Malattia di Chagas: come si cura il parassita del bacio?

Malattia di Chagas: come si cura il parassita del bacio?

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La Malattia di Chagas prende il nome dal medico e ricercatore brasiliano che per primo la descrisse nel 1909, Carlos Ribeiro Justiniano Chagas. La sua denominazione scientifica è “tripanosomiasi americana”: si tratta di una patologia causata da un protozoo, il Trypanosoma cruzi. La Malattia di Chagas è dunque una parassitosi.

La questione delle zoonosi (le malattie che possono essere trasmesse dall’animale all’uomo) è diventata centrale nella nostra epoca. I cambiamenti climatici, le alterazioni delle acque e del suolo prodotte dall’intervento umano hanno introdotto variazioni negli ecosistemi. Da queste modifiche, così come dalla contiguità fra uomini e animali (che si verifica soprattutto nelle regioni del mondo più povere), possono emergere problematiche di salute pubblica dirompenti. Basti pensare a quello che si sta verificando a livello mondiale con la pandemia da SARS-CoV-2.
La necessità di comprendere e prevenire questi fenomeni è dunque imprescindibile.
La Malattia di Chagas affligge 6-7 milioni di persone nel mondo, principalmente concentrate nell’America Latina, dove rappresenta la quarta malattia endemica più importante per diffusione.
Questa zoonosi è stata definita una malattia silenziosa e silenziata. In primo luogo, per la lentezza della sua progressione e per la frequente assenza di sintomi che ne caratterizza il decorso. In secondo luogo, perché colpisce principalmente le classi povere della popolazione, coloro che hanno più difficoltà ad ottenere soluzioni ai propri bisogni e meno accesso alle cure. 

Come avviene la trasmissione?

I vettori della Malattia di Chagas sono le cimici ematofaghe (triatomine). Questi insetti, all’apparenza innocue cimici lunghe da 1 a 4 centimetri, sono così definiti perché si nutrono di sangue di mammifero (quindi anche umano). Normalmente pungono nell’area che circonda la bocca o comunque sul viso: per questa ragione negli Stati Uniti (dove la loro diffusione è maggiore rispetto al continente europeo) sono comunemente note come “kissing bugs”.

Le triatomine si annidano nelle crepe dei muri delle abitazioni rurali e vi permangono durante il giorno. La notte escono da questi interstizi per alimentarsi.

Durante la puntura, le cimici depositano sulla cute (o sulle mucose) in cui consumano il pasto le feci contenenti i tripanosomi. La persona che ha subito la “pinzatura” (ossia l’inoculo, che viene descritto come particolarmente doloroso), a causa del prurito intenso che provoca, tende a grattarsi, scarificando la pelle. A questo punto, si crea una soluzione di continuità che rappresenta una breccia per il passaggio del parassita.

Il Tripanosoma cruzi è un protozoo che coinvolge, nel suo ciclo vitale, numerosi ospiti (sia mammiferi che invertebrati), i quali diventano serbatoio dell’infezione.

In seguito al suo ingresso nell’organismo, il tripanosoma invade il flusso sanguigno ed i tessuti, infettando progressivamente un numero sempre maggiore di cellule. Le cimici ematofaghe sono endemiche in tutto il continente americano, in particolare nei Paesi dell’America Latina.

Si stima che attualmente siano infette 7-8 milioni di persone nel mondo. Nel 2008 la Malattia di Chagas ha ucciso più di 10.000 persone.

Per la sua diffusione, il fatto che può essere prevenuta e per i rischi che comporta, è al centro di un programma di sorveglianza dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Si stima, infatti, che questa parassitosi sia fra le malattie tropicali più trascurate: pur essendo stata descritta più di un secolo fa, le opzioni terapeutiche sono molto limitate.

Un tempo limitata ai territori oltreoceano, oggi la Malattia di Chagas si sta diffondendo anche in Europa, Italia compresa. Uno dei fattori alla base di questo fenomeno, è il surriscaldamento globale. Nel nostro Paese sono presenti fra 6.000 e 12.000 persone affette dal T. cruzi.

La malattia di Chagas si può trasmettere anche attraverso le donazioni di sangue, le trasfusioni o l’ingestione di cibo crudo o bevande contaminati.

In particolare, sono a rischio i succhi di frutta tropicale come la guayava oppure i derivati della canna da zucchero. Per queste ragioni si consiglia ai viaggiatori di evitare le bevande artigianali non pastorizzate.
Sono possibili sia la trasmissione trans placentare che il contagio dalla mamma al bambino durante il parto.
In questi casi si parla di Malattia di Chagas congenita.
La patologia può essere trasmessa anche durante la trasfusione di sangue ed il trapianto d’organo da donatore infetto.
In Italia il grado di sicurezza degli emocomponenti, che com’è noto non possono essere sintetizzati con processi industriali, e dei farmaci derivati dal plasma è elevato. Il Decreto del Ministero della Salute del 2 novembre 2015 Disposizioni relative ai requisiti di qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti stabilisce anche l’obbligo di effettuare esami virologici per la ricerca del Trypanosoma cruzi per tutti i donatori che, nel recente passato, siano stati in Sud America.

Forma acuta della Malattia di Chagas: i sintomi

La fase acuta della Malattia di Chagas ha esordio da una a due settimane dal contagio, e si protrae per 6-8 settimane. Il sintomo varia a seconda dell’area in cui l’insetto ha inoculato il parassita e viene definito segno di Romaña. Si tratta di:
  • lesione cutanea circoscritta: ha luogo quando il parassita penetra attraverso la cute e si evidenzia come un eritema (chagoma) di colore violaceo che compare nella sede di ingresso del T. cruzi;
  • edema periorbitale unilaterale: si genera quando la puntura avviene a livello dell’occhio. In seguito all’inoculo, l’occhio colpito si gonfia in corrispondenza della palpebra. Questa manifestazione è accompagnata da congiuntivite e linfoadenopatia preauricolare (ingrossamento dei linfonodi localizzati nella zona antistante l’orecchio).
Sono descritti in letteratura scientifica numerosi casi (in particolare nell’infanzia) di malattia asintomatica (fino al 70%) come molti sono i pazienti paucisintomatici (con manifestazioni lievi e aspecifiche come febbre, cefalea, anoressia, malessere generale).. In assenza di una sintomatologia, le possibilità di contagio si amplificano, perché il paziente non sa di essere tale.

Successivamente alla fase iniziale, compaiono altri disturbi, meno specifici e riconoscibili e dunque meno utili ai fini diagnostici:
  • Febbre;
  • Malessere;
  • Linfoadenopatia generalizzata: ingrossamento dei linfonodi di tutto il corpo;
  • Epatosplenomegalia: ingrossamento di fegato e milza legato al fatto che i due organi hanno una via comune di drenaggio del sistema linfatico.
La forma acuta della Malattia di Chagas è fatale in una ristretta percentuale di pazienti. In alcuni casi, infatti, a seguito del contagio, è possibile sviluppare:
  • Miocardiopatia chagasica acuta (infiammazione del muscolo cardiaco), che provoca insufficienza cardiaca;
  • Meningoencefalite: infiammazione che colpisce il cervello e le membrane che lo rivestono (e che avvolgono anche il midollo spinale).
Questa parassitosi può essere grave nei pazienti immunocompromessi, per esempio in caso di positività da HIV: in questi casi, è possibile la formazione di ascessi cerebrali.

Forma cronica della Malattia di Chagas: i sintomi

Generalmente la Malattia di Chagas regredisce spontaneamente dopo alcune settimane dal momento del contagio. In questo caso il paziente rimane contagioso ma asintomatico. Tuttavia, nel 20-40% dei casi, la malattia può evolvere verso una forma cronica.

Le persone che sviluppano la malattia in forma cronica diventano serbatoi del microorganismo.

La fase latente può durare anni, anche decenni e la forma cronica svilupparsi a distanza di 15-20 anni da quella acuta. La cronicizzazione della malattia può causare:
  • Cardiomiopatia cronica (cardiopatia chagasica): si tratta di una malattia che colpisce il muscolo cardiaco (miocardio) e che porta alla riduzione della sua capacità contrattile. Non riuscendo più a mantenere il tono fisiologico, il cuore si dilata. Le conseguenze dell’ingrossamento delle cavità al suo interno sono molteplici e tutte gravi: lo scompenso cardiaco (patologia in cui il cuore diventa incapace di pompare sangue in tutti i distretti del corpo), la sincope (ossia una perdita improvvisa e transitoria della coscienza), la morte improvvisa a causa di un blocco cardiaco;
  • Megaesofago: si tratta del rigonfiamento delle pareti dell’esofago a causa del mancato rilasciamento del suo sfintere inferiore, quello che lo mette in contatto con lo stomaco. La chiusura del passaggio verso lo stomaco causa il ristagno del cibo nell’esofago, che si dilata in maniera anomala. Di conseguenza, si generano disturbi della deglutizione che portano il paziente ad alimentarsi poco rispetto alle sue necessità e causano disturbi legati alla malnutrizione. Il megaesofago può portare allo sviluppo di una polmonite ab ingestis (per inalazione accidentale di particelle di cibo, che ristagnano nelle vie respiratorie e contaminano i polmoni);
  • Megacolon: rigonfiamento delle pareti del colon che può causare stipsi per periodi prolungati.

La diagnosi della Malattia di Chagas

La diagnosi della parassitosi di Chagas viene effettuata a valle dell’identificazione dei tripanosomi all’osservazione microscopica ed è di tipo sierologico. Il campione sul quale si esegue l’indagine può essere ottenuto da:
  • Sangue periferico, tramite un prelievo;
  • Aspirato degli organi infetti (ad esempio i linfonodi): normalmente consente la diagnosi definitiva.
Il numero dei tripanosomi presenti nel sangue è alto durante la fase acuta e basso durante la fase latente o cronica.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di sottoporre a screening tutti i soggetti a rischio (migranti o espatriati provenienti dall’America Latina o i nati da donne provenienti da quei Paesi).
Il monitoraggio dei pazienti con la malattia in fase latente, comprende:
  • Elettrocardiogramma (ECG): per tenere sotto controllo la funzione cardiaca e individuare eventuali aritmie. La presenza di anomalie nel ritmo del battito cardiaco richiede ulteriori controlli ecocardiografici;
  • RX del torace;
  • Accertamenti radiologici o endoscopici gastrointestinali (come lo studio del transito) per i pazienti che manifestano la sintomatologia gastroenterica.
Durante la fase cronica la diagnosi viene perfezionata tramite la ricerca degli anticorpi specifici per il T. cruzi.

La terapia della Malattia di Chagas

La terapia farmacologica si basa sulla somministrazione di antiparassitari (nifurtimox o benznidazolo), le uniche molecole oggi disponibili attive sul T. cruzi.

La terapia nello stadio acuto:
  • Abbrevia il decorso;
  • Permette di curare la malattia in maniera definitiva;
  • Riduce la mortalità;
  • Riduce la possibilità di evoluzione verso la forma cronica.
Tuttavia, gli antiparassitari somministrati per la terapia della Malattia di Chagas, hanno tre aspetti svantaggiosi:
  1. Tossicità: si tratta di molecole che presentano una tossicità generale significativa e che possono causare importanti effetti collaterali, in particolare nelle terapie prolungate, come richiesto dalla Malattia di Chagas. L’assunzione di nifurtimox e benznidazolo può provocare manifestazioni a carico dell’apparato gastroenterico, danni epatici e neuropatie periferiche, ossia alterazioni a carico dei nervi. Gli effetti collaterali sono tanto pesanti da spingere il 30% dei pazienti a sospendere la terapia prima del previsto. Attualmente si sta lavorando alla formulazione di medicinali più tollerabili, in particolare attraverso l’utilizzo delle nanotecnologie. Rivestendo la molecola con una speciale nanocapsula in grado di orientarne il rilascio, il farmaco verrebbe portato direttamente (ed esclusivamente) ai tessuti bersaglio, minimizzando la tossicità per quelli sani;
  2. Costo: i farmaci impiegati per il trattamento della Malattia di Chagas sono piuttosto costosi. La ricerca è al lavoro per sviluppare trattamenti a costi inferiori;
  3. Perdita di efficacia: la loro efficacia si riduce progressivamente con il trascorrere del tempo. In terapie protratte come per la Malattia di Chagas, questo rappresenta un forte deterrente nei confronti della guarigione definitiva.
La terapia di supporto è rappresentata dal trattamento delle complicanze della Malattia di Chagas:
  • A livello cardiaco: impianto di pacemaker che ripristinino la corretta conduzione dell’impulso elettrico nel cuore, somministrazione di farmaci antiaritmici, esecuzione di trapianto cardiaco quando la compromissione dell’organo è incompatibile con la vita;
  • A livello gastroenterico: esecuzione della dilatazione endoscopica dell’esofago (per rendere possibile il passaggio del cibo verso lo stomaco nel megaesofago), iniezioni di tossina botulinica nello sfintere esofageo inferiore (per facilitarne il rilascio), chirurgia intestinale (per correggere il megacolon).
Nella forma cronica gli antiparassitari non hanno nessun efficacia.
In assenza di trattamento, la Malattia di Chagas può portare a disturbi cardiaci e digestivi seri e, in certe condizioni, essere fatale.

La prevenzione della Malattia di Chagas

Per la Malattia di Chagas non esiste un vaccino: dunque la prevenzione prevede l’adozione di misure comportamentali finalizzate alla protezione nei confronti della puntura da cimice.

L’utilizzo di insetticidi vaporizzati all’interno degli ambienti domestici e l’installazione di zanzariere riducono la presenza delle cimici responsabili della trasmissione della Malattia di Chagas.

Risulta dunque fondamentale dare spazio ad iniziative che migliorino la consapevolezza su questa patologia, per molti versi sconosciuta ai più. Per questa ragione l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha istituito la Giornata Mondiale della Malattia di Chagas (World Chagas Disease Day), che si celebra nel 2020 per la prima volta.
La scelta del 14 aprile è motivata dal fatto che questa data ha segnato il momento della prima diagnosi, effettuata in Brasile nel 1909 da un medico. Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, questo il nome del dottore, fu inviato presso un accampamento di operai che stavano costruendo un tratto di ferrovia per occuparsi di una locale epidemia di malaria. Ma presto la sua attenzione fu dirottata su un problema nuovo. Ascoltando i racconti della popolazione locale, Chagas apprese dell’esistenza di cimici (dette berbeiros) che di notte uscivano dalle crepe nei muri delle case e si arrampicavano sui corpi degli abitanti, pungendoli per succhiarne il sangue.
I suoi studi lo portarono a scoprire nell’intestino di questi insetti dei protozoi, che isolò e chiamò Trypanosoma cruzi, in onore del suo mentore Oswaldo Cruz.
L’OMS ha dunque accolto la proposta dell’International Federation of Associations of People Affected by Chagas Disease.

Mentre un tempo la Malattia di Chagas era endemica solo in America Latina, dove tuttora ha la sua massima diffusione, oggi è diffusa in molte altre aree del mondo. Negli ultimi anni la sua incidenza negli Stati Uniti, nel Canada e in molti Paesi europei è progressivamente aumentata.
Secondo uno studio pubblicato su Euro Surveillance l’Italia sarebbe la seconda nazione europea più colpita, con un numero di casi compreso fra 6 e 12.000. L’aumento della diffusione locale ha portato alla costituzione dell’Associazione Italiana per la Lotta alla Malattia di Chagas. AILMAC Onlus è stata fondata a Bergamo nel 2013 e organizza giornate dedicate allo screening ed alla sensibilizzazione sulla malattia. Un’attività non facile, vista la reticenza della cittadinanza a sottoporsi ai test, a causa dello stigma associato alla malattia, al timore di perdere il lavoro in caso di positività.

Nel nostro Paese il punto di riferimento per la diagnosi e la cura della patologia è il Centro di Malattie Tropicali dell’Ospedale Sacro Cuore-Don Calabria di Negrar (Verona). Altri centri specializzati, l’Ospedale INMI Spallanzani di Roma, l’Ospedale Sacco di Milano e il Careggi di Firenze.
Alla luce dell’elevato numero di persone che hanno la malattia in uno stato non diagnosticato o comunque non trattato, la Chagas è un problema globale di salute pubblica che mette a rischio di infezione circa 75 milioni di persone.
Malgrado si stimi che sia diagnosticato solo l’1% dei casi, questa patologia è tutt’altro che orfana e per la quale esistono screening, la possibilità di una diagnosi precoce e di interventi terapeutici tempestivi. La comunità scientifica sa anche come controllare il vettore, come applicare opportune norme igieniche, anche dal punto di vista della sicurezza del cibo.
In collaborazione con
Monica Torriani

Monica Torriani

Farmacista in equilibrio fra scienza e comunicazione, ho fondato WELLNESS4GOOD, blog che affronta con spirito divulgativo i temi connessi all’innovazione in campo farmacologico. Sono contributor per diverse testate online del settore Salute e Benessere. Collaboro come content editor con industrie farmaceutiche e farmacie. In “Sposta il tuo Equilibrio” ho scritto della prevenzione delle patologie professionali correlate allo stress. Oltre ai canali social (di seguito segnalati) e al blog mi potete trovare anche su Instagram.
Data di pubblicazione: 12 ottobre 2018
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