Approfondimenti scientifici

In questa sezione potrai consultare tutti gli approfondimenti di carattere scientifico, redatti in collaborazione con l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. La linea editoriale che Dove e Come Mi Curo ha voluto dare a questa rubrica è di natura prettamente scientifica, con argomentazioni dettagliate e specializzate.

Approfondimento

L'abortività volontaria

L'abortività volontaria
03 gennaio 2014

Mamma e Bambino

Approfondimento scientifico realizzato in collaborazione con l'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
 

Definizione

L'aborto volontario, o interruzione volontaria di gravidanza (IVG), consiste nel porre termine, mediante un intervento chirurgico o farmacologico, a una gravidanza prima che il feto sia in grado di sopravvivere.

L'argomento, andando a toccare il delicato confine tra la vita e la morte, è da molto tempo oggetto di un acceso dibattito tanto etico e religioso, quanto legislativo. Basti considerare che questa pratica è considerata e regolamentata in modo profondamente diverso nei vari paesi del mondo: in alcuni è vietata, con delle eccezioni più o meno esplicite nel caso in cui l'IVG rappresenti l'unica via per salvare la vita della donna (ad esempio in molti paesi dell'America Latina); in latri è permessa ma con precise restrizioni, come l'accertamento di una malformazione nel nascituro o nei casi di violenza sessuale o di implicazioni socioeconomiche (ad esempio in Oceania); in altri ancora permessa senza particolari restrizioni, purché entro un ben definito arco temporale (come in Italia e nella maggior parte dei paesi Europei). In alcune realtà l'aborto può essere addirittura ritenuto una modalità di controllo delle nascite (l'aborto "selettivo", ovvero volto a selezionare il sesso o la razza del nascituro, è un grave problema soprattutto in paesi come la Cina, l'India o la Corea del Nord).

Nel nostro paese la legge 194 del 1978 - "Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza" - rappresenta la cornice legislativa che, cancellando il reato penale previsto in precedenza in caso di aborto, descrive le procedure da seguire in caso di richiesta di IVG, per la tutela sociale della maternità e la prevenzione dell’aborto, specie quello clandestino. Dall'introduzione di questa legge, qualsiasi donna, per motivi di salute, economici, sociali o familiari, può richiedere l'IVG entro i primi 90 giorni di gestazione. Oltre questo termine, l’IVG è consentita per gravi problemi di salute fisica o psichica. In entrambe le situazioni, le donne hanno il diritto di essere assistite gratuitamente presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale.

Vista l'importanza dell'argomento, le più importanti istituzioni dedite alla cura della salute del cittadino, il Ministero della Salute e l'Istituto Superiore di Sanità, con il supporto dell'Istituto Nazionale di Statistica (Istat) e il coinvolgimento delle Regioni, provvedono a sorvegliare periodicamente l’evoluzione dell’aborto volontario, permettendo l’elaborazione di strategie e modelli operativi per la prevenzione e la promozione della salute e per il miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dei servizi coinvolti nell’esecuzione delle procedure relative all’intervento.


Quadro epidemiologico

I dati più aggiornati riguardo l’abortività volontaria sono presentati dal Ministro della Salute nella "Relazione sulla attuazione della legge contenente norme per la tutela sociale della maternità e per l’interruzione volontaria di gravidanza (legge 194/78)".  I dati italiani sull’argomento sono tra i più accurati e aggiornati a livello internazionale.

Per comprendere l'andamento del fenomeno, è importante confrontare e seguire nel tempo il tasso di abortività volontaria. Questo indicatore si ottiene dividendo il numero di IVG tra le donne di 15-49 anni e la popolazione femminile media residente della stessa fascia di età.

Inoltre, per permettere di effettuare confronti tra diverse realtà si utilizza in genere il tasso di abortività volontaria "standardizzato", che permette di considerare omogenee dal punto di vista anagrafico le popolazioni tra cui si effettua il confronto (ovvero eliminare quelle differenze nel ricorso all’aborto che potrebbero essere dovute semplicemente a una differenza in età delle varie popolazioni studiate). Il tasso standardizzato non corrisponde al valore vero di IVG in quella specifica popolazione (ad esempio in una regione), ma al valore che in quella popolazione ci si aspetterebbe se questa avesse la stessa composizione in età delle altre popolazioni (ad esempio delle altre regioni verso le quali si vuole effettuare il confronto).

I dati più recenti disponibili, sebbene ancora provvisori e quindi soggetti a piccoli aggiustamenti, ci dicono che nel 2012 in Italia sono state praticate 105.968 IVG in calo rispetto al 2011, durante il quale sono state invece effettuate 111.415 IVG (- 4,9%; il dato del 2011 è definitivo). Dividendo questi valori per le donne residenti nel 2012, si ottiene un tasso di abortività complessivo del 7.8 per mille (cioè circa 8 IVG ogni 1.000 donne tra i 15 ed i 49 anni), leggermente in calo rispetto a quello dell'anno precedente (in riduzione dello 0.2 per mille). La tendenza al decremento è ormai un fenomeno consolidato da diversi anni: nel 1982, a 4 anni dall'introduzione della legge 194, il tasso di abortività volontario era intorno al 17 per mille (corrispondente a 234.801 IVG), mentre già nel 1991 era sceso all'11 per mille (160.494 IVG), per assestarsi all'inizio del nuovo millennio intorno al 9 per mille (oltre le 130.000 IVG) (Grafico 1). Questi valori si collocano tra quelli più bassi a livello europeo: al di sotto di questo valore ci sono soltanto la Svizzera, con il tasso più basso (6,8 per mille), la Germania, l'Olanda ed il Belgio, mentre mostrano valori progressivamente crescenti le altre Nazioni, con in testa la federazione Russa (con un tasso superiore al 40 per mille) ed i paesi dell'est europeo.

Tornando in Italia, si assiste negli ultimi anni a un livellamento dei tassi standardizzati di abortività volontaria tra le varie marco aree (Nord, Centro, Sud ed Isole) anche se continuano a rimanere più elevati nelle Regioni del Centro (9,3 per mille) rispetto a quelle del Nord (8,8 per mille), del Sud (7,5 per mille) e delle isole (6,2 per mille) (Tabella 1).
A livello regionale le differenze sono molto più marcate e sono ben evidenziate dal Grafico 2; il cartogramma dell'Italia infatti mostra le regioni a più alto tasso standardizzato di abortività volontaria in grigio scuro e tra queste spiccano Piemonte (9,8 per mille), Liguria (10,7 per mille) e Puglia (9,4 per mille). Al contrario, le realtà con il più basso tasso sono la Provincia autonoma di Bolzano (4,9 per mille) e la Basilicata (4,2 per mille, soltanto stimato) e appaiono bianche nel cartogramma.

Un aspetto da tenere in particolare considerazione è l'andamento del ricorso all’IVG tra le varie classi di età, specialmente il tasso riferito alle sole minorenni. In effetti il progressivo decremento del tassi di abortività volontaria ha coinvolto in una prima fase maggiormente le classi 20-24 e 25-29 anni (che tra il 1984 ed il 1989 hanno visto una riduzione del 30,0%), mentre le donne tra 15 e 19 anni hanno registrato un incremento (che tra il 1994 ed il 1999 è stato pari a circa il 24%, in controtendenza rispetto a tutte le altre classi, che diminuivano del 7%). E' solo negli ultimi anni che il declino dei tassi sta coinvolgendo quasi omogeneamente tutte le classi di età.

Soffermandosi  sulle giovani donne, si vede che le minorenni, nel 2011, hanno costituito il 3.4% di tutte le IVG (3.594 IVG, di cui 586 tra minorenni straniere).Nel corso del tempo il tasso specifico riferito alle minorenni ha mostrato una tendenza all’aumento con un picco nel 2004 (5 per 1.000) e, successivamente, è leggermente diminuito seguendo l’andamento del tasso generale. Nel 2011è risultato pari a 4,5 per 1.000 donne minorenni, pur con ampie differenze regionali: 7,5 per mille in Liguria, 1,7 per mille per la Provincia autonoma di Bolzano e 3,4 per mille per la Sardegna.

La progressiva diminuzione del numero di donne che hanno nel corso degli anni deciso di interrompere la gravidanza è però rallentato dal crescente contributo all’IVG dato dalle donne con cittadinanza estera, che hanno raggiunto nel 2011 il 34.3% del totale delle IVG (mentre, nel 1998, tale percentuale era solo al 10.1%). In valori assoluti, le cittadine straniere hanno fatto, nel 2011, ricorso all’IVG circa in 40.000 casi, valore stabile negli ultimi 4 anni (Grafico 1). L’analisi storica del ricorso all’IVG tra le donne straniere ha evidenziato una maggiore prevalenza tra le donne provenienti dai Paesi a Forte Pressione Migratoria rispetto a quelli a Sviluppo Avanzato, anche se le prime, con un tasso di abortività nel 2009 di 23,4 per 1000(valore pari a 40.7 nel 2003), stanno mostrando una tendenza alla riduzione del fenomeno che potrebbe essere inteso come un segnale di integrazione e di modifica nei comportamenti relativi alle scelte di procreazione responsabile, come si è verificato negli anni tra le donne italiane.

L'ultimo aspetto da prendere in considerazione nella descrizione del fenomeno è rappresentato dagli aborti clandestini che tra le donne con cittadinanza italiana sono stimati intorno ai 15.000 (dati del 2005), in netto calo rispetto ai primi periodi di attività della legge 194  quando erano stimati intorno ai 100.000 casi.






Stato dell’arte

Oggi in Italia la metodica più utilizzata per l’esecuzione dell’Interruzione Volontaria di Gravidanza è quella chirurgica, principalmente l’isterosuzione, anche se permane una minor percentuale di interventi effettuati con raschiamento, tecnica a maggior rischio di complicanze; oltre alla chirurgia, sta crescendo il ricorso ai metodi farmacologici (definiti in letteratura anche come aborto medico, appunto per contraddistinguerli da quello chirurgico), tra i quali spicca l’associazione "mifepristone/misoprostolo" (il mifepristone è comunemente conosciuto come RU486, commercializzato in quasi tutti i Paesi dell’Unione Europea e indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per le procedure effettuate nelle prime 9 settimane di gravidanza).

In Italia il mifepristone è regolarmente in commercio dal dicembre 2009; tuttavia, già dal 2005 alcune strutture (in Piemonte e Toscana) avevano sperimentato, in soli 132 casi, l’approccio farmacologico; la tecnica ha visto un netto incremento arrivando, nel 2011, a 7.432 casi (il 7,3% del totale delle IVG, dato preliminare). Nel 2011 tale tecnica non è stata utilizzata solo nelle Marche.

Nell'ottica della legge 194, un ruolo fondamentale nell'assistenza alla donna che decide di ricorrere all'IVG è svolto dai consultori familiari, strutture specificamente deputate alla promozione della salute riproduttiva e che hanno il compito di "esaminare con lei le possibili soluzioni dei problemi proposti, aiutandola a rimuovere le cause che la porterebbero alla IVG, mettendola in grado di far valere i suoi diritti di lavoratrice e di madre, promuovendo ogni opportuno intervento atto a sostenere la donna, offrendole tutti gli aiuti necessari sia durante la gravidanza sia dopo il parto".

Nonostante la specifica indicazione della legge, poche donne (poco più di una su tre e ancora di meno al Sud) si rivolgono ai consultori per ottenere la certificazione per l'IVG; questo dato è in leggero aumento e si spiega principalmente con le scelte delle donne straniere (54.2% rispetto al 33.9% delle italiane). Pesano su questa "consuetudine" la scarsa integrazione dei consultori con le altre strutture sanitarie, ma principalmente la loro ridotta (e in riduzione) presenza sul territorio: il numero dei consultori familiari pubblici notificato recentemente dalle regioni è stato 2.204 (a cui se ne aggiungono 149 privati); pertanto risultano 0.7 consultori per 20.000 abitanti, al di sotto di 1 consultorio ogni 20.000 abitanti previsto dalla legge.

Questa carenza è di particolare importanza considerando il caso di alcune regioni (prevalentemente a Nord e al Centro) che investendo politicamente nel ruolo dei consultori, ottengono un maggior ricorso a queste strutture, favorendo, di conseguenza, anche l'attuazione dei programmi di prevenzione e un più rapido decremento del tasso di abortività. Un’ultima nota riguarda l’obiezione di coscienza, spesso oggetto di attenzione da parte dei mass media e dell’opinione pubblica. Nella relazione del Ministro della Salute, nonostante sia in crescita il numero degli obiettori (nel 2011intorno al 69.3% dei ginecologi, 47.5% degli anestesisti e 43.1% del personale non medico), è sottolineato come il numero globale dei non obiettori sia congruo al numero complessivo degli interventi di IVG su tutto il territorio nazionale.

Best practices

Secondo la legge, "lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio". In quest'ottica il monitoraggio annuale dell'andamento dell'IVG è fondamentale per evitare che questa sia vissuta come un mezzo per il controllo delle nascite. La generale riduzione dell’abortività volontaria permette di affermare come la regolamentazione della materia, insieme a un miglioramento nelle conoscenze e nell’uso dei metodi di procreazione responsabile, abbia portato l'Italia ad avere i tassi di IVG tra i più bassi in Europa e, nel contempo, una importante riduzione del triste e pericoloso fenomeno dell'abortività illegale.

Tuttavia, si assiste anche alla presenza di una marcata diseguaglianza nel ricorso all'IVG; infatti, oltre ad un gradiente Regionale, è il grado di conoscenza delle donne a permettere, ad esempio, alle più istruite di beneficiare prevalentemente delle opportunità offerte dai servizi per una procreazione responsabile, mentre alle più giovani e dalle straniere di far ricorso all'aborto (mantenendo ancora elevati i tassi di abortività volontaria). Questo aspetto, specialmente in relazione all'età delle donne, dovrebbe portare a riflettere sul rischio di una loro non completa consapevolezza del significato e delle implicazioni future dell'aborto, oltre che della presenza di pressioni da parte delle famiglie perché interrompano la gravidanza "indesiderata/imprevista".

Di conseguenza, per contenere ulteriormente il fenomeno è necessario puntare sulla promozione delle conoscenze e della consapevolezza delle donne e delle coppie, soprattutto nelle condizioni di maggiore svantaggio sociale. I necessari interventi di prevenzione, oltre ad incrementare il "percorso informativo" propedeutico all'IVG già ampiamente previsto dalla legge e già citato, dovrebbero tenere in considerazione le diverse condizioni di vita e di cultura, intervenendo quanto prima (già a livello scolastico) con campagne di educazione sanitaria volti ad istruire su metodi di contraccezione, sviluppo fetale, alternative all'aborto.


E' bene sapere che ...

  • Gli aborti nel mondo nel 2008 sono stati quasi 44 milioni, con un tasso medio di abortività di 28 aborti ogni mille donne tra i 15 ed i 44 anni (in declino di un solo punto rispetto al 2003), massimo in America Latina (32 per mille) e minimo in Europa occidentale (17 per mille).
  • Le Nazioni Unite realizzano ogni anno una mappa mondiale di confronto sulla legislazione internazionale in materia di aborto all’interno del rapporto "World Abortion Policies". L’aggiornamento più recente (2013) è disponibile sul sito: http://www.un.org 
  • Dal gennaio 2005 opera all'interno del Policlinico A. Gemelli di Roma un'associazione chiamata "La Quercia Millenaria", un gruppo di medici e di famiglie che offrono l'assistenza alla gravidanza con ogni tipologia di malformazione fetale, proponendo la cura in utero quando possibile, o l'accompagnamento del bambino in condizioni letali. Il loro ideale è: "Crediamo che vostro figlio non sia un incidente, ma un Progetto d'Amore per la vostra famiglia". Il loro sito: http://www.laquerciamillenaria.org/