Tumore al pancreas: prime linee guida sulla chirurgia mininvasiva e nuove terapie

Tumore al pancreas: prime linee guida sulla chirurgia mininvasiva e nuove terapie

Ricerca e Prevenzione

Ultimo aggiornamento: 29 novembre 2019

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Disegno che raffigura un pancreas in sezioneQuarta causa di morte per tumore, il cancro al pancreas, nel 2014 ha colpito 12.700 persone in Italia, ma nel 2019 sono stimati 13.500 casi, con un aumento percentuale del 6%
Nonostante un'incidenza relativamente bassa, dato che rappresenta circa il 3% dei tumori maligni, quello al pancreas ha un impatto devastante sui pazienti e le loro famiglie. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi, è intorno all’8%, contro il 90% che si registra per altre neoplasie che interessano la prostata o la mammella. Il motivo? Sicuramente la diagnosi tardiva: più della metà dei pazienti scopre di avere la malattia quando è già diffuso in altri organi (fase metastatica). Inoltre, come spiega Piero Rivizzigno, Presidente dell’Associazione Codice Viola che rappresenta i pazienti, alla peggiore prognosi tra i tumori solidi, si associa, purtroppo, “un numero limitato di protocolli di cura e centri ospedalieri non sufficientemente specializzati per una presa in carico efficace". Il tumore del pancreas colpisce, prevalentemente, soggetti di età compresa tra i 60-80 anni e i principali fattori di rischio sono il fumo e l’alcool. Uomini e donne sono colpiti dal tumore del pancreas in uguale misura. Circa il 70% dei tumori del pancreas si sviluppano nella testa dell’organo e la maggior parte di questi ha origine nei dotti (canali) che trasportano gli enzimi della digestione. La forma più comune è l'adenocarcinoma pancreatico

Consulta le migliori strutture per Tumore maligno al pancreas (ordinate per volume annuale di interventi chirurgici):


Sintomi del cancro al pancreas 

Spesso i segnali che possono far sospettare la presenza di un tumore al pancreas vengono confusi con i sintomi di problemi al fegato o allo stomaco.
I segnali più ricorrenti sono:
  • Itterizia (pelle e occhi diventano giallastri);
  • Urine scure;
  • Dolori nella parte superiore della schiena dovuta alla posizione del pancreas vicino alla spina dorsale;
  • Cattiva digestione che non risponde ai farmaci prescritti;
  • Dolori allo stomaco;
  • Feci chiare e galleggianti;
  • Improvvisa perdita di peso senza una spiegazione.

Diagnosi

Attualmente non esistono metodi per la diagnosi precoce del carcinoma del pancreas. La malattia è di solito per lungo tempo asintomatica. Solo il 7% dei casi è diagnosticato in stadio iniziale. Se viene scoperto precocemente e risulta localizzato, i pazienti possono essere sottoposti a intervento chirurgico.
La valutazione diagnostica e di stadiazione (quanto è grande e quanto si è esteso il tumore rispetto alla sede originale di sviluppo) può richiedere l’esecuzione di ecoendoscopia, TC o RM, completati da prelievo bioptico mirato. È indicativa la valutazione dei livelli del CA19.9 nel sangue.

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Terapia

Fotografia che raffigura pillole rovesciate e uno stetoscopioNei tumori operabili è indicata la chirurgia seguita, all’occorrenza, da chemioterapia adiuvante. Nella malattia localmente avanzata, la chemioterapia può essere seguita dall’intervento chirurgico per i casi che raggiungono l’operabilità o anche da chemio-radioterapia. Nella malattia metastatica è indicata la chemioterapia con intento palliativo. Dal punto di vista chemioterapico, due recenti studi indipendenti hanno dimostrato l'efficacia di una nuova associazione di quattro farmaci (PAXG, cisplatino, nab-paclitaxel, capecitabina, gemcitabina) che è stata approvata dall’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) a giugno 2019. In uno studio randomizzato di fase II la quadruplice combinazione ha ottenuto un miglioramento significativo della sopravvivenza, pari al 62% a un anno e del 24% a due, rispetto allo schema a due farmaci AG (nab-paclitaxel e gemcitabina).
"Questo cocktail di farmaci ha  degli indubbi vantaggi clinici”, spiega Michele Reni, Direttore del Programma Strategico di Coordinamento Clinico, Pancreas Center, IRCCS Ospedale S. Raffaele, Milano, “richiede solo due accessi ospedalieri mensili anziché tre e, rispetto allo schema attuale, ha anche un costo inferiore di circa il 15%. Non ultimo, lo schema é adatto anche per i pazienti con mutazione BRCA, consentendo di poter somministrare il platinante (cisplatino/carboplatino), ritenuto attualmente necessario per questi pazienti, senza rinunciare al nab-paclitaxel".

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La chirurgia è mininvasiva. Nuove linee guida

Le nuove possibilità terapeutiche sono di fondamentale importanza per i pazienti, ma non bastano. Anche la chirurgia ha un ruolo importante, ma è associata ancora a una notevole incidenza delle recidive e della mortalità a un anno. La terapia chirurgica offre migliori chance di sopravvivenza, ma purtroppo è praticabile in meno del 20% dei casi a causa della diagnosi solitamente fatta in fase avanzata della malattia. Inoltre è una chirurgia che presenta un alto livello di complessità che ha conseguenze importanti sui tempi di ricovero e sul recupero funzionale del paziente. Negli ultimi dieci anni lo sforzo si è concentrato sul miglioramento dell’iter diagnostico della malattia e sulla riduzione dell’impatto chirurgico nei pazienti operabili. È cresciuto notevolmente, in particolare, l’interesse per l’approccio laparoscopico, cioè mininvasivo, e si è affermata la necessità di estenderlo sempre di più nella pratica clinica.
Sono recentemente state pubblicate le prime Linee Guida internazionali per la chirurgia mininvasiva del tumore al pancreas. Tra gli autori c’è anche che Mohammad Abu Hilal, direttore scientifico del dipartimento chirurgico e responsabile dell’Unità Epatobiliopancreatica di Fondazione Poliambulanza.

I maggiori esperti internazionali, in queste linee guida, confermano che quando il tumore è nel corpo e nella coda del pancreas la tecnica mininvasiva dà risultati migliori rispetto all’approccio tradizionale a campo aperto.
L’intervento al pancreas tradizionale è molto complesso. Dura solitamente dalle 5 alle 7 ore e ha un impatto rilevante sul paziente e i rischi post-operatori sono elevati. “Dal mio punto di vista”, osserva Hilal, “l’approccio mininvasivo dovrebbe essere adottato in tutte le patologie che necessitano una resezione della parte sinistra del pancreas (corpo/coda). Anche sulla testa della ghiandola si può intervenire con la tecnica laparoscopica. Risulta di più difficile esecuzione, ma se fatta da esperti apporta minori traumi alle pareti addominali e permette tempi di ricupero più rapidi, con minore danno alle riserve fisiologiche del paziente e al suo sistema immunitario. In più, un ricovero precoce consente di intraprendere al più presto la terapia medica sistemica e di ottenere importanti benefici”.

Linee Guida - Chirurgia Pancreas

L’importanza di un centro specializzato 
La chirurgia per il tumore del pancreas è tra le procedure più complesse e può essere molto utile, ma se l'ospedale non è adeguato, si possono compromettere notevolmente gli esiti clinici. Uno studio recente realizzato dal team di Gianpaolo Balzano, Responsabile dell'Unità Funzionale di Chirurgia Pancreatica, Pancreas Center, IRCCS Ospedale S. Raffaele (Milano), ha evidenziato che ci sono 300 ospedali in Italia, cioè il 77% delle strutture che eseguono questi interventi, che realizzano in media solo 3 operazioni al pancreas all'anno. Sono numeri troppo bassi, considerando che si tratta di uno degli interventi più complessi di tutta la chirurgia addominale.
"Se l'ospedale non ha l'esperienza sufficiente, il paziente potrebbe non ricevere un trattamento adeguato", osserva Balzano.Il rischio più grave è la mortalità operatoria: lo studio ha evidenziato che in quei 300 ospedali la mortalità per resezione pancreatica è superiore al 10%, quindi 3 volte più alta rispetto ai centri con maggiore esperienza, dove si attesta al 3,1%. In alcuni ospedali questo rischio può essere addirittura superiore al 20 o 25%. C'è poi un altro rischio, meno evidente ma altrettanto grave per il paziente, cioè che non vengano prese le decisioni corrette, come per esempio operare un paziente che non dovrebbe essere operato, non arrivare alla diagnosi in tempi adeguati o non gestire adeguatamente la chemioterapia". Questa situazione diventa particolarmente importante se si considera che, per eseguire la procedura laparoscopica, come puntualizzano le recenti Linee Guida, è necessaria una grande abilità tecnica e un’ampia esperienza in chirurgia pancreatica e mininvasiva, soprattutto quando l’intervento interessa la testa della ghiandola, per questo è necessario che a svolgere queste procedure altamente complesse siano centri specializzati.

Fattori di rischio

Fotografia che ritrae una donna in primo piano che fumaIn assoluto, il fattore di rischio che aumenta la probabilità di sviluppare un carcinoma pancreatico è il fumo di sigaretta, anche passivo. I fumatori hanno infatti dal doppio al triplo del rischio di incidenza rispetto ai non fumatori.
È stata inoltre identificata una relazione dose-risposta e ben documentata la diminuzione del rischio in rapporto alla cessazione del fumo. La proporzione di carcinoma pancreatico attribuibile al fumo è dell’ordine del 20-30% nei maschi e del 10% nelle donne. Altri fattori di rischio chiamati in causa riguardano lo stile di vita e l’alimentazione. L’obesità, la ridotta attività fisica, l’alto consumo di grassi saturi e la scarsa assunzione di verdure e frutta fresca sono correlati a un più alto rischio di contrarre la malattia. È presente, anche se meno marcata, l’associazione con il consumo di alcool, mentre il rischio da consumo di caffè, proposto da alcuni studi del passato, non è stato in seguito confermato.
Tra le patologie d’organo, la pancreatite cronica è considerata una condizione di rischio per questi tumori (fino a 10 volte e più rispetto alla popolazione generale), così come il diabete mellito (1,5-2 volte) e la pregressa resezione parziale o totale dello stomaco (gastrectomia) incede per le 3-5 volte. Fino al 10% dei pazienti con tumori pancreatici evidenzia una storia familiare, che in alcuni casi è possibile spiegare nel contesto di sindromi note: la sindrome di Peutz-Jeghers (rischio di oltre 100 volte), la sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma (20-30 volte), la mutazione del gene BRCA (3-10 volte),la pancreatite ereditaria (10 volte) e la sindrome di Lynch

Consulta i Centri di riferimento per Sindrome melanoma-tumore pancreatico:
Centri di riferimento per Sindrome melanoma-tumore pancreatico

 
In collaborazione con
Maddalena Guiotto

Maddalena Guiotto

Giornalista con laurea in farmacia e master in bioetica, ho sempre scritto di salute, sanità e farmaceutica. Ho maturato esperienze professionali a livello di agenzie stampa internazionali, Tv, carta stampata e siti web. Nel collaborare con testate come "Le Scienze", "Corriere Salute", "Aboutpharma" e "iFarma", ho potuto affinare le mie competenze in vari aspetti del giornalismo su web. Oggi scrivo anche di benessere e digital health, sempre partendo da dati scientifici certi e documentati.
Data di pubblicazione: 29 novembre 2019