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Approfondimento

Il diabete mellito di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2
30 gennaio 2014

Ricerca e Prevenzione

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
 

Definizione

Il diabete mellito di tipo 2 (DM2) è la forma più comune di diabete e rappresenta circa il 90% dei casi; con DM2 si intende un gruppo eterogeneo di alterazioni caratterizzate da gradi variabili di insulinoresistenza (ridotta sensibilità all'insulina da parte dei tessuti bersaglio, quali muscolo, fegato e tessuto adiposo), alterata secrezione insulinica da parte del pancreas e aumentata produzione epatica di glucosio. Esso ha una eziologia multifattoriale, in quanto è causato dal concorso di più fattori di rischio, tra questi:
  • la familiarità;
  • lo scarso esercizio fisico;
  • il sovrappeso (indice di massa corporea ≥ 25 kg/m2);
  • l’appartenenza ad alcune etnie.
La malattia si manifesta dopo i 30-40 anni e il suo riscontro è spesso casuale; si stima che la diagnosi clinica di DM2 sia mediamente preceduta da una fase asintomatica di circa 7 anni, durante i quali l’iperglicemia esercita effetti deleteri nei tessuti bersaglio, così che alla diagnosi clinica sono spesso già presenti le complicanze della malattia. La diagnosi tempestiva della malattia, pertanto, consente di ridurre il rischio di complicanze.
La diagnosi di diabete si effettua mediante la rilevazione di almeno uno dei seguenti criteri:
  • glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl (o 7 mmol/l);
  • glicemia ≥ 200 mg/dl (o 11,1 mmol/l) 2 ore dopo aver assunto 75 g di glucosio (test di tolleranza al glucosio);
  • glicemia random ≥ 200 mg/dl (o 11,1 mmol/l) e presenza di sintomi di iperglicemia tra i quali poliuria e polidipsia.
La positività a uno dei suddetti test va confermata con l'esecuzione di almeno un altro dei due rimanenti.

Esistono, inoltre, situazioni cliniche in cui la glicemia non supera i livelli stabiliti per la definizione di diabete, ma che comunque non costituiscono una condizione di normalità: in questi casi si parla di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) con valori di glicemia a digiuno compresi tra 100 e 125 mg/dl e di Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT) quando la glicemia due ore dopo il carico di glucosio è compresa tra 140 e 200 mg/dl.

Se il controllo della glicemia è scarso, la malattia può esitare in complicanze sia acute che croniche. Queste ultime sono responsabili della maggior parte della morbilità e della mortalità associata a questa malattia, colpendo diversi organi e tessuti (occhi, reni, cuore, vasi sanguigni e nervi periferici) e possono essere suddivise in vascolari e non vascolari. Le complicanze vascolari sono ulteriormente suddivise in microvascolari (retinopatia, neuropatia e nefropatia) e macrovascolari (coronaropatia, arteriopatia periferica, malattia cerebrovascolare). Le complicanze non vascolari comprendono disturbi come la gastroparesi, le infezioni e le alterazioni cutanee.
Il rischio di complicanze croniche, inoltre, aumenta in funzione della durata dell'iperglicemia, solitamente diventano manifeste nella seconda decade dell'iperglicemia.

La morbilità e la mortalità delle complicanze correlate al DM, tuttavia, possono essere notevolmente ridotte con procedure di sorveglianza costante, attraverso il controllo periodico di glicemia ed emoglobina glicata (HbA1c), pressione sanguigna e lipidi nel sangue, oltre a visite regolari per riconoscere precocemente le diverse complicanze organo-specifiche.
 

E' bene sapere

Per prevenire il diabete e le sue complicanze bisogna:

  • evitare il sovrappeso e condurre attività fisica regolare;
  • assumere pochi grassi;
  • consumare 2 - 3 porzioni di pesce la settimana;
  • mangiare ogni giorno almeno 5 porzioni di vegetali e frutta;
  • consumare quattro porzioni di legumi la settimana che forniscono il quantitativo minimo di fibre raccomandato;
  • consumare cereali integrali e ricchi in fibre;
  • non esagerare con il consumo di alcol (fino a 10g per le donne e 20g per gli uomini al giorno);
  • controllare regolarmente la pressione arteriosa e i lipidi nel sangue.
 

Quadro epidemiologico

Considerando anche i casi di Diabete Mellito di tipo 1, nel 2013 le persone affette da diabete nel mondo erano circa 382 milioni. Questo numero è destinato a crescere e potrebbe arrivare a 592 milioni nel 2035. La malattia e le sue complicanze, inoltre, sono tra le cause principali di morte nella maggior parte dei Paesi: i decessi dovuti a questa malattia, nella fascia d’età compresa tra 20 e 79 anni, sono stati 4,8 milioni nel 2012. In Europa le persone affette da diabete erano 55 milioni nel 2012, con una prevalenza del 6,7%.

In Italia, secondo dati dell’annuario statistico ISTAT 2012, è diabetico il 5,5% degli italiani. La prevalenza del diabete aumenta con l’età fino a raggiungere il 20,3% nelle persone con età uguale o superiore ai 75 anni ed ha una distribuzione geografica caratteristica: più bassa al Nord (4,9%) rispetto alle regioni del Centro (5,5%) e del Sud Italia (6,2%).
I dati del sistema di sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) relativi al periodo 2007-2009 confermano che il DM2 è un esempio paradigmatico di malattia cronica, in parte evitabile, che colpisce soprattutto le classi economicamente e socialmente più svantaggiate, chiamando in causa fattori legati al contesto socioeconomico, alle condizioni di vita, lavoro e a fattori psicosociali. Come per altre malattie croniche, pertanto, anche per il DM esistono disuguaglianze di salute correlate a differenziali sociali.
 

Costi della malattia

In Italia i costi diretti associati al diabete hanno quotano circa 8 miliardi di euro nel 2010 (2.756€ per paziente). Il 56,4% si collega all’ospedalizzazione, il 29,5% al consumo di farmaci.
Per quanto riguarda i costi indiretti legati alla malattia le informazioni disponibili sono davvero poche. Tuttavia, l'impatto potenziale del diabete è molteplice e comporta notevoli costi indiretti che impattano sia sull’economia, in termini di perdita di produttività e assenteismo, sia sul settore sociale, come il pensionamento precoce, sia sulla famiglia, attraverso costi assistenziali difficilmente stimabili, come l’impegno dei caregivers dei pazienti malati. Dopo aver identificato i costi per assenteismo, pensionamento anticipato e la spesa per le prestazioni sociali, nel 2010 il totale ha raggiunto i 12,6 miliardi di euro.
 

Lo scenario

In considerazione di quanto detto è evidente come nei Paesi economicamente evoluti il diabete mellito e le sue complicanze siano problemi sanitari rilevanti. La patologia determina un impatto sociale, economico e di politica sanitaria di difficile soluzione.
L’assistenza al paziente diabetico richiede una rete di servizi integrati finalizzati alla prevenzione, diagnosi e cura della patologia e delle sue complicanze. La situazione italiana, tuttavia, è ancora lontana dall’aver raggiunto alti livelli di qualità dell’assistenza dei pazienti diabetici.
Nel nostro Paese, più di 70.000 persone ogni anno utilizzano le strutture ospedaliere per l’assistenza alla malattia, con notevoli differenze regionali (guarda tutte le strutture italiane con reparto di endocrinologia-diabetologia). Le Regioni del Centro-Nord, rispetto a quelle del Sud, infatti, presentano tassi di dimissione in regime di Ricovero Ordinario (RO) e in Day Hospital (DH), significativamente più bassi del dato nazionale (Tabella 1). Queste differenze regionali, talvolta importanti, potrebbero spiegarsi anche con il diverso ricorso al DH che in alcune Regioni viene utilizzato in alternativa alle visite ambulatoriali. Dal 2005 ad oggi, tuttavia, si evidenzia una costante diminuzione del tasso medio di dimissione per tutti i regimi di ricovero e per l’intero territorio nazionale. Tale tendenza, potrebbe indicare un complessivo miglioramento della qualità delle cure territoriali.
Nel settembre 2006, inoltre, l’Italia insieme a tutti i Paesi membri dell’Ufficio Europeo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e all’Unione Europea, ha approvato una strategia complessiva contro le malattie non trasmissibili denominata Gaining Health che, nell’ambito dell’assistenza alle malattie croniche incluso il diabete, punta al ri-orientamento dei servizi sanitari, attraverso modelli assistenziali che mirano a prevenire le disabilità, a favorire la deospedalizzazione e lo sviluppo delle cure primarie, e all’aumento delle competenze delle persone per l’autogestione della propria malattia. Queste linee strategiche sono state confermate nel Piano Nazionale di Prevenzione 2010-2012.
 
Tabella 1. Tasso standardizzato di dimissioni ospedaliere (per 10.000), da istituti pubblici e privati accreditati, per diabete mellito (diagnosi principale e secondaria), regime di ricovero e regione. Anni 2008-2009


Fonte: Rapporto Osservasalute 2011
 

Attività di vicinato

In Francia, nonostante il Programma Nazionale sul Diabete (NDP), non sia più operativo dalla fine del 2005, il diabete è inserito nelle strategie sanitarie nazionali e le leggi di sanità pubblica lo considerano tra le principali malattie da monitorare. Tutti i pazienti diabetici sono inseriti nell’ALD (Long-Term Disease System) e ricevono il 100% dei rimborsi per le spese mediche sostenute per effettuare i controlli annuali: se tali visite non vengono effettuate si perdono i rimborsi. Inoltre, il fondo nazionale di assicurazione sanitaria ha istituito il programma SOPHIA dal 2008 al 2011 che si occupa di contattare, mediante chiamate telefoniche, aggiornamenti e siti internet, i pazienti iscritti all’ALD.

In Germania circa 55.000 persone perdono la vita ogni anno a causa delle complicanze dovute al diabete. Ciò nonostante, non esiste un programma nazionale per la prevenzione del diabete, ma piuttosto un approccio generalizzato di prevenzione primaria supportato dal Ministero della Salute e dal programma sugli obiettivi di salute dei ministeri federali e regionali, focalizzato alla divulgazione di uno stile di vita salutare fin dalla prima infanzia, alla riduzione del consumo di tabacco e alla diagnosi precoce del DM2.

In Spagna ogni anno muoiono circa 20.550 pazienti diabetici concentrati soprattutto nel sud del Paese. Dal 2007 il programma nazionale “Estrategia Nacional de Diabetes del Sistema Nacional de Salud" ha coordinato i piani di salute regionali e ha sviluppato linee guida per la prevenzione, la cura e il trattamento delle complicanze dovute al diabete. Da marzo 2006 il piano nazionale per il diabete (NDP) mira a identificare gli obiettivi da raggiungere dal sistema sanitario nazionale, a livello regionale, al fine di assicurare qualità nella prevenzione, nella diagnosi e nelle cure in tutte le regioni del Paese.

Nel Regno Unito ogni anno circa 19.500 morti sono riconducibili a complicanze dovute al diabete. Il Paese ha implementato nel 2003 il "Service Framework for Diabetes" (NSF-D) che ha sette obiettivi principali: prevenzione, diagnosi precoce, decisioni prese in accordo con il paziente, qualità delle cure durante l’infanzia e l’età adulta, cure durante la gestazione e gestione delle complicanze dovuta alla malattia.
 

Best Practices

Il malato cronico, qual è il paziente diabetico, necessita di trattamenti efficaci, continuità assistenziale, informazione e sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile (self-management), e di un follow up regolare e sistematico. Al fine di produrre outcome positivi, sono pertanto essenziali non soltanto le cure individualizzate ma anche un sistema di cura organizzato e integrato. Questi sistemi sottendono la necessità di migliorare l’integrazione e il coordinamento nella gestione delle cure da un lato e di introdurre sistemi di partecipazione attiva del cittadino diabetico dall’altro, mantenendo al tempo stesso la specializzazione delle risorse professionali e la sostenibilità economica. Sono nati, pertanto, nuovi modelli assistenziali che possono essere definiti di gestione integrata, conosciuti anche come "care management programs".
 
Gli elementi più importanti dell’assistenza per le persone con diabete secondo un modello di gestione integrata sono:
  • l’adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da tutti i soggetti interessati (MMG, specialisti, infermieri, psicologi, assistenti domiciliari, direzioni delle aziende sanitarie, farmacisti, pazienti), ricavato dalle Linee Guida internazionali e/o nazionali ed integrato dalla conoscenza delle risorse utilizzabili;
  • la formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze secondo un approccio multidisciplinare integrato;
  • il coinvolgimento attivo del paziente nel percorso di cura ("patient empowerment").
Un esempio di modello di gestione integrata del paziente diabetico è il Case Management, che consiste nella presa in carico del paziente da parte di una figura professionale (case manager) che abbia il compito di supervisionare e coordinare l’intero iter terapeutico-assistenziale e che rappresenta il primo riferimento organizzativo per l’assistito, la sua famiglia e per tutti gli operatori coinvolti nel piano di cura individuale.
 
Un altro modello integrato adatto a rispondere alle esigenze del paziente diabetico è il Chronic Care Model (CCM), basato sull’interazione tra il paziente, reso esperto da opportuni interventi di informazione e di addestramento, e il team multi-professionale composto da operatori sociosanitari, infermieri e MMG. Tale approccio alla gestione delle patologie croniche dovrebbe aiutare la maggior parte dei pazienti, dei familiari o dei caregiver all’autogestione della malattia.

I modelli assistenziali di gestione integrata della malattia si sono dimostrati efficaci nel migliorare sia gli aspetti della qualità dell’assistenza sanitaria sia gli esiti clinici rilevanti. Questi approcci sono accomunati dal fatto di essere sistemi organizzati orientati alla popolazione, che pongono al centro dell’intero sistema un paziente informato ed educato, che gioca un ruolo attivo nella gestione della patologia da cui è affetto. Appare evidente, pertanto, come sia necessario incentivare tutte le iniziative che possono concorrere a far aumentare la partecipazione del cittadino diabetico, accrescendone la competenza con l’informazione e una corretta educazione; bisogna indurre i cittadini a corretti stili di vita e informare i soggetti a rischio circa la disponibilità di strutture organizzate dove essere "presi in carico" con un approccio produttivo di "gestione integrata".