunque sia negli ospedali che nelle comunità, tra i più noti citiamo: lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), il Clostridium difficile (C.Diff), gli Enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE), la Klebsiella pneumoniae (CRKP) e le Enterobacteriaceae (CRE)  resistenti ai carbapenemi.
     
  3. Cos’è una infezione correlata all’assistenza?
    Una infezione correlata all’assistenza è una  infezione che viene acquisita durante la degenza in ospedale, insorge dopo almeno 48 ore di ricovero e non deve essere presente al momento dell’ingresso in ospedale.
     
  4. Quante persone sono affette da infezioni correlate all’assistenza?
    Sfortunatamente, le infezioni correlate all’assistenza colpiscono il 5-10% dei pazienti ospedalizzati ogni anno. Uno studio europeo ha stimato una prevalzenza di circa il 5,9%, ossia circa 6 persone ogni 100 pazienti hanno una infezione correlata all’assistenza.
     
  5. Quali sono i fattori di rischio di una infezione ospedaliera?
    Alcuni pazienti sono più a rischio di altri di contrarre una infezione correlata all’assistenza. Il rischio è maggiore nei bambini, nelle persone anziane e nelle persone con compromissione del sistema immunitario. Altri fattori di rischio sono una lungodegenza ospedaliera, l’utilizzo di cateteri fissi, il mancato lavaggio delle mani da parte degli operatori sanitari e l’abuso di antibiotici.
In collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

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L’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma collabora con Dove e Come Mi Curo per la realizzazione di Approfondimenti Scientifici su tematiche rilevanti e che necessitano di un approfondimento tecnico e medico-scientifico.
Il team editoriale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, composto prevalentemente da specializzandi, è coordinato da:
  • Elena Azzolini, dottore di ricerca in Scienze Biomediche e Sanità Pubblica presso l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, specialista in Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, si occupa di epidemiologia e biostatistica, con particolare interesse per i sistemi di valutazione delle performance ospedaliere, la salute globale, le politiche sanitarie nazionali e internazionali.
  • Tiziana Sabetta, responsabile organizzativo dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane - Istituto di Sanità Pubblica - Sezione di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - e Responsabile web content editor del sito dedicato. Dal 2004 coordina il “Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane” ed ha curato una serie di Report su specifiche tematiche (salute della donna, dei bambini e degli anziani, città metropolitane, ambiente e prevenzione vaccinale). Ha collaborato ad attività di ricerca commissionate da Enti Istituzionali ed è autrice e co-autrice di testi scientifici e di testi divulgativi a contenuto scientifico.
Per il 2018 si ringraziano in particolare gli specializzandi Acampora Anna, Barbara Andrea, Bernardelli Micol, Borghini Alice, Cacciatore Pasquale, Cicconi Michela, Colotto Marco, Corsaro Alice, D'Andrea Marianna, De Meo Concetta, Furia Giuseppe, Giubbini Gabriele, Ianuale Carolina, La Milia Daniele, Mancuso Agostino, Mariani Marco, Michelazzo Benedetta, Mogini Valerio, Parente Paolo, Raponi Matteo, Sciaraffa Rocco, Sisti Leuconoe Grazia,  Tamburrano Andrea,  Tognetto Alessia, Vallone Doriana.
Data di pubblicazione: 30 aprile 2019