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Approfondimento

La dialisi

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30 novembre 2016

Ricerca e Prevenzione

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
 

Premessa
I reni sono organi preposti alla depurazione del sangue da sostanze tossiche prodotte dall’organismo, alla gestione dei fluidi corporei e alla produzione di ormoni che regolamentano importanti funzioni corporee.
 Numerose condizioni patologiche possono portare a un’alterazione irreversibile della funzione renale. Tra queste, le glomerulonefriti, le displasie congenite e le infezioni delle vie urinarie possono riguardare esclusivamente il rene mentre altre, come le malattie metaboliche (diabete), cardiovascolari (ipertensione), le malattie infettive e le alterazioni del sistema immunitario interessano tutto l’organismo.

I danni causati da queste patologie possono insorgere lentamente nel tempo (insufficienza renale cronica) o in modo repentino (insufficienza renale acuta); le condizioni che più spesso portano alla dialisi sono, prevalentemente, quelle di tipo cronico.


In particolare, si definisce Malattia Renale Cronica (MRC) una condizione di alterata funzione renale che causi una diminuita capacità del rene di filtrare il sangue, persista per più di 3 mesi e per la quale il danno renale sia documentato da una biopsia renale, con esami del sangue o delle urine.

La riduzione della capacità renale si misura con la riduzione del filtrato glomerulare ovvero il volume di plasma (componente liquida del sangue) filtrato attraverso il glomerulo, l’unità funzionale più piccola del rene; si parla di MRC in presenza di una riduzione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG) che sia al di sotto di 60 ml/min/1,73 m2.

L’insufficienza renale è, generalmente, una condizione inizialmente asintomatica; i sintomi che compaiono successivamente, tra cui nausea, vomito, edemi o affaticamento, sono causati dalla quantità di sostanze tossiche o liquidi in eccesso accumulati nel sangue e nei tessuti (uremia).
La riduzione della quantità di filtrato determina cinque stadi di insufficienza renale, correlati alla gravità della malattia.

Definizione di dialisi
E’ un procedimento fisico che sostituisce la funzione renale nei casi in cui sia drasticamente ridotta e agisce depurando il sangue delle sostanze tossiche e dei fluidi in eccesso.
Il trattamento sostitutivo della funzione renale va iniziato, generalmente, quando la malattia renale giunge allo stadio 5 o terminale, ovvero quando il rene perde il 90% circa della funzione d’organo (VFG <15 ml/min/1,73 m2).

Nella pratica si decide se iniziare o meno la dialisi tenendo conto della condizione clinica complessiva del paziente, ovvero della capacità di controllo della pressione arteriosa, dei livelli di bicarbonato e potassio nel sangue, dello stato nutrizionale o dell’assenza di complicanze legate all’uremia. Bisogna, comunque, ricordare che la dialisi è un trattamento salvavita poiché l’insufficienza renale avanzata, se non trattata, conduce alla morte.

Epidemiologia
Nel 2013, negli Stati Uniti il 63,7% dei casi prevalenti di insufficienza renale grave hanno ricevuto la terapia emodialitica, il 6,8% è stato trattato con dialisi peritoneale ed il 29,2% ha ricevuto il trapianto renale.
Secondo il registro italiano dialisi e trapianto della Società italiana di nefrologia, i dati di 16 regioni (corrispondenti all’82% circa della popolazione) all’anno 2013 indicano in media 160 persone per milione coloro che ogni anno iniziano un trattamento dialitico. Un dato in sensibile aumento (erano 130 i nuovi dializzati per milione nel 1999).

L’incidenza varia considerabilmente da regione a regione e aumenta tra la settima e l’ottava decade di vita fino a circa 1.200 pazienti per milione. Esiste insomma un rischio aumentato di entrare in trattamento dialitico dopo i 70 anni di età. 
I dati di prevalenza, invece, che comprendono sia i vecchi sia i nuovi casi di pazienti dializzati raccolti in 15 regioni, indicano una media di 760 pazienti sottoposti a trattamento dialitico per milione di abitanti.

Tipologie di dialisi
Esistono due differenti tipi di dialisi:
 

STADIO DESCRIZIONE del danno renale VFG (ml/min/1,7m2)
1 Funzione normale o aumentata >90
2 Lieve compromissione funzionale 89-60
3a
Compromissione funzionale moderata
59-45
3b 44-30
4 Compromissione funzionale grave 29-15
5 Insufficienza renale terminale <15 (o dialisi)


 
Emodialisi: si esegue prelevando il sangue dal paziente, immettendolo in una macchina (dializzatore) che lo filtra attraverso una membrana sintetica semipermeabile, e reimmettendolo dopo il trattamento nella circolazione corporea. L’accesso al torrente ematico avviene attraverso una “fistola arterovenosa", appositamente creata per aumentare la velocità e la pressione del sangue. Altra modalità di accesso al torrente ematico consiste nell’inserimento di cateteri venosi posti “a ponte" tra un’arteria o una vena.

Nella terapia emodialitica si eseguono, normalmente, tre sedute alla settimana di 4 ore ciascuna, in ospedale oppure in centri territoriali specializzati e gestiti prevalentemente da infermieri. L’emodialisi può essere eseguita anche a domicilio se il paziente, o il suo caregiver, accetta ed è in grado di essere “addestrato" all’utilizzo della macchina emodializzatrice;

Dialisi peritoneale: prevede l’utilizzo della membrana peritoneale (ovvero quella sottile membrana che riveste internamente tutta la cavità addominale delimitando uno spazio detto spazio peritoneale) come membrana semipermeabile che consente la filtrazione delle sostanze tossiche dal sangue verso un liquido iniettato in cavità addominale. Tramite un piccolo intervento chirurgico si posiziona un catetere all’interno della cavità addominale attraverso il quale viene immesso in addome un liquido sterile con alte concentrazioni di glucosio e ioni che attirano osmoticamente.

La dialisi peritoneale è un trattamento quotidiano che viene fatto dal paziente a domicilio e può essere di due tipi:


  • Dialisi Peritoneale Ambulatoria Continua in cui il paziente inserisce e rimuove attraverso il catetere 2 litri di soluzione dialitica per 4 volte al giorno;

  • Dialisi Automatizzata in cui lo scambio del liquido dialitico inserito nel peritoneo avviene durante la notte per un periodo di 8-11 ore ed è governata da una macchina.


Per l’emodialisi non esistono controindicazioni se non per pazienti che hanno già un aumentato rischio di emorragie (terapie farmacologiche e patologie della coagulazione); la dialisi peritoneale, invece, è controindicata se il paziente ha subito un intervento di riduzione della superficie intestinale o addominale, se ha masse addominali di grandi dimensioni, se ha subito recenti interventi chirugici addominali, se presenta condizioni che predispongono alle infezioni di organi addominali come colonstomie e urostomie, o sta effettuando terapie immunosoppressive.


Sia l’emodialisi che la dialisi peritoneale, sebbene in grado di depurare il sangue da alcune sostanze nocive, non sono in grado di trattenerne altre utili all’organismo e neppure possono vicariare la funzione ormonale normalmente svolta dal rene (produzione di ormoni quali renina, eritropoietina, vitamina D attiva e prostaglandine). Tali sostanze possono essere integrate farmacologicamente o con l’alimentazione. La scelta del trattamento, se non ci sono controindicazioni di natura clinica, sociale, geografica o logistica, è demandata alla volontà del paziente; alternativamente si cerca di adattare il trattamento alle necessità dell’individuo.

Complicanze
Le complicanze dipendono dalla metodologia utilizzata.
Per quanto riguarda l’emodialisi sono prevalentemente legate alla rottura delle cellule del sangue provocata dal passaggio attraverso i macchinari, dalla eccessiva o ridotta coagulazione del sangue causata dall’eparina (sostanza utilizzata per evitare la coagulazione del sangue nella macchina), dall’alterazione degli equilibri idrosalini in seguito alla repentina depurazione e al rischio infettivo legato alle possibili, anche se remote, contaminazioni da Human Immunodeficiency Virus (HIV), Hepatitis C virus (HCV) e Hepatitis B virus (HBV).
Possono, inoltre, insorgere disturbi del ritmo cardiaco dovuti all’inadeguata eliminazione di potassio (per cui si ricorre a farmaci che ne aiutano l’eliminazione a livello intestinale), infezioni degli accessi venosi e possibili deficit di coagulazione nel periodo immediatamente successivo alla dialisi causata dal permanere in circolo dell’eparina. 
La dialisi peritoneale, invece, presenta tra le maggiori complicanze la peritonite batterica (infezione della cavità addominale che si può individuare anche precocemente quando il liquido dialitico estratto diventa biancastro e torbido), per la quale occorre una immediata terapia antibiotica, l’infezione del sito della parete addominale in cui il catetere è inserito, ernie addominali dovute all’aumento della pressione all’interno dell’addome e la malnutrizione proteica (poiché la membrana peritoneale disperde molte più proteine della membrana sintetica utilizzata nell’emodialisi).

Dieta
La dieta del paziente dialitico non deve essere ipoproteica poiché le proteine vengono già eliminate con la filtrazione. Una particolare attenzione va riposta nell’assunzione di liquidi, che deve essere moderata, e di alimenti come frutta secca, banane e albicocche, particolarmente ricchi di potassio. Allo stesso modo la dose di farmaci assunti deve tener conto della ridotta capacità di filtrazione del rene che persiste anche con il trattamento dialitico.

Il trapianto
Il trapianto d’organo è il trattamento sostitutivo per eccellenza nella terapia dell’insufficienza renale in stadio terminale essendo quello più conveniente in termini economici e di sopravvivenza. Data la scarsa disponibilità di organi è una terapia difficilmente erogabile e richiede spesso l’inserimento in liste di attesa. 
Attualmente, possono essere iscritti in lista di attesa per il trapianto di rene i pazienti assistiti dal Servizio Sanitario Nazionale proposti dal nefrologo curante di un Centro Dialisi e giudicati idonei da un Centro Trapianti, senza limitazioni di età.