Approfondimento

Assistenza domiciliare integrata: come funziona e chi la richiede

Assistenza domiciliare integrata: come funziona e chi la richiede
03 ottobre 2017

Ricerca e Prevenzione

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Indice


 

Definizione

Il miglioramento delle condizioni socio-sanitarie ha agevolato, nella seconda metà del XX secolo, un progressivo invecchiamento della popolazione con conseguente aumento delle patologie croniche, prima causa di mortalità e morbosità (il rapporto tra il numero di ammalati e la popolazione) nonché di ospedalizzazione in Italia. Nel nostro Paese la popolazione di età superiore ai 65 anni rappresenta il 22,3% del totale, secondo quanto riportato dai dati Istat aggiornati al 1° gennaio 2017.

Popolazione Anziana 2017
Il picco di invecchiamento colpirà l'Italia nel 2045-50, quando si riscontrerà una quota di ultrasessantacinquenni vicina al 34%. Si prevede che anche la sopravvivenza aumenterà. Di conseguenza entro il 2065 la vita media si aggirerà attorno agli 86,1 anni per gli uomini e ai 90,2 per le donne. In particolare, il fenomeno cui stiamo assistendo vede un’aumentata sopravvivenza di individui affetti da diverse condizioni croniche e che necessitano di un’assistenza continuativa per il resto dell’esistenza, come riportato dai dati Rapporto Osservasalute 2012 - Stato di salute e qualità dell'assistenza nelle regioni italiane.

In questa realtà ci si pone continuamente il problema di come migliorare la qualità della vita dei soggetti disabili o non autosufficienti. Nel nostro Paese, vista una sempre più limitata disponibilità di risorse, è quantomai opportuno razionalizzare l’organizzazione del sistema socio-sanitario. In proposito, si sono sviluppate forme alternative di assistenza di lungo periodo, in grado di fornire una tipologia di servizi sempre più mirata ai problemi legati alla perdita di autonomia delle persone anziane e dei disabili. L’offerta dei servizi sanitari e sociosanitari è cambiata con una diminuzione dei posti letto a livello ospedaliero e una crescita lenta e non uniforme dei servizi territoriali, a livello di assistenza primaria (sanitaria di base) e di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI).

 

Lo scenario

L’ADI viene introdotta dal Decreto della Presidenza del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, la si riconosce come uno dei Livelli Essenziali di Assistenza, ovvero i LEA. Attualmente, il Ministero della Salute definisce l’ADI come l’assistenza domiciliare erogata sulla base di un piano assistenziale individuale, che deriva dalla presa in carico del paziente da parte di diversi operatori sanitari come il medico di Medicina Generale, il medico della Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica), l’infermiere, l’assistente sociale, gli operatori socio-sanitari per prestazioni che rientrano nell’ambito della medicina generale, della medicina specialistica, dell’infermieristica e della riabilitazione, ma anche per prestazioni di assistenza sociale (ad esempio aiuto domestico da parte dei familiari o da personale inviato dalle Aziende Sanitarie). Pertanto, l’ADI è costituita da un insieme coordinato di attività sanitarie, eventualmente anche di interventi di natura socio-assistenziale, diretti a curare, riabilitare e assistere la persona ammalata a domicilio. Se necessario, è possibile integrare tali attività con quelle gestite da altre Unità Operative del Dipartimento di Cure Primarie e del Dipartimento Salute Mentale delle Aziende Sanitarie Locali (ASL). L’ADI, quindi, si pone all’interno di una rete di servizi a cui appartengono strutture ospedaliere (Lungodegenza Post Acuzie – reparti rivolti ad anziani che necessitano di prolungare l’intervento assistenziale al di là della fase acuta della malattia - Hospice) e territoriali (collettività, Residenze protette, Residenze Sanitarie Assistenziali, Hospice).

I destinatari dell’ADI sono:

  • pazienti impossibilitati a raggiungere lo studio del proprio medico di Medicina Generale (MMG) per non-autosufficienza e/o barriere architettoniche;
  • pazienti affetti da malattie non invalidanti, malattie invalidanti (stabilizzate o non stabilizzate) o in fase terminale che necessitano di interventi sanitari diagnostici e/o terapeutici e/o riabilitativi erogabili a domicilio.

Condizioni necessarie affinché si realizzi un programma di ADI sono:

  • il Piano Assistenziale Individuale (PAI) deve mostrare una reale integrazione degli interventi attuati dai diversi professionisti coinvolti;
  • essere consenzienti e supportati dalla famiglia; 
  • avere una condizione abitativa adeguata allo svolgimento del PAI (le condizioni critiche vanno immediatamente segnalate).

Generalmente, la gran parte delle richieste di attivazione di questa tipologia di assistenza si riferiscono a malati terminali, soggetti che hanno avuto patologie vascolari acute o forme psicotiche acute, anziani con gravi fratture o con malattie acute temporaneamente invalidanti e pazienti che hanno ricevuto dimissioni protette da strutture ospedaliere.

Gli obiettivi dell’ADI sono:

  • assicurare un’adeguata assistenza socio-sanitaria ai pazienti che presentano le caratteristiche già elencate e chiedono di essere assistiti nel proprio domicilio;
  • evitare i ricoveri ospedalieri non appropriati e la permanenza degli anziani in un luogo di cura per un lungo periodo; 
  • promuovere le dimissioni protette del paziente, ovvero l’insieme delle azioni che costituiscono il passaggio da un luogo di cura a un altro (ospedale-casa, ospedale-residenza sanitaria assistenziale...)

L’ADI, quindi, consiste in una forma assistenziale vantaggiosa per la qualità di vita del paziente e comporta benefici economici rispetto ad altre forme di ricovero extraospedaliero. Inoltre, nella letteratura scientifica sono presenti evidenze che suggeriscono come l’assistenza sanitaria erogata a domicilio produca per alcuni pazienti migliori risultati di salute.

 

I tre livelli di assistenza

In base ai bisogni sanitari del paziente, l’ADI viene distinta in tre livelli. Nei primi due livelli, il medico di Medicina Generale (MMG) assume un ruolo di riferimento in quanto responsabile dei processi di cura stabiliti dagli altri operatori, ma condivisi all’interno dell’équipe. I malati coinvolti pur non presentando condizioni critiche specifiche o sintomi particolarmente complessi hanno bisogno di continuità assistenziale e interventi programmati che si svolgono in 5 giorni (I livello) o in 6 giorni (II livello) per ogni settimana. L’ADI ad alta intensità, invece, si rivolge a malati che presentano bisogni complessi e in presenza di condizioni critiche specifiche. In questo caso, gli interventi sono programmati ogni giorno della settimana.

ADI a bassa intensità sanitaria (livello 1)

Con assistenza max 5 giorni su 7, per più di un anno.
Rientrano in questo tipo di assistenza tutti i pazienti, impossibilitati ad accedere allo studio del proprio medico per non autosufficienza e/o barriere architettoniche, che presentano:

  • malattie croniche non invalidanti che necessitano di assistenza sanitaria (ad esempio ipertensione arteriosa, diabete, malattie cardiovascolari in terapia anticoagulante...);
  • malattie croniche invalidanti che necessitano di assistenza sanitaria (ad esempio esiti di ictus cerebrale con catetere vescicale a permanenza, cirrosi epatica, scompenso cardiaco, anemia refrattaria, bronco pneumopatia cronica ostruttiva con insufficienza respiratoria in ossigenoterapia a lungo termine).

Per i pazienti che rientrano in questa tipologia, la necessità di accedere allo studio del medico di famiglia va da una volta al mese fino a una volta a settimana, e quella di ricevere assistenza dall’infermiere va da quattro volte all’anno a più volte durante la settimana. Nell’ADI di primo livello la necessità di integrazione è bassa, qualora siano necessarie si richiedono le consulenze specialistiche e l’attivazione dell’assistenza sociale.

Si prevede che l’ADI di bassa intensità duri più di dodici mesi. Il responsabile terapeutico è il medico di Medicina Generale, mentre il responsabile organizzativo è l’infermiere o l’assistente sociale.

ADI a media intensità sanitaria (livello 2)

Con assistenza max 6 giorni su 7, fino a un anno.
Vi rientrano tutti quei pazienti impossibilitati (anche temporaneamente) ad accedere allo studio del proprio medico per non autosufficienza, che presentano:

  • malattie croniche invalidanti riacutizzate o complicate come ad esempio anemia refrattaria riacutizzata che necessita di trasfusione, cirrosi epatica complicata da ascite, demenza complicata da malnutrizione o disidratazione etc..;
  • malattie post-acute invalidanti come ad esempio esiti di interventi chirurgici; tumori in terapia specifica invalidante; tumori in fase preterminale.

In questo tipo di ADI è previsto che: l’assistenza del medico di Medicina Generale e dell’infermiere sia erogata da una a più volte alla settimana, che le consulenze specialistiche e l’attivazione dell’assistenza sociale siano richieste al bisogno, e che è possibile eseguire a domicilio determinate prestazioni di particolare impegno professionale (PPIP). In questo tipo di assistenza la necessità di integrazione è maggiore rispetto all’assistenza del livello I, tant’è vero che il caso viene attivato in via congiunta tra medico di Medicina Generale e infermiere.

La durata prevista dell’assistenza domiciliare di media intensità arriva fino a 12 mesi. Il responsabile organizzativo è l’infermiere, mentre quello terapeutico è il medico di Medicina Generale.

ADI ad alta intensità sanitaria (livello 3)

Con assistenza 7 giorni su 7, fino a 6 mesi, prolungabile.
I pazienti assistiti in regime di terzo livello sono quelli impossibilitati ad accedere allo studio del proprio medico per non autosufficienza, o che presentano una malattia terminale o malattie neurologiche degenerative/progressive in fase avanzata (Sclerosi Laterale Amiotrofica - SLA, distrofia muscolare); e ancora, chi necessita di nutrizione artificiale parenterale o di supporto ventilatorio invasivo. Con questo tipo di ADI vengono assistiti anche pazienti in stato vegetativo.

Nell’ADI di terzo livello è previsto che il medico presti la sua assistenza da una volta alla settimana a una volta al giorno, mentre l’infermiere da una a più volte alla settimana. La necessità di integrazione in questo tipo di ADI è elevata: l’attivazione del caso anche in questo livello avviene in maniera congiunta tra medico e infermiere che costantemente si tengono in contatto per monitorare le condizioni del paziente.
La durata dell’assistenza è prevista per un periodo non superiore a 6 mesi, anche se l’équipe può prolungare tale periodo valutando le necessità del caso.

Anche nell’ADI di terzo livello il responsabile organizzativo è l’infermiere, mentre quello terapeutico è il medico di medicina generale.

 

Il modello organizzativo

L’ADI viene gestita da un’equipe multiprofessionale che deve assistere il paziente e la famiglia. Dell’équipe fanno parte il medico di Medicina Generale, il medico della Continuità Assistenziale, gli infermieri del Modulo Organizzativo del Dipartimento Cure Primarie e, qualora sia necessario, gli specialisti, gli operatori socio-sanitari (O.S.S.), gli assistenti di base del Servizio Sociale e, eventualmente, gli operatori tecnici dell’assistenza domiciliare (OTA) e i volontari.

Il medico è il Responsabile Terapeutico mentre il ruolo di Responsabile organizzativo (case manager) viene svolto dall’infermiere o dall’assistente sociale che hanno il compito di raccordare i servizi sanitari e quelli sociali.

L’équipe, definita multiprofessionale, è supportata da operatori sanitari che appartengono all’Unità Operativa Nuclei Cure Primarie (NCP) della ASL e, tra questi, alcuni responsabili hanno il compito di raccordare tutte le attività utili all’ADI, nonché i vari servizi delle aziende sanitarie e il volontariato socio-sanitario.

L’obiettivo di questo modello organizzativo è ottenere l’integrazione di competenze professionali diverse, per rispondere ai bisogni di salute di tutti i soggetti che presentano le caratteristiche già descritte.

L’integrazione fra le professioni costituisce la condizione necessaria a realizzare una valutazione multidimensionale del paziente, a predisporre il Piano Assistenziale Individuale (PAI), e a erogare l’assistenza attraverso le figure dell’équipe multiprofessionale o con altri operatori con cui l’équipe collabora. E’ effettuata dopo il colloquio con la famiglia da parte delle diverse professionalità coinvolte. Il fine di questa valutazione multidimensionale è quello di stabilire se e quali interventi siano necessari per poter predisporre il PAI che avrà una durata complessiva definita, con momenti di verifica a cadenza periodica tra medico,  Centro di assistenza domiciliare e il servizio di assistenza domiciliare dell’ente erogatore. Il PAI costituisce, pertanto, la formalizzazione dell’impegno di tutti i livelli coinvolti nell’assistenza. Al momento della scadenza del PAI, o in caso di oggettivi modifiche dello status clinico - funzionale dell’assistito, e comunque periodicamente, andranno effettuate nuovamente le procedure di valutazione/verifica così da poter ridefinire eventualmente i piani assistenziali individuali.

Tutti gli elementi individuati dal singolo piano saranno determinanti nell’attuazione della presa in carico, in quanto questa viene effettuata da tutti gli attori coinvolti nel PAI, con responsabilità attinenti al ruolo che ciascuno di essi ha nella rete.

La valutazione multidimensionale e la presa in carico del paziente fanno parte di una serie di attività di cui si compone l’Assistenza Domiciliare. Le attività che compongono l’ADI sono nell’ordine:

  • la segnalazione, in favore della persona malata non autosufficiente, perché fruisca dell’assistenza domiciliare. Tutte le segnalazioni (anche quelle che avvengono in ambito ospedaliero) vengono effettuate dal medico di Medicina Generale. Alla segnalazione segue una valutazione preliminare del bisogno;
  • l’attivazione dell’ADI ad opera del medico di famiglia;
  • la valutazione multidimensionale e la formulazione del PAI; 
  • la presa in carico
  • l’erogazione dell’assistenza sanitaria, assicurata dal medico di medicina generale con le modalità previste nel piano personalizzato di assistenza; 
  • le verifiche, che avvengono tramite riunioni e incontri tra il medico, il personale di coordinamento del Centro di assistenza domiciliare e quello del servizio di assistenza domiciliare; 
  • la conclusione dell'attività si compie una volta raggiunti gli obiettivi assistenziali, la conseguente dimissione del paziente o il suo passaggio a un altro livello assistenziale, o con la morte dell’assistito.

 

La situazione italiana

In Italia nel corso del 2013 sono stati assistiti al proprio domicilio 732.780 pazienti. Di questi l'83,54% aveva più di 64 anni e il 9,4% era in fase terminale, in base ai dati Annuario Statistico SSN.
Il numero di assistiti è in continua crescita se si pensa che rispetto al 2010 c’è stato un incremento del 18.5%. Tale incremento si pone in linea con gli obiettivi posti alle Regioni per la diminuzione dell’ospedalizzazione, anche se sono ancora evidenti discrepanze tra le varie regioni.
Inoltre l'Italia non ha ancora dato una risposta univoca né individuato un modello condiviso per la gestione di quella che è già chiamata la più grande emergenza demografica ed epidemiologica del presenta e del futuro. I dati presentati al Ministero della Salute nel corso della seconda edizione degli Stati Generali dell'assistenza a lungo termine (Long Term Care 2) mostrano che solo il 2,7% degli ultrasessantacinquenni residenti in Italia gode dell'assistenza domiciliare, mentre in alcuni paesi del Nord Europa il 20% degli anziani è assistito in casa. Inoltre in Italia le prestazioni, le ore dedicate a ciascun assistito e il costo pro capite dei servizi varia molto a seconda delle aree del paese, e in alcune zone l'ADI non viene nemmeno proposta, come affermato dal Quotidiano Sanità.

 

Riferimenti Bibliografici

- Istat (Istituto Nazionale di Statistica): http://www.demo.istat.it/bil2016/index02.html 
- Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane, “10° Rapporto Osservasalute – Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane”, PREX S.p.A. 2012.
- Cittadinanzattiva, “II Rapporto sull’Assistenza Domiciliare Integrata”, 2009.
- The Joint Commission, “Home – The Best Place for Health Care ( A positioning statement from The Joint Commission on the state of the home
care industry)”, 2011.
- “Protocollo operativo dell’Assistenza Domiciliare Integrata”, Commissione Professionale per le Cure Integrate (SNAMI Ferrara) 2005.
- Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), “Nuova caratterizzazione dell’assistenza
territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio”, 2006.
- Giunta Regionale Lazio, “Ottimizzazione del modello regionale di assistenza sanitaria domiciliare e relative tariffe”, Delibera 326 del 08/05/08.


 

In collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

L’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma collabora con Dove e Come Mi Curo per la realizzazione di Approfondimenti Scientifici su tematiche rilevanti e che necessitano di un approfondimento tecnico e medico-scientifico.
Il team editoriale dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, composto prevalentemente da specializzandi, è coordinato da:
  • Elena Azzolini, dottoranda di ricerca in Scienze Biomediche e Sanità Pubblica presso l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, specialista in Igiene Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, si occupa di epidemiologia e biostatistica, con particolare interesse per i sistemi di valutazione delle performance ospedaliere, la salute globale, le politiche sanitarie nazionali e internazionali.
  • Tiziana Sabetta, Responsabile organizzativo dell’Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni Italiane - Istituto di Sanità Pubblica - Sezione di Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma - e Responsabile web content editor del sito dedicato. Dal 2004 coordina il “Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane” ed ha curato una serie di Report su specifiche tematiche (salute della donna, dei bambini e degli anziani, città metropolitane, ambiente e prevenzione vaccinale). Ha collaborato ad attività di ricerca commissionate da Enti Istituzionali ed è autrice e co-autrice di testi scientifici e di testi divulgativi a contenuto scientifico.
Per il 2018 si ringraziano in particolare gli specializzandi Acampora Anna, Barbara Andrea, Bernardelli Micol, Borghini Alice, Cacciatore Pasquale, Cicconi Michela, Colotto Marco, Corsaro Alice, D'Andrea Marianna, De Meo Concetta, Furia Giuseppe, Giubbini Gabriele, Ianuale Carolina, La Milia Daniele, Mancuso Agostino, Mariani Marco, Michelazzo Benedetta, Mogini Valerio, Parente Paolo, Raponi Matteo, Sciaraffa Rocco, Sisti Leuconoe Grazia,  Tamburrano Andrea,  Tognetto Alessia, Vallone Doriana.