Sindrome da Shock Tossico (TSS): cos'è e quando si manifesta

Sindrome da Shock Tossico (TSS): cos'è e quando si manifesta
10 settembre 2018

Ricerca e Prevenzione

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Storia e sviluppo della Sindrome da Shock Tossico

La Sindrome da Shock Tossico (Toxic Shock Syndrome, TSS) è una violenta risposta da parte dell’organismo in seguito all’azione di particolari batteri (stafilococchi e streptococchi, nella fattispecie) che non segue i meccanismi classici della reazione da difesa diretta, ma è mediata dalla sintesi, da parte dei microorganismi, di sostanze particolari definite “tossine”.

Le tossine batteriche sono proteine che moltiplicano l’azione offensiva dei batteri. Possono, inoltre, persistere nella loro attività lesiva anche dopo l’istituzione di una terapia antibiotica adeguata, perché indifferenti rispetto ad essa.

Le tossine connesse allo sviluppo della TSS provocano una super attivazione del sistema immunitario (per questa ragione vengono anche definite “superantigeni”), che porta al rilascio di quantità elevate di citochine, molecole prodotte dal sistema immunitario nel tentativo di arginare l’offensiva estrema. Le citochine provocano rialzo febbrile, sfoghi cutanei, lesioni dei tessuti e, se la catena di eventi che mediano non viene interrotta precocemente, conducono alla compromissione del funzionamento di molti organi, fino allo shock e alla morte.

In seguito all’infezione, l’esordio dello shock può essere anche fulmineo e ciò rende ragione della necessità di un intervento tempestivo.

Stafilococchi e streptococchi vivono comunemente nelle mucose e sulla superficie cutanea. In condizioni fisiologiche, tuttavia, questi microrganismi sono inoffensivi. Solo in circostanze particolari, ancora non completamente isolate e chiarite, la loro proliferazione si amplifica e la loro azione diventa patogena.
 

Cause della Sindrome da Shock Tossico

Le responsabili della reazione da shock sono le esotossine stafilococciche (precisamente da ceppi di Staphylococcus aureus) e streptococciche (sintetizzate da ceppi di Streptococcus pyogenes). A differenza delle endotossine (che rimangono agganciate alla superficie esterna della parete cellulare batterica), le esotossine vengono rilasciate dal batterio in fase di sviluppo e proliferazione e rappresentano entità chimiche di elevata tossicità.

Pur colpendo anche uomini e bambini, la TSS si verifica principalmente ai danni di giovani donne in età mestruale ed è stata messa, anche sulla base di questa osservazione, in relazione all’utilizzo scorretto dei tamponi assorbenti interni o di altri dispositivi da inserimento in vagina comunemente impiegati dalla popolazione femminile, quali i dispositivi ad azione contraccettiva.

L’ipotesi è che contribuiscano all’instaurarsi di questa sindrome sia fattori chimici eventualmente rilasciati dai dispositivi, sia fattori meccanici legati alla loro permanenza all’interno del corpo.

Fra le altre possibili cause della Sindrome da Shock Tossico anche le infezioni post partum (15% dei casi), gli aborti e gli interventi chirurgici.

L’incidenza della TSS è pari ad 1 caso su 30.000 (3 donne su 100.000 in fase mestruale) e la mortalità inferiore al 3%. Frequenti sono le recidive, in particolare ai danni di donne che non interrompono l’utilizzo dei tamponi.

A seconda che derivi da stafilococco o da streptococco, la TSS si manifesta attraverso una diversa sintomatologia.

La Sindrome da Shock Tossico di origine stafilococcica causa:
  • vomito: in questo caso il sintomo non è sensibile alla somministrazione di antiemetici (farmaci che inibiscono il vomito), perché causato dalla stimolazione del sistema vagale da parte della tossina;
  • diarrea: il sintomo è originato dall’azione citotonica della tossina, ossia dalla sua capacità di iperstimolare la reattività della parete intestinale;
  • dolori muscolari (mialgia);
  • innalzamento dei valori di creatin kinasi (CK): la CK è un enzima presente all’interno delle cellule muscolari, i cui livelli anomali suggeriscono un danno muscolare esteso;
  • infiammazione delle mucose (mucosite);
  • rash cutanei soggetti a desquamazione: l’azione della tossina batterica causa il clivaggio (sfaldamento) delle proteine presenti nell’ambiente extracellulare dell’epidermide. L’insieme di queste manifestazioni configura il quadro della cosiddetta “sindrome della cute pseudo ustionata”;
  • danno epatico;
  • trombocitopenia: livelli insufficienti di piastrine nel sangue conseguenti alla depressione della funzione midollare, circostanza che determina disturbi della coagulazione;
  • stato confusionale e coma.
La Sindrome da Shock Tossico di origine streptococcica, invece, si sviluppa a partire da infezioni della cute e dei tessuti molli da streptococco A beta-emolitico ed implica una mortalità più elevata (dal 20 al 60% dei casi), anche a seguito di una terapia pronta ed appropriata. La tossina prodotta da questa tipologia di batterio è la TSST-1 (Toxic Shock Syndrome Toxin-1).

Il quadro sintomatologico è rappresentato da:
  • coagulopatia
  • danno epatico
  • febbre
  • malessere
  • dolore intenso nella sede dell’infezione
  • miosite, ossia degradazione del tessuto muscolare. La tossina scatena una serie di eventi che hanno come via ultima comune il catabolismo proteico, che si evidenzia con la digestione ed il riassorbimento dei muscoli.
La Sindrome da Shock Tossico streptococcica causa con frequenza superiore rispetto all’omologa stafilococcica (circa il 55% dei pazienti) la Sindrome da Distress Respiratorio (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), patologia potenzialmente fatale in cui i polmoni non sono più in grado di funzionare. L’alterazione della parete dei vasi porta alla formazione di coaguli, ad emorragie ed edema. La ARDS è una delle cause più frequenti di morte nei pazienti colpiti da shock tossico.

In circa la metà dei pazienti si verifica una batteriemia (presenza di batteri nel flusso sanguigno) da S. pyogenes: questo significa che lo streptococco colonizza il sangue del malato e si propaga in tutto l’organismo. La batteriemia rappresenta un’evenienza estremamente pericolosa, rischiosa per la vita perché può portare a sepsi.

Il 50% dei pazienti manifesta un’altra complicanza gravissima, la fascite necrotizzante, che consiste nella degradazione, ad opera della tossina, della guaina di rivestimento del muscolo. La naturale evoluzione di questa infausta evenienza patogena è la necrosi di tutte le strutture muscolari del corpo.

In tutti i casi, le complicanze non sono legate ad un particolare stato di debolezza pregressa del paziente, potendo realizzarsi anche in persone precedentemente in buona salute. Ciò estende la necessità di tutela alla totalità della popolazione, riguardando non solo le fasce più a rischio per condizioni associate a specifiche cronicità.

La TSS da streptococco può essere messa in relazione ad interventi chirurgici anche di limitata entità, a traumi di minore rilevanza, a concomitanti infezioni virali (quali la varicella) e anche all’assunzione di farmaci antinfiammatori della categoria FANS (in particolare ibuprofene).
 

Sintomi della sindrome da shock tossico

In tutti i casi di TSS, indipendentemente dal batterio di origine, l’esordio della sintomatologia è improvviso e complesso:
  • febbre elevata, che si mantiene compresa fra i 39 ed i 40,5°C;
  • rush cutaneo (eritrodermia maculare);
  • vomito e diarrea;
  • ipotensione, sintomo grave, in particolare perché può essere resistente alla somministrazione di farmaci ipertensivi. Il parametro che giustifica dal punto di vista fisico la filtrazione del sangue da parte dei reni è la pressione arteriosa. Perché la filtrazione glomerulare possa avvenire correttamente, la pressione deve mantenersi entro un range di valori. Se è troppo alta, può danneggiare i piccoli vasi che compongono la struttura anatomica del glomerulo. Se è troppo bassa, può diventare insufficiente a consentire la filtrazione. La pressione arteriosa viene mantenuta in equilibrio anche attraverso meccanismi di vasodilatazione (azione che il corpo esercita quando è alta, allo scopo di ridurla) e vasocostrizione (come reazione alla sua riduzione eccessiva). La grave ipotensione che si instaura a seguito della TSS è determinata dall’azione vasodilatatrice della tossina batterica e, per le ragioni di cui sopra, può determinare insufficienza renale;
  • disfunzione multiorgano, che può rapidamente progredire fino a comporre un quadro irreversibile. Se la sindrome progredisce, entro 48 ore si verifica il coma e poi la morte.
Inizialmente la sintomatologia può indurre a pensare ad una gastroenterite. E’ l’equivoco che si ingenera a ritardare il più delle volte il trasporto verso una struttura ospedaliera, indispensabile per il trattamento dello shock.
 

Diagnosi e terapia della sindrome da shock tossico

La diagnosi della Sindrome da Shock Tossico avviene a seguito dell’osservazione clinica, dell’isolamento del microorganismo e dei conseguenti esami colturali eseguiti sulle emocolture o a livello del sito di infezione. Procedure diagnostiche quali la RM o la TAC possono essere utili a localizzare con precisione il tessuto colpito dall’infezione.

Talvolta può rendersi necessaria la diagnosi differenziale rispetto al Morbo di Kawasaki, per le analogie nel rash cutaneo. Tuttavia, quest’ultima non determina shock.

La terapia d’emergenza comprende:
  • rimozione di tamponi ed altri corpi estranei che possono ragionevolmente essere messi in relazione con l’infezione;
  • decontaminazione chirurgica della ferita con eventuale asportazione dei tessuti devitalizzati;
  • somministrazione empirica di antibiotici (clindamicina, linezolide, vancomicina, daptomicina o ceftarolina) in attesa del risultato colturale, cui farà seguito l’istituzione di una terapia farmacologica specifica;
  • somministrazione di fluidi allo scopo di reidratare il paziente (fluidoterapia): il ripristino della corretta volemia (ossia del volume di sangue fisiologico) contribuisce al riequilibrio della pressione arteriosa;
  • emodialisi: nel caso in cui l’insufficienza renale sia tale da mettere a rischio la vita del paziente, il sangue deve essere filtrato artificialmente;
  • supporto circolatorio e/o ventilatorio in caso di grave ipotensione e coma;
  • monitoraggio continuo delle funzioni renale, epatica, midollare e cardiopolmonare;
  • somministrazione di immunoglobuline allo scopo di immunizzare anche passivamente il paziente (l’immunizzazione attiva si realizza fisiologicamente in seguito al contatto del sistema immunitario con il microorganismo). A differenza degli antibiotici, che non neutralizzano le tossine, le immunoglobuline sono attive contro queste proteine.

Best practices nell’utilizzo dei tamponi

L’utilizzo di assorbenti interni può favorire la colonizzazione batterica dell’ambiente vaginale e l’insorgenza della Sindrome da Shock Tossico. I meccanismi che associano i tamponi alla TSS sono molteplici e ancora non totalmente chiariti. L’azione diretta si manifesta nella creazione di un terreno fertile per lo sviluppo delle popolazioni batteriche. Tuttavia, contestualmente, l’azione della fibre del materiale che costituisce il dispositivo, porterebbe ad abrasioni della mucosa vaginale, che rappresenterebbero porte d’ingresso per la penetrazione del batterio (azione indiretta).

La consapevolezza del rischio e l’adozione di misure pratiche per l’impiego corretto di questi e degli altri dispositivi da inserimento (comprese le coppette mestruali e i supporti contraccettivi) possono limitare il rischio.

Segnaliamo qui le best practices che gli esperti consigliano di adottare nel caso si voglia ricorrere all’utilizzo dei tamponi:
  • sostituire il tampone ogni 4 ore;
  • lavarsi accuratamente le mani prima e dopo l’applicazione;
  • evitare tamponi interni superassorbenti e preferire livelli di assorbenza minimi aumentando la frequenza delle sostituzioni;
  • inserire il tampone subito dopo la rimozione dall’imballaggio;
  • limitare l’utilizzo dei tamponi ai momenti di reale necessità, evitando l’uso nei casi di spotting intermestruale, in attesa del flusso mensili e durante la notte;
  • è sconsigliato l’impiego di tamponi in caso di immunodepressione o di ferite locali pre-esistenti;
  • scegliere prodotti 100% cotone.

I tamponi e la rivoluzione femminile

Come spesso avviene in circostanze come queste, la diffusione della consapevolezza del rischio da Sindrome da Shock Tossico ha subito un significativo incremento quando un personaggio dello show business (in questo caso una popolare modella) ha raccontato la sua devastante esperienza.

Lauren Wasser ha affrontato pubblicamente il suo passato, in particolare il suo periodo dorato sulle passerelle, sciaguratamente durato troppo poco e funestato dalla circostanza patologica superacuta. Ha anche confidato la sua rabbia nel ripensare a come, in quella fase della sua vita, anche a causa dei ritmi frenetici imposti dal lavoro, utilizzasse forse troppo frequentemente (e non sempre correttamente) i tamponi. Dalla cat walk alla corsia d’ospedale il passo è stato incredibilmente breve: dolori lancinanti, febbre altissima e confusione mentale descrivevano una malattia precisa, la TSS, le cui conseguenze hanno inciso tracce indelebili nel suo levigato e giovane corpo. L’infezione estesa e la conseguente, drammatica reazione immunitaria ha costretto i medici ad amputarle una gamba per salvarle la vita.

La Wasser, in seguito alla dolorosa esperienza di malattia, si è battuta perché sulle confezioni degli assorbenti interni fossero messi in evidenza avvertenze e possibili rischi collegati all’uso di questi dispositivi.

Le relazioni fra comportamenti sociali e malattie sono sempre alla base della generazione di pregiudizi. L’emancipazione femminile, la possibilità per le donne di condurre una vita normale anche durante il flusso mestruale hanno tratto grandi vantaggi dall’avvento dei tamponi, che hanno in questo modo assunto un significato più esteso rispetto a quello di semplici presidi. Proprio per questa ragione, il loro utilizzo rischia di essere considerato fra i comportamenti socialmente ritenuti più “disinvolti”.

Tuttavia lo stigma, al di là delle discutibili ripercussioni sociali, impedisce l’applicazione del metodo scientifico, indispensabile allo scopo di analizzare in maniera lucida ed indipendente il fenomeno e di individuare le sue cause.

E’ importante sensibilizzare le ragazzine adolescenti nei confronti delle possibili conseguenze perché possano imparare a prendersi cura di se stesse, a gestire al meglio il proprio corpo e le sue necessità, sempre nella direzione della tutela della propria salute.

 
In collaborazione con
Monica Torriani

Monica Torriani

Farmacista in equilibrio fra scienza e comunicazione, ho fondato WELLNESS4GOOD, blog che affronta con spirito divulgativo i temi connessi all’innovazione in campo farmacologico. Sono contributor per diverse testate online del settore Salute e Benessere. Collaboro come content editor con industrie farmaceutiche e farmacie. In “Sposta il tuo Equilibrio” ho scritto della prevenzione delle patologie professionali correlate allo stress. Oltre ai canali social (di seguito segnalati) e al blog mi potete trovare anche su Instagram.