Approfondimento

Epidurale: che cos'è, come si fa e controindicazioni

Epidurale: che cos'è, come si fa e controindicazioni
17 ottobre 2018

Mamma e Bambino

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma



Indice

 

 Che cosa è e quando vi si ricorre?

Quella che viene chiamata “epidurale”, è un tipo di anestesia locale. Essa prevede che il medico anestesista inietti anestetici e antidolorifici a livello dello spazio epidurale della colonna vertebrale, ovvero in quello spazio che si trova tra la dura madre (una delle tre meningi) e il legamento giallo che ricopre la parte ossea interna del canale spinale. Grazie a questa tecnica, è possibile annullare la sensazione dolorosa a livello della parte inferiore del busto e degli arti inferiori, senza addormentare il paziente. Per questo motivo, in campo ostetrico, può essere utilizzata per eliminare il dolore durante il parto, in caso di travaglio doloroso, complicato e/o prolungato o in caso di parto cesareo, parto assistito o parto gemellare.
 

 Come si effettua?

colonna vertebrale epiduralePer prima cosa la paziente viene sistemata in una posizione che favorisca il raggiungimento dello spazio epidurale: seduta con la schiena piegata in avanti o distesa sul fianco in “posizione fetale”. Dopo la sterilizzazione della cute nel punto di iniezione, viene inserito un ago-cannula nel canale spinale con un catetere, cioè un tubicino plastico morbido, attraverso il quale vengono infusi i farmaci antidolorifici e anestetici, ripetutamente durante il travaglio o il parto.
 
L’anestesia epidurale si esegue iniettando dei farmaci anestetici all’interno dello spazio epidurale, una zona di alcuni millimetri di spessore (tra i 3 e i 6) all’interno della colonna vertebrale che corre per tutta la sua lunghezza. Questo spazio è posizionato prima della dura madre, che contiene il midollo spinale.

L’ago penetra tra le vertebre e subito si ferma. All’interno dell’ago viene fatto scorrere un catetere che si infilerà nello spazio epidurale senza intaccare la dura madre. Solo a questo punto, all’interno del catetere passa il farmaco anestetico, che irrorerà la zona epidurale provocando l’addormentamento della zona desiderata.

Nel parto la zona di accesso è compresa tra la terza e la quarta vertebra lombale. Tuttavia se la sedazione o l’anestesia deve riguardare altre zone del corpo, l’accesso sarà in una zona diversa: ogni zona dello spazio epidurale anestetizzato addormenta di riflesso una diversa parte del corpo.
 

 È dolorosa?

È possibile che, nel momento in cui l’anestesista inserisce l’ago-cannula o il catetere, venga percepita una sensazione di fastidio o dolore, di breve durata, a livello locale. Nel caso in cui il catetere sfiori i nervi spinali, è possibile che la paziente avverta una sensazione, passeggera, simile ad una “scossa elettrica”.

L’effetto analgesico e anestetico, nella maggior parte dei casi, si accompagnano alla perdita della sensibilità vescicale, una condizione non dolorosa, che però non permette alla paziente di avvertire la necessità di urinare.
 

 Quando inizia l’effetto? E quanto dura?

Generalmente, dopo l’infusione dei farmaci, la paziente inizia a provare una sensazione di formicolio e intorpidimento lungo la schiena e gli arti inferiori, che vengono percepiti come sempre più pesanti. Il massimo dell’effetto analgesico si ottiene dopo 20-30 minuti dall’infusione. Poiché la somministrazione viene ripetuta, la durata dipende dalla necessità. Non appena la somministrazione viene interrotta, l’analgesia, l’intorpidimento e la sensazione di pesantezza delle gambe vengono progressivamente meno e nell’arco di 1-3 ore svaniscono del tutto, parallelamente alla ripresa della sensibilità vescicale. In questo periodo la paziente viene lasciata a riposo, seduta o distesa, per la completa ripresa e il monitoraggio dei parametri vitali.
 

 Controindicazioni

Le principali controindicazioni sono legate a:
  • problemi di coagulazione, per malattie congenite o terapia anticoagulante;
  • allergia ai farmaci da iniettare (anestetici locali e oppiacei);
  • gravi problematiche alla schiena o deformazioni della colonna vertebrale;
  • malformazioni del midollo spinale, quali, ad esempio, spina bifida;
  • infezione generalizzata (setticemia) o locale in corrispondenza del sito di iniezione.
 

 Complicazioni e rischi

Questa tecnica anestetica viene ritenuta sicura; tuttavia, essendo una procedura invasiva, si possono verificare, in rari casi, delle complicanze, tra cui rientrano:
  • ipotensione: la più frequente. Legata all’effetto stesso degli anestetici;
  • forte mal di testa: si verifica in caso di accidentale danno alla dura madre;
  • senso di nausea e vomito;
  • dolore alla schiena;
  • prurito: legato alla combinazione di farmaci iniettati;
  • infezione nel sito di iniezione: anche a distanza di lungo tempo dalla procedura. Può avere conseguenze gravi, nel caso in cui vada a compromettere le radici dei nervi spinali, in quanto questo può provocare un danno neurologico che determina paraplegia;
  • ematoma epidurale. Complicanze gravi, come convulsioni, difficoltà respiratorie, danno neurologico permanente, paraplegia o morte, sono state valutate essere molto rare: hanno una incidenza che varia tra l’1-4 per 100.000 soggetti.
 

 Qual è l’effetto sulla fase di travaglio e parto?


A fronte dell’effetto analgesico sul dolore del travaglio, e della possibilità di mantenere coscienza e partecipazione della partoriente, vi sono anche degli svantaggi, di una certa rilevanza clinica, che è bene tenere in considerazione: necessità di monitoraggio cardiotocografico continuo per il benessere fetale, aumento della lunghezza del travaglio, dell’utilizzo di ossitocina, del rischio di parto assistito e della frequenza di ipertermia e ipotensione materna con possibile ipossia fetale.
 

 Partorire con anestesia epidurale è un diritto?

Nonostante la volontà, da parte del Ministero della Salute, di inserire la partoanalgesia tra i nuovi Livelli Essenziali di Assistenza, in realtà questo resta un diritto non esigibile, a causa della mancanza di Unità operative di anestesia e rianimazione e di relativo personale necessari a garantire l’epidurale h24 per tutte le donne che lo richiedono.

In Italia l’epidurale esiste dal 1931, introdotta dal Prof. Achille Mario Dogliotti, chirurgo e precursore della Scuola Italiana di Anestesiologia. In una sua pubblicazione la citò come “promettente metodo di anestesia tronculare in studio” e la descrisse nei minimi particolari. Questa tecnica è rimasta praticamente inalterata fino ad oggi, tanto che la si potrebbe studiare sui testi originali di Dogliotti. Le sole differenze stanno nell’uso dei materiali, oggi monouso e biocompatibili, e nell’uso di farmaci anestetici meno tossici e più efficaci.

Nel 2018 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha approvato uno specifico documento in cui viene sancito che l’epidurale è un diritto per ogni partoriente. Chiaramente, per garantire ciò è necessario che nel nostro Paese siano apportati dei miglioramenti di natura logistica ed organizzativa ai Punti Nascita, in particolare tramite implementazione di idonei servizi di Anestesia. Attualmente solo un quinto delle partorienti italiane è sottoposto all’epidurale, non solo per motivi di scelta individuale ma anche – per l’appunto – per ragioni di tipo organizzativo, cui sarà necessario far fronte nel prossimo futuro per favorire l’accesso a tale prestazione.

 

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Riferimenti Bibliografici

- Bos EME, Hollmann MW, Lirk P. Safety and efficacy of epidural analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Dec;30(6):736-742. - Gomar C, Fernandez C. Epidural analgesia-anaesthesia in obstetrics. Eur J Anaesthesiol. 2000 Sep;17(9):542-58.
- Frigo MG, Todde C, Furicchi G. Analgesia In Travaglio Di Parto. Manuale SIAARTI 2008
- https://www.burlo.trieste.it/content/partoanalgesia-epidurale
- https://www.ondaosservatorio.it/parto-senza-dolore-come-garantirsi-lepidurale
- http://www.policlinicogemelli.it/news_dett.aspx?id=8D7091E2-D212-4083-8C44-7E5D67EDE00A%20&ne=N
- WHO recommendations Intrapartum care for a positive childbirth experience. World Health Organization, 2018
In collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

L’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma collabora con Dove e Come Mi Curo per la realizzazione di Approfondimenti Scientifici su tematiche rilevanti e che necessitano di un approfondimento tecnico e medico-scientifico.
Il team editoriale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, composto prevalentemente da specializzandi, è coordinato da:
  • Elena Azzolini, dottoranda di ricerca in Scienze Biomediche e Sanità Pubblica presso l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, specialista in Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, si occupa di epidemiologia e biostatistica, con particolare interesse per i sistemi di valutazione delle performance ospedaliere, la salute globale, le politiche sanitarie nazionali e internazionali.
  • Tiziana Sabetta, Responsabile organizzativo dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane - Istituto di Sanità Pubblica - Sezione di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - e Responsabile web content editor del sito dedicato. Dal 2004 coordina il “Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane” ed ha curato una serie di Report su specifiche tematiche (salute della donna, dei bambini e degli anziani, città metropolitane, ambiente e prevenzione vaccinale). Ha collaborato ad attività di ricerca commissionate da Enti Istituzionali ed è autrice e co-autrice di testi scientifici e di testi divulgativi a contenuto scientifico.
Per il 2018 si ringraziano in particolare gli specializzandi Acampora Anna, Barbara Andrea, Bernardelli Micol, Borghini Alice, Cacciatore Pasquale, Cicconi Michela, Colotto Marco, Corsaro Alice, D'Andrea Marianna, De Meo Concetta, Furia Giuseppe, Giubbini Gabriele, Ianuale Carolina, La Milia Daniele, Mancuso Agostino, Mariani Marco, Michelazzo Benedetta, Mogini Valerio, Parente Paolo, Raponi Matteo, Sciaraffa Rocco, Sisti Leuconoe Grazia,  Tamburrano Andrea,  Tognetto Alessia, Vallone Doriana.