Rettocolite ulcerosa: sintomi, diagnosi e trattamento

Rettocolite ulcerosa: sintomi, diagnosi e trattamento

Indice

Domande e RisposteLa rettocolite ulcerosa è una Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale (MICI o IBD, da Inflammatory Bowel Diseases) che viene chiamata anche, più brevemente, colite ulcerosa. In realtà, la denominazione completa spiega meglio il percorso patogenetico della malattia, che ha sempre inizio a livello del retto e può in seguito coinvolgere tutto il colon o una sua parte.
Le MICI comprendono, oltre alla colite ulcerosa, il Morbo di Crohn, patologia con la quale si pone spesso la diagnosi differenziale, e la colite indifferenziata. 

In Italia sono presenti circa 200.000 malati; ogni anno si registrano 7 nuovi casi ogni 100.000 abitanti: il numero dei pazienti è aumentato significativamente negli ultimi anni, specialmente nei paesi industrializzati. 
La malattia colpisce in eguale misura entrambi i sessi ed esordisce fra i 15 e i 45 anni.
Malgrado sia caratterizzata da una certa familiarità, la rettocolite ulcerosa non è ereditaria; anche alcuni fattori ambientali contribuiscono alla sua insorgenza nelle persone geneticamente predisposte.

Le cause

Le ragioni della malattia non sono ancora ben chiare. L’ipotesi più accreditata è quella della genesi autoimmunitaria. Questa teoria spiega anche perché un numero significativo di persone che soffrono di colite ulcerosa sviluppano nel tempo anche altre malattie autoimmunitarie, come l’artrite reumatoide
Un’infezione (tipicamente una gastroenterite batterica) confonderebbe il sistema immunitario, che, a causa di una analogia chimica, scambierebbe i batteri normalmente presenti nella flora intestinale per componenti di batteri patogeni, attaccandoli. Questo darebbe il via a un processo infiammatorio, responsabile del danno alla mucosa locale. 
Fra le cause scatenanti sembrerebbe essere compresa anche la dieta tipica dei Paesi occidentali (ricca di zuccheri e povera di fibra), che altera la composizione della flora batterica, riducendo il numero di microorganismi che compongono il microbiota

Le caratteristiche della malattia

La rettocolite ulcerosa ha inizio a livello del retto. Nella prima fase è caratterizzata da una forte componente eritematosa, che porta alla perdita dell’architettura Infografica che illustra i diversi tipi di rettocolite ulcerosavascolare fisiologica e alla formazione di aree irregolari emorragiche.
Dal punto di vista dell’estensione, può essere classificata come:
  • Proctite: se rimane confinata al retto; in questo caso è associata ad una prognosi più favorevole;
  • Colite sinistra: se è localizzata al retto e al colon sinistro;
  • Pancolite: se è estesa a tutto il colon.
La colite ulcerosa interessa generalmente la mucosa e la sottomucosa (lo strato immediatamente sottostante). Solo nella forma grave è interessata anche la muscolaris mucosae, lo strato della parete intestinale che comprende la muscolatura liscia. Uno degli aspetti più caratteristici della malattia è la distinzione netta fra tessuto sano e tessuto malato, separati da una vera e propria linea di demarcazione.
A differenza del Morbo di Crohn, non comporta la formazione di fistole e ascessi, ma è caratterizzata dalla comparsa di ulcere superficiali
La colite ulcerosa può manifestarsi con diversi livelli di gravità. Di seguito, due delle varianti più diffuse.
 

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La forma grave

Immagine che ritrae modello di intestinoLa muscolaris mucosae è interssata solo nella forma grave della rettocolite ulcerosa, che comporta la formazione di vaste ulcerazioni con essudato copioso e purulento. Fra le ulcerazioni sono presenti aree nelle quali la mucosa prolifera in maniera eccessiva (iperplasia), producendo escrescenze che si affacciano sul lume intestinale definite pseudopolipi.

Oltre ai sintomi locali, la forma grave comporta la comparsa di crisi i cui sintomi sistemici sono: malessere, febbre elevata, anemia, anoressia, perdita di peso.
Durante le crisi è previsto il ricovero, allo scopo di tenere il paziente in osservazione (per il rischio di complicanze potenzialmente letali, quali il megacolon tossico) e somministrargli una terapia endovenosa con alte dosi di cortisonici. Superata la crisi, viene sospesa la terapia cortisonica e adottata quella con gli aminosalicilati (fase di mantenimento).
 
Il paziente viene reidratato solo se ha perso molti liquidi a causa della diarrea, e sottoposto a trasfusioni di sangue quando necessario. Se non risponde alla terapia entro 3-7 giorni, si deve considerare l’ipotesi di somministrargli un immunosoppressore (ciclosporina) o un farmaco biologico (infliximab), entrambi per infusione endovenosa. In casi estremi, la chirurgia rimane il trattamento risolutivo.  
Questa forma è quella più associata al rischio di insorgenza di altre malattie infiammatorie, quali l’artrite.

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La proctite ulcerosa

La malattia viene definita proctite ulcerosa quando rimane confinata a livello del retto. Questa forma è associata alla prognosi migliore, priva di manifestazioni sistemiche, complicanze tossiche e non correlata a degenerazioni tumorali.
L’estensione della malattia, nel lungo periodo, si verifica nel 20-30% dei casi; quando la proctite ulcerosa si estende, generalmente diventa più refrattaria alla terapia.
Il trattamento della proctite ulcerosa prevede la somministrazione degli aminosalicilati (5-ASA) per clistere. Solo quando non efficace o non tollerato, il paziente viene sottoposto a clisteri di corticosteroidi e budesonide.
La chirurgia non si rende mai necessaria e l’aspettativa di vita dei pazienti è paragonabile a quella della popolazione sana. 

I sintomi della rettocolite ulcerosa

La malattia ha andamento cronico caratterizzato da un’alternanza di crisi e periodi di remissione in cui è clinicamente silente: la frequenza degli attacchi varia da uno-due all’anno a numerosi episodi. La crisi inizia in maniera acuta con:
  • Diarrea ematica di diversa intensità e durata ed è accompagnata da emissione di sangue e muco;
  • Sanguinamento rettale;
  • Dolori crampiformi localizzati ai quadranti inferiori dell’addome;
  • Sintomi sistemici: lievi o assenti;
  • Urgenza di evacuazione;
  • Sensazione di incompleta evacuazione (tenesmo rettale);
  • Stitichezza paradossa: compare nel 10% circa dei pazienti affetti da proctite e colite sinistra;
  • Perdita di peso: dovuta al malassorbimento intestinale dei principi nutritivi; nei bambini può risultare in un ritardo nell’accrescimento;
  • Stanchezza;
  • Febbre;
  • Anoressia.
Nel 10% circa dei pazienti il primo attacco è fulminante, con emorragia massiva, perforazione intestinale e sepsi. In un altro 10% dopo il primo attacco la malattia volge a guarigione completa.
I sintomi extraintestinali sono presenti nel 35% dei casi:
  • Dolori articolari: nei malati di colite ulcerosa possono comparire generiche artralgie (localizzate a mani e piedi che alla colonna vertebrale) oppure l’artrite reumatoide. Essendo quest’ultima una patologia autoimmunitaria, la copresenza depone per la teoria secondo la quale la produzione di autoanticorpi sarebbe alla base dell’insorgenza della colite ulcerosa; 
  • Manifestazioni dermatologiche: in alcuni pazienti può insorgere l’eritema nodoso, un disturbo del pannicolo adiposo sottocutaneo caratterizzata da noduli palpabili e dolenti;
  • Disturbi dell’occhio: l’occhio può essere intaccato a livello della sclera e dell’uvea (ossia la membrana situata fra la cornea e la sclera). Nel primo caso si tratta di episclerite, infiammazione che provoca arrossamento (iperemia), irritazione e lacrimazione, pur non rappresentando un rischio per la vista. Nel secondo, di uveite, un disturbo che, se non curato tempestivamente, può comportare gravi problemi, fino alla cecità;
  • Malattie epatobiliari: la colangite sclerosante è la più importante. Si tratta di una patologia autoimmune che colpisce i dotti biliari intraepatici (ossia nel loro decorso all’interno del fegato), i quali progressivamente si induriscono e si restringono (da cui il termine “sclerosante); 
    L’ostacolo al passaggio della bile conduce, nel tempo, a cirrosi epatica, condizione che può essere curata solo con il trapianto di fegato;
  • Osteoporosi: il rischio di depauperamento della struttura ossea è associato all’uso cronico di cortisonici
  • Disturbi circolatori: la rettocolite ulcerosa aumenta il rischio di formazione di trombi venosi e arteriosi;
  • Ritardo della crescita: si verifica in molti bambini affetti da colite ulcerosa, a causa del malassorbimento intestinale.
Immagine che ritrae una colonscopia in ospedaleLa più temibile complicazione a lungo termine della colite ulcerosa è il tumore del colon retto. Il rischio è proporzionale alla durata della malattia e all’estensione del tratto di colon interessato, non alla gravità degli attacchi. A distanza di 20 anni dall’esordio, si stima che il 10% circa dei pazienti abbia sviluppato il tumore. Alcuni studi hanno dimostrato l’effetto protettivo degli aminosalicilati (5-ASA) nei confronti di questa forma neoplastica: su questa osservazione è basata la terapia di mantenimento della colite ulcerosa nella fase di remissione.

Il rischio di sviluppare il tumore del colon retto è maggiore nei pazienti che hanno colangite sclerosante concomitante. In questi casi è consigliato il monitoraggio della malattia con colonscopie regolari
Fra le complicazioni a lungo termine, il rischio di sanguinamenti massivi (che vengono trattati con trasfusioni di sangue), perforazione (a livello di un’ulcera particolarmente profonda), peritonite (causata dalla diffusione dell’infiammazione a tutta la cavità peritoneale) e dilatazione acuta del colon (megacolon tossico). Quest’ultima è causata dalla paralisi del colon, che impedisce il passaggio di gas e feci. Si tratta di una pericolosa evenienza, che pone a rischio la vita del paziente e richiede la chirurgia immediata.

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La diagnosi

È fondamentale che la diagnosi della rettocolite ulcerosa sia precoce, per evitare che l’infiammazione abbia il tempo di causare danni irreversibili.
Lo specialista gastroenterologo ipotizza la rettocolite ulcerosa sulla base dei sintomi raccontati dal paziente.
Per differenziare la colite ulcerosa dal Morbo di Crohn, vengono prescritti:
  • Colonscopia con visualizzazione dell’ileo e biopsia: la colonscopia è l’esame indispensabile per la diagnosi. È importante che l’indagine si concentri in maniera particolare a livello del sigma (sigmoidoscopia). Lo scopo è quello di valutare l’estensione della malattia e lo stato della mucosa; attraverso la biopsia ed il conseguente esame istologico è possibile rilevare i segni tipici dell’infiammazione cronica;
  • Coprocoltura: si esegue l’esame colturale e parassitologico per la diagnosi differenziale con la colite infettiva. Il test delle feci per lattoferrina e calprotectina fecale è utile per la differenziazione rispetto alla diarrea funzionale.
    La calprotectina è l’esame di primo livello nei pazienti con dolore addominale e diarrea. In caso di colite ulcerosa, i valori sono al di sopra della norma. Ma si tratta di un parametro aspecifico, che deve essere valutato nel quadro complessivo;
  • Esame del sangue: permette di verificare la presenza di anemia (emocromo, ferritina, sideremia), ipoalbuminemia, alterazioni elettrolitiche (potassio, sodio); gli esami di funzionalità epatica (fosfatasi alcalina, gamma-glutamil-transpeptidasi) hanno lo scopo di monitorare l’eventuale insorgenza della colangite sclerosante; vengono eseguiti gli indici di infiammazione (VES, PCR);
  • Radiografia diretta dell’addome: non rappresenta un criterio diagnostico, ma talora mostra delle alterazioni caratteristiche. Viene usata soprattutto durante gli attacchi per stabilirne la gravità e valutare la distribuzione del gas, quando il paziente è a rischio di megacolon tossico;
  • Ecografia addominale: può essere effettuata per valutare lo stato della parete intestinale, con il vantaggio della non invasività;
  • TAC addominale;
  • Clisma opaco: evidenzia le ulcerazioni
La diagnosi differenziale con il Crohn si basa su alcune differenze peculiari:
  • La colite ulcerosa è limitata al colon retto, mentre il Crohn coinvolge per lo più il colon;
  • Nella colite ulcerosa c’è sempre diarrea emorragica, al contrario del Crohn;
  • Il Crohn comporta lo sviluppo di fistole e ascessi, a differenza della colite ulcerosa; 
  • Nella colite ulcerosa è possibile identificare una linea di demarcazione fra tessuto sano e tessuto malato, mentre nel Crohn aree sane e aree intaccate dalla malattia sono intersecate fra loro; 
  • Nella colite ulcerosa l’infiammazione è limitata a mucosa e sottomucosa (eccetto nella forma grave), mentre nel Crohn è di tipo focale e si estende attraverso la parete intestinale;
  • In Crohn è caratterizzato da granulomi formatisi nella parete, assenti nella colite ulcerosa.
Consulta le strutture sanitarie che effettuano un Esame colturale delle feci (coprocoltura):
Dove effettuare un Esame colturale delle feci (coprocoltura)?

Il trattamento

Immagine che ritrae intestino umanoNon esistono terapie definitive per la colite ulcerosa. Ma sono disponibili numerosi farmaci che hanno lo scopo di trattare le crisi e gestire le fasi di mantenimento
In presenza di attacco acuto grave, i pazienti necessitano di ricovero ospedaliero, durante il quale devono essere eseguite radiografie dirette dell’addome.
Da evitare invece la colonscopia e il clisma opaco, che potrebbero causare perforazioni intestinali. La sigmoidoscopia può essere effettuata per valutare la gravità della crisi. Il ricovero è giustificato dalla necessità di monitorare l’andamento della crisi e intervenire in caso di complicanze (peritonite, perforazione, megacolon tossico).
Il paziente viene sottoposto ad esame del sangue per il controllo di emocromo, conta piastrinica, VES, PCR, elettroliti, albumina e a rilevazioni specifiche in caso di emorragia massiva.

I trattamenti disponibili per la rettocolite ulcerosa sono:
  • Acido 5-aminosalicilico (5-ASA): è un aminosalicilato che blocca localmente la produzione dei mediatori dell’infezione e si usa nella terapia di mantenimento, che ha lo scopo di ridurre il rischio di degenerazione delle cellule intestinali e di sviluppo del tumore del colon retto. Vengono impiegate anche altre forme del 5-ASA. La sulfasalazina (che ritarda l’assorbimento del 5-ASA lasciandolo agire più a lungo nel lume intestinale) ha un discreto numero di effetti collaterali, fra cui nausea, dispepsia, cefalea, interferenze con l’assorbimento dell’acido folico, nefrite interstiziale acuta (di rado); l’olsalazina (che è un dimero del 5-ASA, ossia un aggregato di due sue molecole) e la balsalazide (formata da 5-ASA coniugato ad un  composto inattivo) sono meno efficaci se è il colon prossimale ad essere interessato; 
  • Cortisonici: sono utili negli attacchi, non in fase di mantenimento. Nelle forme gravi si usa l’idrocortisone (in infusione endovenosa) oppure prednisone o ancora prednisolone. I cortisonici vengono somministrati fino a quando i sintomi non regrediscono, poi la terapia è a scalare.
    Nelle proctiti e nella colite sinistra si impiegano il clisma o la schiuma di idrocortisone; la budesonide è molecola adatta alla terapia acuta della colite ulcerosa. In caso di patologia epatica concomitante, occorre prestare attenzione al dosaggio di cortisonici; 
  • Farmaci biologici: si tratta di farmaci diretti contro il TNF (Tumor Necrosis Factor, un fattore che induce l’infiammazione), adatti sia per l’induzione che per il mantenimento della remissione. La loro azione consiste nel blocco del passaggio dei linfociti nella mucosa intestinale. Vengono somministrati anche in associazione alla tiopurina (azatioprina) o al metotrexato, secondo un trattamento personalizzato, per limitare il rischio di pesanti effetti collaterali.
    farmaci biologici vengono somministrati in ospedale per infusione endovenosa ai pazienti refrattari ai farmaci tradizionali o nei casi di dipendenza dai cortisonici. I farmaci biologici usati per il trattamento della rettocolite ulcerosa sono infliximab, adalimumab e golimumab (per i pazienti refrattari all’infliximab). Nei casi più refrattari viene usato vedolizumab (una anti-integrina), farmaco di recente approvazione che agisce bloccando la risposta immunitaria solo a livello intestinale e riducendo così il rischio di effetti collaterali sistemici.
    Il ricovero ospedaliero permette di sorvegliare l’eventuale comparsa di reazioni avverse durante l’infusione. Generalmente, gli effetti collaterali si limitano a eruzione cutanea, prurito, febbre, brividi, cefalea, nausea. Ma in qualche rara circostanza il paziente può essere colpito da reazione anafilattoide;
  • Immunosoppressori: per tenere a bada il sistema immunitario e inibire la produzione di autoanticorpi diretti contro l’intestino, vengono somministrati farmaci depressivi delle difese. Fra questi l’azatioprina e la 6-mercaptopurina, che inducono la morte di parte dei globuli bianchi attivati contro il tessuto intestinale.
    La loro assunzione prevede il monitoraggio del paziente per il rischio di effetti collaterali a livello del fegato e del pancreas.
    La ciclosporina inibisce l’azione dei linfociti attivati; viene somministrata in pazienti con la forma grave della malattia e che non rispondono ai cortisonici e agli agenti biologici; 
  • Antibiotici
  • Probiotici: possono offrire un contributo nel mantenere una forma di equilibrio nella flora batterica; 
  • Chirurgia: quasi un terzo dei pazienti viene sottoposto a proctocolectomia ricostruttiva (con anastomosi ileo-anale), un intervento che mantiene lo sfintere e risolve definitivamente la malattia, che non ha ricadute.
    La proctocolectomia è indicata nei casi di tumore, stenosi (restringimento del lume intestinale), ritardo della crescita nei bambini, dipendenza dai corticosteroidi. La chirurgia riporta l’aspettativa di vita a livelli normali. La chirurgia d’emergenza è indicata quando il quadro clinico precipita durante una crisi particolarmente violenta; 
Paziente che viene idratata in ospedaleAlimentazione: sono da evitare frutta e verdura crude, fonte di fibra insolubile (come la crusca) e i latticini (ma solo se l’eliminazione di questi ultimi produce effettivamente dei benefici).
Durante le crisi gravi può rendersi necessaria l’alimentazione parenterale, anche se i medici invitano i pazienti a mangiare autonomamente quando possibile. É consigliata un’alimentazione leggera, povera di grassi, evitando i cibi piccanti, alcol e caffeina (che possono irritare ulteriormente la mucosa dell’intestino). Il paziente deve idratarsi adeguatamente, soprattutto con acqua naturale e in particolare durante le crisi, quando il rischio di disidratazione è elevato. No alle bevande gassate, che dilatano l’intestino causando dolore addominale; 
Integrazione vitaminica e di ferro: è consigliata l’assunzione, sentito il parere del medico, di integratori multivitaminici. I pazienti affetti da rettocolite ulcerosa hanno spesso problemi di assorbimento intestinale: questo può ridurre l’apporto vitaminico
Antidiarroici: in caso di diarrea può essere prescritta la loperamide, farmaco che deve essere usato con grande cautela perché può scatenare il megacolon tossico; 
Vaccinazioni: ai pazienti con colite ulcerosa sottoposti a trattamento immunosoppressore è consigliata la vaccinazione annuale antinfluenzale. La vaccinazione antipneumococcica deve essere eseguita ogni 5 anni, mentre quella anti epatite B al momento della diagnosi; 
Psicoterapia: il paziente beneficia dell’acquisizione di sistemi di stress management. Imparare a gestire la fatica fisica e la tensione psicologica aiuta a non accumulare stress, fattore che peggiora lo stato della malattia.

Domande e risposte

Come si sviluppa la rettocolite ulcerosa?
La rettocolite ulcerosa riconosce una certa familiarità, ossia una predisposizione ereditaria allo sviluppo della malattia. Ma non è una malattia ereditaria in senso stretto. Esistono anche fattori ambientali che possono favorirne l’insorgenza, come la dieta di tipo occidentale, ricca di carboidrati e povera di fibre.
​​​​​​​Quali sono i primi segni della rettocolite ulcerosa?
La diarrea ematica e il dolore addominale sono i sintomi con i quali la rettocolite ulcerosa si manifesta.
Quali cibi possono scatenare la rettocolite ulcerosa?
Non esistono cibi in grado di scatenare crisi di colite ulcerosa, ma è bene che i pazienti che ne soffrono osservino un’alimentazione leggera, povera di grassi.
La rettocolite ulcerosa può essere curata?
La rettocolite ulcerosa non può essere curata definitivamente, ma esistono numerosi farmaci per trattare le crisi e gestire le fasi di remissione.
La rettocolite ulcerosa può essere curata con rimedi naturali?
La rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino che ha ripercussioni pesanti sulla qualità della vita dei pazienti. La diagnosi deve essere tempestiva, per poter istituire tempestivamente una terapia farmacologica adeguata ed evitare che la malattia produca lesioni irreversibili.
In collaborazione con
Monica Torriani

Monica Torriani

Farmacista in equilibrio fra scienza e comunicazione, ho fondato WELLNESS4GOOD, blog che affronta con spirito divulgativo i temi connessi all’innovazione in campo farmacologico. Sono contributor per diverse testate online del settore Salute e Benessere. Collaboro come content editor con industrie farmaceutiche e farmacie. In “Sposta il tuo Equilibrio” ho scritto della prevenzione delle patologie professionali correlate allo stress. Oltre ai canali social (di seguito segnalati) e al blog mi potete trovare anche su Instagram.
Data di pubblicazione: 22 febbraio 2020
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