Approfondimento

Aneurisma: sintomi, diagnosi e trattamenti chirurgici

Aneurisma: sintomi, diagnosi e trattamenti chirurgici
15 gennaio 2017

Ricerca e Prevenzione

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
 

Indice

Gli aneurismi

Per aneurisma si intende una dilatazione progressiva e pulsante di un segmento vascolare, dovuta a indebolimento delle pareti arteriose.


Gli aneurismi si dividono in “congeniti", presenti già alla nascita e “acquisiti", riconducibili nel tempo alla debolezza congenita delle pareti arteriose. In base alla quantità di parete coinvolta si distinguono inoltre in aneurismi “sacciformi" quando interessano solo un tratto della circonferenza del vaso - è il caso delle grandi arterie alla base dell’encefalo in cui si localizzano soprattutto in corrispondenza dei punti di biforcazione o di curvatura delle stesse, dove maggiore è la forza esercitata dalla corrente ematica sulla parete del vaso - e “fusiformi", quando interessano tutta la circonferenza con sfiancamento globale.

La patologia aneurismatica può riguardare qualsiasi distretto arterioso, ma la localizzazione più frequente è nell’aorta, con netta prevalenza dell’aorta addominale rispetto a quella toracica, dove si localizza a livello dell’aorta ascendente con eventuale interessamento della valvola aortica, condizione tipicamente associata alla sindrome di Marfan a livello dell’arco aortico o dell’aorta discendente.

L’aneurisma a carico dell’aorta addominale colpisce ogni anno 38 persone su 100.000. L’incidenza cambia a seconda dell’età e del sesso. E’ del 5% se si considerano solo gli ultrasessantacinquemmi. Il genere maschile ne è più colpito rispetto a quello femminile e il rischio massimo emerge in decadi diverse: negli uomini l’incidenza è maggiore già a 55 anni, nelle donne l’età più a rischio è a 70 anni e oltre. L’aneurisma dell’aorta ascendente è stimato in 10 nuovi casi per centomila abitanti/anno. La probabilità di rottura di questi aneurismi risulta del 75-80%, con una sopravvivenza a 5 anni del 10-20%.


L’incidenza dell’aneurisma dell’arco aortico, invece, è stimata in 0,5 nuovi casi per centomila abitanti ogni anno (11% del totale degli aneurismi dell’aorta toracica). La probabilità di rottura di questi aneurismi nel corso della vita è del 75-80%, con una sopravvivenza a 5 anni del 10-20%.

Per quanto riguarda l’aneurisma cerebrale, si osserva una incidenza di circa il 2-6%; oltre il 50% degli aneurismi cerebrali si manifesta tra i 40-60 anni e il genere femminile è quello colpito più frequentemente (rapporto 3:2).

Fra i fattori vi è la familiarità (in caso di aneurisma dell’aorta addominale chi ha un parente di primo grado affetto ha il 32% di probabilità di esserne colpito; la probabilità scende al 19% nel caso di aorta toracica), il genere maschile, l’età maggiore di 60 anni, l’ipertensione arteriosa e il fumo di sigaretta.

Come si evince dalla Tabella 1, nella quale sono riassunte le cause più frequenti a seconda della localizzazione, la causa più comune dello sviluppo di un aneurisma è l’arterosclerosi (qui a fianco uno schema); l’elemento fisiopatologico fondamentale è rappresentato da alterazioni della parete che interessano in primis lo strato intimale con ripercussione secondaria della media e perdita di elasticità. È più frequente nell’aneurisma dell’aorta addominale poiché le placche aterosclerotiche si formano maggiormente in questo tratto a causa della turbolenza del flusso dovuta alla biforcazione iliaca (infatti, la patologia aneurismatica origina in prevalenza al di sotto delle arterie renali e si estende fino al carrefour aortico).


Tabella 1 - Cause più frequenti di aneurisma per localizzazione
Aorta toracica Aorta addominale Arterie cerebrali
- aterosclerosi
- ipertensione arteriosa
- fumo di sigaretta
- familiarità
- pregresso episodio disseccativo
- sindromi genetiche (Ehler-Danlos, Marfan, Turner, Loeys-Dietz)
- traumi 2
- aterosclerosi
- familiarità
- ipercolesterolemia
- obesità
- fumo di sigaretta
- traumi
- infezioni (lue, micosi)
- infiammazione
- familiarità
- aterosclerosi
- ipertensione arteriosa
- traumi
- infezioni (lue, micosi)
- infiammazione

La pericolosità di un aneurisma si trova sia nel rischio di rottura del segmento vascolare interessato dalla dilatazione, con successivo sviluppo di una emorragia dei tessuti circostanti e dissanguamento del paziente, sia nel rischio di trombosi acuta dovuta all’accrescimento del trombo parietale; entrambi gli eventi, a seconda dell’importanza del vaso colpito, possono risultare fatali. Infatti, la sopravvivenza dopo rottura di una sacca aneurismatica è del 10-15% e dipende dalla tempestività della rianimazione cardio-polmonare e dell’intervento terapeutico.
Più raramente si verifica l’embolia di materiale trombotico proveniente dalla sacca aneurismatica tramite la circolazione arteriosa verso i visceri posti a valle della stessa e agli arti inferiori.
 

Gli aneurismi non aortici

Gli aneurismi non aortici sono:
  • Gli aneurismi viscerali possono interessare il 2% della popolazione. Sono insidiosi perché difficili da diagnosticare, tranne quelli delle arterie renali che si presentano con insorgenza di ipertensione arteriosa o ematuria.

  • Gli aneurismi splenici (della milza) sono quelli più frequenti. Molti sono asintomatici e vengono diagnosticati casualmente nel corso di una ecografia richiesta per altre indagini.
  • Gli aneurismi delle arterie mesenteriche (della zona attorno all'intestino) colgono il 6-7% della popolazione.
  • Gli aneurismi delle arterie periferiche sono legati a un aumento del diametro delle arterie periferiche di circa il 20-25% tra i 20-70 anni; nell’85% dei pazienti con aneurismi femorali e nel 62% di quelli con localizzazione poplitea è presente anche un aneurisma a carico dell’aorta addominale. Gli aneurismi delle arterie poplitee rappresentano il 70% di tutti gli aneurismi delle arterie periferiche e hanno una incidenza variabile tra lo 0,1-2,8%; sono più spesso soggetti a ostruzione che a rottura

Gli aneurismi cerebrali, per la loro forma, si distinguono in:

  • fusiformi, che coinvolgono uniformemente il tubo vasale deformandolo appunto come un fuso e riguardano, prevalentemente, gli adulti (sono il 7% degli aneurismi cerebrali riscontrati e sono prossimali);

  • sacciformi, causati da una anomalia congenita della parete arteriosa, rappresentano il 90%, sono congeniti con prevalente localizzazione a livello delle diramazioni maggiori delle arterie e sono quelli che si rompono nello spazio sub aracnoideo.
La localizzazione più comune riguarda le arterie della base cranica, conosciute come Poligono di Willis; in particolare, gli aneurismi si formano in corrispondenza dei punti di biforcazione o di curvatura delle arterie dove maggiore è la forza esercitata dalla corrente ematica sulla parete del vaso.
 

Sintomi

Spesso la scoperta di un aneurisma è accidentale, in seguito ad un esame effettuato per altre indagini, in quanto l’aneurisma cresce lentamente, non dando inizialmente segno di sé. Alcune volte può causare sintomi legati alla compressione delle strutture anatomiche circostanti (stridore vocale, disfagia, dispnea nel caso riguardi il tratto toracico; sintomi neurologici, spesso disturbi visivi, cefalea nel caso di aneurisma intracranico) o a fistolizzazione con visceri cavi circostanti (emottisi, ematemesi in quello toracico). Circa il 50% degli aneurismi asintomatici diventano sintomatici entro 1 anno e il 75% entro 5 anni. Gli aneurismi sintomatici, di solito, sono di dimensioni maggiori di 2 cm.
La rottura dell’aneurisma è associata, solitamente, alla comparsa di dolore. Nel caso di aneurisma addominale il dolore sarà addominale e/o irradiato alla schiena, all’inguine e anche alle gambe per la presenza di una emorragia retro-peritoneale.
 

Diagnosi

L’esame obiettivo risulta utile nella diagnosi solo nel caso dei grossi aneurismi aortici addominali (si apprezzerà la presenza di una massa pulsante accompagnata al reperto auscultatorio di soffio), mentre solitamente in caso di sospetto e nelle altre sedi si ricorre alla diagnostica per immagini per la conferma. Sono utilizzate le seguenti metodiche:
  • Ecografia con ecocolordoppler: utile per una prima ricerca e scoperta di aneurisma addominale. Aiuta a valutare anche le dimensioni dello stesso; 

  • Angiotomografia computerizzata (angio-TC): l’angio-TC è da considerarsi un esame diagnostico alternativo all’angiografia che presenta una accuratezza diagnostica simile ma, rispetto a quest’ultima, è meno invasivo. Infatti, nel caso dell’angio-TC, il mezzo di contrasto viene iniettato in una vena periferica senza la necessità di ricorrere ad un catetere vascolare; 

  • Angiorisonanza magnetica (angio-RM): l’angio-RM è un esame non invasivo. Riveste al momento un ruolo complementare all’angiografia e all’angio-TC ed è utilizzata soprattutto per lo studio degli aneurismi di grandi dimensioni (aneurismi giganti). 
Lo screening deve essere riservato alla popolazione ad alto rischio: uomini di età > 60 anni, fratelli o figli di pazienti affetti da aneurismi dovrebbero essere sottoposti ad esame fisico e a doppler; negli uomini tra i 65-75 anni fumatori è necessario eseguire un esame fisico ed un doppler almeno una volta.
 Negli individui affetti è raccomandata, inoltre, la sorveglianza sulla base delle dimensioni dell’aneurisma: per 
aneurismi con diametro inferiore ai 4 cm è indicato eseguire un controllo almeno ogni 2 anni; per aneurismi con diametro compreso tra 4-4,5 cm è indicata la consulenza del chirurgo vascolare ed un esame doppler ogni 6-12 mesi.
 

Trattamento

Il trattamento della patologia aneurismatica in ogni sua sede è necessariamente chirurgico e l’obiettivo è prevenirne la rottura.
 Le indicazioni chirurgiche all’intervento per quanto riguarda gli aneurismi aortici sono le seguenti:

  • aneurisma di diametro ≥ 5 cm;
  • aneurisma in rapido accrescimento (> 1cm/anno);

  • dolore (espressione di rapida espansione o rottura dell’aneurisma);

  • sindrome di Marfan.

Il trattamento chirurgico tradizionale richiede una laparotomia. Si esegue mediante l’apertura della sacca aneurismatica e l’interposizione di una protesi in materiale sintetico inerte, di calibro adatto. Richiede un ricovero di circa dieci giorni ed è gravato da una mortalità a 30 giorni del 2-3%.
 In alternativa, si ricorre alla terapia chirurgica mediante accesso endovascolare. È una tecnica da destinarsi a quei pazienti le cui condizioni generali sconsigliano il ricorso agli interventi tradizionali. La tecnica di riparazione endovascolare si basa sull’introduzione attraverso gli assi femorali e iliaci di una endoprotesi (stent) che viene posizionata all’interno del lume vasale. Richiede un ricovero mediamente di 3-4 giorni ed è gravato da una mortalità a 30 giorni inferiore all’1%. Tuttavia, frequenti sono anche i reinterventi (nei successivi 6 anni un secondo intervento si realizza nel 20-30% dei casi, per lo più dovuto allo svilupparsi di endoleak, ossia persistenza di sangue all'interno del lume aneurismatico).

Nei pazienti con piccoli aneurismi, che non richiedono correzione chirurgica, è indicato un trattamento medico mirato alla correzione dei fattori di rischio come lo stretto controllo dei valori pressori, l’ottimizzazione dei livelli ematici di lipidi, l’abolizione del fumo e la riduzione degli altri fattori di rischio per aterosclerosi.





 

Riferimenti bibliografici

- Burns DM. Epidemiology of smoking-induced cardiovascular disease. Prog cardiovasc Dis. 2003 Jul-Aug; 46 (1): 11-29.
- Patologie aneurismatica dell’aorta infrarenale, aneurismi viscerali e aneurismi periferici. Linee guida SICVE (Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare). Marzo 2016.
- Modello di percorso assistenziale aneurisma dell’aorta addominale. 2015. Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare