Melanoma: come riconoscerlo, diagnosi e cura

Melanoma: come riconoscerlo, diagnosi e cura

Indice

Che cos’è un melanoma

Il melanoma è la forma più pericolosa di tumore cutaneo, che si origina dai melanociti, le cellule che producono la melanina, il pigmento naturale della pelle. Nella maggior parte dei casi il melanoma insorge a partire da un neo preesistente o in generale da un qualunque punto dell’epidermide, ma può anche, in rari casi, formarsi nelle iridi degli occhi e perfino negli organi interni, come l’intestino. 

Il melanoma non è mai “benigno”, ma può essere più o meno aggressivo. Inoltre il melanoma, fra i tumori della pelle è potenzialmente il più pericoloso perché è solito produrre metastasi se non viene eliminato.  I nei benigni sono in genere inferiori a mezzo centimetro di larghezza, hanno una forma tondeggiante con contorni definiti. Il loro colore va dal rosa al marrone scuro. La quasi totalità dei nevi benigni presenti sulla pelle è completamente innocua, anche se una piccolissima parte di essi però può degenerare in un melanoma.

Esistono 4 tipologie principali di melanoma, ciascuna delle quali ha un differente grado di gravità:
  1. Melanoma a diffusione superficiale. È la forma più comune (il 70% di tutti i melanomi) e meno invasiva. Si presenta come una lesione piatta o leggermente in rilievo che  tende a diffondersi superficialmente per molto tempo senza infiltrarsi in profondità o generare metastasi;
  2. Lentigo maligna. È il melanoma della “vecchiaia”, che si origina da una macchia senile e che progredisce lentamente e non è aggressivo. Si origina in aree esposte a lungo al sole come il viso, i padiglioni auricolari, le braccia. Si riconosce in quanto lesione piatta e grande, di colore olivastro;
  3. Melanoma nodulare. Si tratta della tipologia più aggressiva e pericolosa di melanoma (il 15% di tutti i melanomi), perché invasiva e dalla diffusione più rapida rispetto ad altri tumori. Insorge comunemente sulla schiena, sul torace, sul viso (incluso il cuoio capelluto) e sul collo come un nodulo a forma di cupola, di colore blu scuro, talvolta rosa o rosso. L’elemento caratteristico di questo tumore nella forma di melanoma amelanotico (o  melanoma acromico) è il colore. Dal momento che è – appunto – privo o quasi di melanina, si presenta rosa o anche dello stesso colore della pelle sana. 
  4. Melanoma acrale.  Simile a un livido, è di colore solitamente olivastro, marrone, o nero, con bordi irregolari. Si forma in zone particolari, ad esempio sotto le unghie o nelle palme di mani e piedi, e ha un aspetto simile a un ematoma; ed è l’unica forma di melanoma a non essere correlato con l’esposizione al sole. Una forma particolare è il melanoma ungueale subungueale, che si riconosce facilmente perché compare una banda nera dritta e verticale rispetto all’unghia, con maggiore frequenza sul pollice. È importante diagnosticare in fase iniziale questo tipo di tumore, prima che compaiano ulcere in prossimità, e prima che il tumore si estenda ai linfonodi. Questa forma di tumore di presenta solitamente dopo i 50 anni di età. C’è poi il melanoma acrale lentigginoso che compare prevalentemente dalle lentiggini su mani e piedi (unghie incluse).
Sebbene non tutte le forme di melanoma siano ugualmente aggressive, si tratta in ogni caso, come si è detto, di un tumore maligno. È importante riconoscerlo tempestivamente perché la prognosi migliore si ha proprio nelle forme iniziali, quando è possibile eliminarlo completamente con un piccolo intervento chirurgico. Negli ultimi 15 anni i casi di melanoma, il tumore della pelle che si nasconde sotto le sembianze di un neo, sono più che raddoppiate. Sono oltre 100.000 gli italiani colpiti dalla malattia, con oltre 10.000 nuove diagnosi all’anno.


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Cause e fattori di rischio del melanoma

Ancora non c’è assoluta certezza sulle cause che possono favorire la comparsa di un melanoma, ma sicuramente tra i fattori di rischio uno dei principali è rappresentato dall’eccessiva esposizione ai raggi UV del sole o delle lampade abbronzanti, ed è questa la ragione per cui la prevenzione di questa forma di cancro particolarmente diffusa in giovane età passa per la necessaria protezione della pelle e una limitazione alle ore in cui ci si espone ai raggi solari, soprattutto quando le radiazioni ultraviolette sono più intense (primavera-estate).
Esse, infatti, producono delle alterazioni a livello di DNA cellulare che a lungo andare possono portare alla proliferazione anomala di cellule cancerose. 

Ci sono altri fattori di rischio da considerare, ovvero:
  • Avere una carnagione molto chiara (fototipi 1-2);
  • Avere una storia di scottature e ustioni solari ripetute, soprattutto nell’infanzia;
  • Avere una storia di prolungato utilizzo di lampade abbronzanti specie prima dei 30 anni;
  • Avere molti nei (tra i 50 e i 100);
  • Avere familiarità con il melanoma;
  • Avere un sistema immunitario debilitato (questo vale per quasi tutti i tipi di cancro);
  • Avere più di 40 anni.
Immagine che ritrae l'ingrandimento di un neo

Che differenza c’è fra neo e melanoma

Come capire se la macchia scura che abbiamo appena notato è un nuovo neo o qualcosa di cui preoccuparci?
Per capire se un neo della nostra pelle è a rischio di sviluppare un melanoma o se già la mutazione sia in atto, è necessario partire dalla descrizione di un neo sano, di un neo non patologico. 
I nei non pericolosi:
  • Colore uniforme (in genere nocciola, marrone o nero);
  • Bordi distintamente separati dal resto della pelle;
  • Forma rotonda o ovale;
  • Dimensioni non superiori ai 6 mm di diametro (per intenderci la grandezza della gommina di una matita);
  • Numero variabile tra i 10 e i 50. Da considerare che, dopo i 50 anni, nuovi nei possono formarsi e altri scomparire o ridursi, e anche questo rientra nell’ambito della normalità.
I nei che stanno “cambiando di stato” si riconoscono per 5 caratteristiche, che possiamo ricordare usando l’acronimo ABCDE.
  • Asimmetria. Attenzione ai nei con forme asimmetriche anche solo in una loro parte;
  • Bordi irregolari. I melanomi presentano normalmente bordi frastagliati o dentellati, non lisci come i nei normali;
  • Colore. l melanoma assume tonalità particolari, non tipiche dei nei normali, ovvero sfumature bluastre, rosate, oppure il colore appare non uniformemente distribuito, con zone più chiare e altre più scure;
  • Diametro. Superiore ai 6 mm dei nei normali;
  • Evoluzione. Osservare un neo che subisce repentine modifiche, deve spingervi a prenotare un controllo dermatologico immediato. Quando un neo fa prurito, si ingrandisce in poco tempo, sanguina o cambia colore non c’è tempo da perdere.
È importante capire che non sempre il melanoma si origina da un neo, sebbene ciò accada nella maggior parte dei casi. Tutta la pelle può, potenzialmente, diventare sede di un tumore cutaneo. È importante recarsi a una visita dermatologica anche in caso si riscontri:
  • Uno sviluppo improvviso di un nuovo neo o di una zona pigmentata sulla pelle;
  • Un’escrescenza nuova e anomala sulla pelle;
  • Un’ulcerazione che non guarisce.
Immagine che ritrae la regola dell'acronimo ABCDE per riconoscere un melanoma

Prevenzione del melanoma: protezione solare 

Il primo strumento di prevenzione contro il melanoma è la protezione dai raggi ultravioletti (UVB e UVA). I raggi solari si dividono in raggi UVA e raggi UVB: i secondi sono i responsabili delle comuni scottature o ustioni, mentre i raggi UVA pur non producendo arrossamenti o ustioni, agiscono in profondità anche sul sistema immunitario, e sono i responsabili del processo di invecchiamento della pelle dovuto al sole.
Se non ci si è mai sottoposti a una visita dermatologica, può essere utile farlo anche in via preventiva, o a seguito della comparsa di manifestazioni con o senza sintomi quali prurito, bruciore o dolore.

Le semplici regole d’oro per proteggere la nostra pelle dai danni dei raggi UV, e quindi anche dal rischio di melanoma:
  • Conoscere il proprio fototipo e utilizzare protezioni solari adeguate. Per il primo sole gli esperti consigliano la protezione massima (cioè 50+), per tutte le pelli con fototipo fino a 4. Il dosaggio è fondamentale: i test di laboratorio che vengono effettuati per determinare l’effettiva protezione del prodotto, vengono effettuati con uno strato di crema di 2 milligrammi per centimetro quadrato di pelle. È bene quindi applicare la protezione ogni 2-3 ore, circa 15 minuti prima di esporci al sole, e dopo ogni bagno;
  • Ridurre al minimo le esposizioni ai raggi solari nelle ore centrali della giornata in primavera-estate;
  • Evitare l’uso di lampade abbronzanti e lettini solari;
  • Indossare indumenti che proteggono la pelle;
  • Mai esporre ai raggi solari diretti i neonati sotto i 6 mesi;
  • Controllare i propri nei e recarsi dal dermatologo almeno una volta all’anno.
Immagine che mostra un melanoma, visto in sezione

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Prevenzione: mappatura dei nei

Prevenire un melanoma è possibile anche grazie alla mappatura dei propri nei, un programma di controllo che è particolarmente consigliato a chi abbia un alto rischio – per i fattori che abbiamo visito – di sviluppare questa forma di cancro della pelle. Come e dove si svolge la mappatura dei nei? Per richiederla ci si deve rivolgere ad uno studio dermatologico, dove si verrà sottoposti ad una prima visita che include:
  • Anamnesi e valutazione del rischio. Questa prima fase della visita serve allo specialista per farsi un’idea del paziente che ha di fronte. Con opportune domande otterrà informazioni importanti come la storia clinica (inclusa quella della cerchia familiare), eventuali sintomi lamentati, abitudini di vita e frequenza e intensità delle esposizioni al sole nel tempo;
  • Esame obiettivo della pelle. Nel primo incontro il dermatologo, oltre ad ispezionare la cute per osservarne le caratteristiche, realizza su cartone una vera e propria mappa dei nei e delle macchie e/o lesioni che sono più a rischio di trasformarsi in tumori, indicandone la posizione precisa e supportandole con documentazione fotografica. In tal modo è facile, nelle visite successive, individuare subito delle modifiche sospette;
  • Dermoscopia o dermatoscopia (o epiluminescenza) dei nei. Si tratta di una tecnica non invasiva che tramite uno strumento ottico (dermatoscopio) consente di ingrandire al massimo qualunque porzione di pelle per poterla osservare in tutte le sue più piccole caratteristiche. La dermoscopia è fondamentale per la diagnosi precoce dei melanomi.

La cura del melanoma

La riuscita del trattamento dipende dallo stadio del tumore. Ci sono quattro stadi (da I a IV, mentre lo stadio 0 indica il melanoma in situ, che interessa solo lo strato superiore della pelle). Il sistema di diagnosi è il TNM, che si basa sulle caratteristiche del tumore (T), sull’eventuale coinvolgimento dei linfonodi (N) e sulla presenza di eventuali metastasi (M).

Sono molte le opzioni di trattamento per il melanoma cutaneo. La prima scelta è in genere la chirurgia che in genere è sufficiente per curare definitivamente la malattia in fase iniziale.
In alcuni casi vengono rimossi chirurgicamente anche i linfonodi "sentinella", ovvero i primi a ricevere linfa direttamente dal tumore. Se questi contengono cellule tumorali, vengono asportati tutti quelli dell'area interessata. La chirurgia, inoltre, può essere utile per rimuovere eventuali metastasi. 
La radioterapia è utilizzata in presenza di metastasi ossee oppure cerebrali, in caso di lesioni cerebrali multiple non operabili o per i quali non sia indicato un trattamento radiochirurgico stereotassico è previsto il trattamento radiante pan-encefalico e a scopo palliativo.
La chemioterapia per il melanoma è invece indicata soltanto dopo trattamento con farmaci BRAF e MEK inibitori (in pazienti con tumore con mutazione BRAFV600) e con immunoterapia, oppure se queste terapie siano controindicate.

La vera rivoluzione nella cura del melanoma in fase avanzata è rappresentata dall’immunoterapia. Negli ultimi anni lo sviluppo dell’immunoterapia ha permesso significativi passi in avanti nella cura del melanoma in fase avanzata, sia per combattere le metastasi del tumore, che come terapia adiuvante, per aiutare a evitare le recidive.
Una ricerca presentata nel 2019 al convegno di ESMO (European Society for Medical Oncology) ha mostrato che  l'ultima combinazione di farmaci sviluppati (ipilimumab più nivolumab) ha permesso al 52% delle persone con melanoma in metastasi di sopravvivere a 5 anni dalla diagnosi. Senza questi farmaci, l’aspettativa di vita media per un paziente con melanoma metastatico era 9 mesi. 
Il rischio di recidiva in pazienti con melanoma di III grado, pur completamente asportato, è alta (circa l’80% di probabilità di un nuovo melanoma entro pochi anni). Con l’immunoterapico nivolumab come terapia adiuvante la sopravvivenza libera da recidiva a tre anni  è del 58%.

Immagine che mostra alcuni tipi di melanoma


RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Domande e risposte

Quanto si vive con il melanoma?
Quando il melanoma è individuato e curato in fase precoce, e viene asportato chirurgicamente il tasso di sopravvivenza da 5 a 10 anni del 99-100%. Negli ultimi anni lo sviluppo dell’immunoterapia ha permesso significativi passi in avanti nella cura del melanoma in fase avanzata, sia per combattere le metastasi del tumore, che come terapia adiuvante, per aiutare a evitare le recidive.
Una ricerca presentata nel 2019 al convegno di ESMO (European Society for Medical Oncology) ha mostrato che  l'ultima combinazione di farmaci sviluppati (ipilimumab più nivolumab) ha permesso al 52% delle persone con melanoma in metastasi di sopravvivere a 5 anni dalla diagnosi. Senza questi farmaci, l’aspettativa di vita media per un paziente con melanoma metastatico era 9 mesi.
Quando il melanoma è pericoloso?
Il melanoma è sempre potenzialmente pericoloso, se non viene individuato e asportato, perché può intaccare altri organi. Per questo è importante sottoporsi a visita dermatologica annuale e porre attenzione se si nota un nuovo neo dalle caratteristiche particolari o un vecchio neo che cambia forma.  
Dove metastatizza il melanoma?
Le localizzazioni più frequenti delle metastasi sono i linfonodi, i polmoni, il fegato, le ossa, il cervello.
Quando un neo è un melanoma?
I nei che stanno “cambiando di stato” si riconoscono per 5 caratteristiche, che possiamo ricordare usando l’acronimo ABCDE.
  • Asimmetria. Attenzione ai nei con forme asimmetriche anche solo in una loro parte;
  • Bordi irregolari. I melanomi presentano normalmente bordi frastagliati o dentellati, non lisci come i nei normali;
  • Colore. l melanoma assume tonalità particolari, non tipiche dei nei normali, ovvero sfumature bluastre, rosate, oppure il colore appare non uniformemente distribuito, con zone più chiare e altre più scure;
  • Diametro. Superiore ai 6 mm dei nei normali;
  • Evoluzione. Osservare un neo che subisce repentine modifiche, deve spingervi a prenotare un controllo dermatologico immediato. Quando un neo fa prurito, si ingrandisce in poco tempo, sanguina o cambia colore non c’è tempo da perdere.
È importante capire che non sempre il melanoma si origina da un neo, sebbene ciò accada nella maggior parte dei casi. Tutta la pelle può, potenzialmente, diventare sede di un tumore cutaneo.  È importante recarsi a una visita dermatologica anche in caso si riscontri:
  • Uno  sviluppo improvviso di un nuovo neo o di una zona pigmentata sulla pelle.
  • Un’escrescenza nuova e anomala sulla pelle.
  • Un’ulcerazione che non guarisce.
Come si cura il melanoma maligno?
La prima scelta è in genere la chirurgia che in genere è sufficiente per curare definitivamente la malattia in fase iniziale. In alcuni casi vengono rimossi chirurgicamente anche i linfonodi "sentinella", ovvero i primi a ricevere linfa direttamente dal tumore. Se questi contengono cellule tumorali, vengono asportati tutti quelli dell'area interessata. La chirurgia, inoltre, può essere utile per rimuovere eventuali metastasi. 
La radioterapia è utilizzata in presenza di metastasi ossee oppure cerebrali, in caso di lesioni cerebrali multiple non operabili o per i quali non sia indicato un trattamento radiochirurgico stereotassico è previsto il trattamento radiante pan-encefalico e a scopo palliativo. La vera rivoluzione nella cura del melanoma in fase avanzata è rappresentata dall’immunoterapia. Negli ultimi anni lo sviluppo dell’immunoterapia ha permesso significativi passi in avanti nella cura del melanoma in fase avanzata, sia per combattere le metastasi del tumore, che come terapia adiuvante, per aiutare a evitare le recidive.
In collaborazione con
Cristina Da Rold

Cristina Da Rold

Cristina Da Rold, giornalista freelance e consulente nell’ambito della comunicazione digitale. Si occupa di giornalismo sanitario data-driven principalmente su Infodata - Il Sole 24 Ore e Oggiscienza. Lavora per la maggior parte su temi legati all’epidemiologia, con particolare attenzione ai determinanti sociali della salute, alla prevenzione e al mancato accesso alle cure. Dal 2015 è consulente per la comunicazione social media per l’Ufficio italiano dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Collabora con alcune riviste mediche più specialistiche per Il Pensiero Scientifico Editore, con cui ha pubblicato nel 2015 il libro “Sotto controllo. La salute ai tempi dell’e-health”. Nel 2019 ha messo a punto HealthCom Program, un corso di formazione online di 10 lezioni sulla comunicazione sanitaria sui social media.
Data di pubblicazione: 18 giugno 2019
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