Disturbi specifici del linguaggio (DSL) e le terapie del linguaggio

Disturbi specifici del linguaggio (DSL) e le terapie del linguaggio
25 maggio 2018

Ricerca e Prevenzione

Indice


 

Introduzione

Nonostante l’allarme che innescano in famiglia, i disturbi del linguaggio che insorgono in età prescolare (dai 2 ai 6 anni, per la precisione), hanno generalmente evoluzione benigna e sono piuttosto diffusi, arrivando a colpire il 5% della popolazione infantile.

Si tratta normalmente di alterazioni transitorie di tipo eterogeneo, legate allo sviluppo neurolinguistico del piccolo, che possono essere affiancate da difficoltà neuromotorie, sensoriali, cognitive o relazionali e che alterano la capacità di elaborare o articolare parole o frasi. L’anomalia può riguardare la componente nervosa dell’espressione (il meccanismo situato a monte e che governa l’elaborazione della parola e della frase) oppure l’apparato fonatorio (l’insieme di strutture anatomiche localizzate a livello della gola e che presiede all’emissione della voce).

 

 

I disturbi specifici del linguaggio (DSL)

Nell’ambito del consistente numero di casi che si manifestano, esiste una quota di bambini in cui il problema esprime carattere permanente: la distinzione in sede diagnostica è complessa, perché lo sviluppo del linguaggio del bambino non avviene in maniera uniforme e standardizzabile, ma con estrema variabilità interindividuale, sia nei tempi che nei modi. La crescita e la maturazione delle abilità comunicative sono, infatti, estesamente influenzate da fattori esterni quali l’esposizione alla vita sociale, gli stimoli genitoriali alla conversazione, la presenza di fratelli e sorelle. L’acquisizione da parte dei piccoli dell’autonomia linguistica, procede a passi e ritmo non costanti: dapprima attraverso l’apprendimento dei suoni e successivamente il loro assemblamento a formare sillabe, che vengono ripetute e danno origine alle parole e, via via, alle frasi.

Il raggiungimento di una buona capacità espressiva si verifica mediamente intorno ai 30 mesi di età, quando il bambino è in grado di comporre costrutti di più parole. In generale, la maggior parte delle regole linguistiche viene appresa entro i primi 4/5 anni di vita. Tuttavia, questo limite è fortemente indicativo: la differenziazione fra parlatori tardivi (i cosiddetti late talkers, praticamente il 13-20% dei bambini) e bambini affetti da disturbi del linguaggio, richiede una procedura più articolata, nell’ambito di una visita medica specialistica multidisciplinare composta da neuropsichiatra, psicologo e logopedista.

Mentre nel caso dei disturbi transitori, non occorre mettere in atto alcuna strategia terapeutica, quando si sospetta un ritardo nello sviluppo linguistico è consigliabile consultare lo specialista. I pediatri ritengono, in via generale, allarmante l’incapacità del piccolo di 30 mesi di età di produrre 50 parole e di mettere insieme due vocaboli.

Se, da un lato, non è prudente drammatizzare la questione, per evitare di innescare blocchi psicologici o sensi di colpa che finirebbero con il frenare ancora di più il bambino, dall’altro è opportuno sorvegliarla attentamente anche in relazione al confronto con le traiettorie di sviluppo. Le difficoltà nel linguaggio hanno, infatti, ricadute importanti nelle relazioni sociali e affettive, così come nell’apprendimento scolastico e, se trascurate, possono determinare problemi relazionali che penalizzano lo sviluppo armonioso del bambino.

In prima istanza, gli esperti valutano se il disturbo è primario (e quindi rientra nella categoria dei Disturbi Specifici del Linguaggio, DSL) o secondario ad altre patologie (ritardi di sviluppo o cognitivi generali). La diagnosi di DSL è posta quando viene escluso che la compromissione delle competenze linguistiche sia da addebitare alla presenza di altre condizioni patologiche, così come riportato nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM, dall'ingl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

I Disturbi Specifici del Linguaggio sono classificabili come:
  • Disturbi di decodificazione fonologica: si tratta di un gruppo di patologie che penalizzano la capacità di discriminare i suoni linguistici e di riprodurli. La disprassia, una delle alterazioni facenti capo a questa categoria, è la difficoltà (o impossibilità) a trasformare le immagini mentali in parole. Il deficit di programmazione fonologica è, invece, un disturbo che impedisce al bambino (in grado di produrre ed articolare i suoni) la formazione delle parole.
  • Disturbi di codificazione e decodificazione morfologica e sintattica: colpiscono la capacità di combinare fra loro le parole in base a regole relativamente stabili, dotate di significato (quelle della grammatica, essenzialmente). In questo caso, la comprensione può essere più o meno conservata ed è il grado di conservazione a determinare la prognosi. La maggior parte dei DSL rientra in questa categoria.
  • Disturbi dei livelli più alti di processamento: il bambino produce un linguaggio formalmente corretto, ma con difficoltà nella comprensione e nell’utilizzo dei contenuti. Una delle manifestazioni paradigmatiche di questo gruppo è la sindrome lessicale, che comporta difficoltà nel riconoscimento e nel reperimento dei vocaboli.
In generale, oltre la metà dei bambini affetti da DSL presenta difficoltà di apprendimento in lettura, scrittura e/o calcolo nei primi anni scolastici (Johnson et al 1999) e nel corso dell’adolescenza (Botting e Conti-Ramsden,2000)

L’eziologia del DSL è costituita da anomalie nella trasmissione e nella connessione neuronale all’interno delle aree del linguaggio che sovrintendono al processamento linguistico. Le cause primarie possono essere genetiche, neurobiologiche o ambientali.

Successivamente alla conferma della diagnosi, la riabilitazione neurolinguistica è affidata al logopedista, il professionista che si occupa di prevenzione, cura, riabilitazione e procedure di valutazione funzionale delle patologie del linguaggio e della comunicazione.

 

La balbuzie

La logopedia è, per definizione, chiamata in causa anche quando ci si occupa di questo secondo gruppo di disfunzioni, quelle a carico della comunicazione, in particolare della balbuzie. La balbuzie è, infatti, definita come una disfluenza del linguaggio, un’anomalia del normale fluire e della cadenza dell’eloquio che non risulta adeguata all’età del soggetto e che interferisce con i risultati scolastici o lavorativi oppure con la comunicazione sociale (DSM IV).

In questo caso, l’alterazione è funzionale e può coinvolgere il ritmo, la velocità e la fluidità dell’eloquio: la persona che balbetta ha chiaramente in mente ciò che vuole dire, ma non riesce ad esprimerlo in maniera fluida.

La balbuzie interessa l’1% della popolazione, ha un’incidenza maggiore nei maschi (con un rapporto 3-4:1 rispetto alle femmine). Esordisce fra i 2 ed i 7 anni (con un picco intorno ai 5) e, in una percentuale considerevole di casi, regredisce spontaneamente durante le fasi dell’adolescenza. Si stima che una percentuale variabile dal 75 all’80% dei bambini sia colpita da disfluenze verbali fisiologiche, compatibili con la maturazione del linguaggio.

La balbuzie si manifesta con segni caratteristici, quali:
  • La frequente ripetizione di suoni e sillabe, specie quelle posizionate all’inizio della parola;
  • Il prolungamento dei suoni;
  • L’interruzione delle parole;
  • Blocchi nel parlato, udibili o silenti (in quest’ultimo caso si parla di arresti tonici);
  • Pause silenziose che accompagnano il tentativo verbale;
  • Parole emesse con eccessiva tensione e rigidità fisica, che si manifestano anche con spasmi della bocca e del corpo, prodotti nel tentativo di evitare il balbettamento;
  • La frequente perdita del contatto visivo nella relazione verbale.
Le disfluenze verbali non sono sempre da ricollegare alla balbuzie: nella maggior parte dei casi, come già evidenziato sopra, si tratta di anomalie transitorie compatibili con lo sviluppo neurolinguistico del bambino, legate all’immaturità della funzione neuromotoria del linguaggio e dell’integrazione fra le diverse funzioni cerebrali. Per porre una diagnosi di balbuzie occorre che le anomalie del ritmo, della velocità e del flusso del parlato superino determinati valori soglia, individuabili in sede di valutazione logopedistica.

Il circolo vizioso dell’ansia di comunicare, di fatto, è talora tanto vorticoso da indurre a rinunciarvi. La balbuzie si acutizza quando vi è una pressione a comunicare, ad esempio nel caso di un’interrogazione, di un’esibizione in pubblico: tutte circostanze che generano ansia sociale.

Per spiegare più efficacemente la balbuzie, può essere utile questa osservazione: nel soggetto normoparlante si attivano prima le aree del cervello della parola e poi quelle che attivano la muscolatura coinvolta nella fonazione. Nel caso del balbuziente, è esattamente il contrario: si attivano prima i muscoli. Il balbuziente ha, dentro di sé, un ritmo accelerato, che deve imparare a gestire, con esercizi di respirazione e strategie che bypassano la difficoltà nell’attacco delle parole e delle frasi, lo step per lui più problematico.

Il fatto che questo difetto sia normalmente assente o drasticamente meno accentuato quando il bambino canta, recita o colloquia con animali o oggetti inanimati, pone interrogativi che portano dritto al punto cruciale: le relazioni interpersonali. Le disfluenze risentono in maniera significativa della presenza di un interlocutore, probabilmente perché la loro componente emotiva, pur essendo fortemente variabile fra individuo e individuo, si mantiene sempre significativa.

La recitazione, in particolare, sembra individuare una felice congiuntura per coloro che soffrono di disturbi della comunicazione. La spersonalizzazione che è alla base di questa forma di arte, consente alla persona balbuziente di spogliarsi dei propri abituali panni e diventare altro, alleggerendosi del carico emotivo e dimenticandosi dell’imbarazzo di non potersi esprimere.

Questa acquisizione è relativamente recente. Per secoli si è ritenuto che l’anomalia fosse associata ad un problema locale, a livello della laringe e dei muscoli della lingua. Interessante, a questo proposito, il personaggio (interpretato in modo molto suggestivo dall’attore premio Oscar Geoffrey Rush) del logopedista di Re Giorgio VI nel pluripremiato film Il Discorso Del Re, che imponeva al sovrano balbuziente sfilze di esercizi mirati allo scioglimento della lingua.

La componente muscolare gioca comunque un ruolo determinante nel creare ostacoli al normale flusso del linguaggio, che le nuove teorie non hanno smentito. In parte la Terapia del Linguaggio a tutt’oggi si concentra sullo scioglimento della muscolatura coinvolta nella respirazione e nella fonazione.

Uno studio pubblicato su The Lancet ha aggiunto un tassello importante alla comprensione dell’origine neurobiologica delle disfluenze. Dalla ricerca emerge che un difetto nell’attivazione in specifiche aree cerebrali connesse al linguaggio, che potrebbe essere ereditario, sembra essere alla base di questo disturbo della comunicazione. Questa acquisizione è provata dall’alterazione delle immagini PET del soggetto durante la produzione del parlato e spiegherebbe l’incidenza significativamente maggiore nella popolazione maschile e la tendenza a presentarsi in persone con altri casi in famiglia. Sempre secondo questo lavoro, la balbuzie sembrerebbe essere associata ad una iperattività dopaminergica, in perfetta coerenza con l’accelerazione del ritmo.

 

La terapia del linguaggio nelle disfluenze

L’intervento del logopedista è particolarmente utile quando l’inquietudine del bambino e la preoccupazione dei genitori diventano un freno allo sviluppo del linguaggio e delle relazioni sociali e affettive e si concentra, in accordo con le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, su alcuni punti fondamentali.

La DIAGNOSI del disturbo di fluenza, in particolare l’identificazione del livello di gravità, delle paure da esso scatenate e dei comportamenti di evitamento messi in atto (che penalizzano in maniera più o meno significativa la comunicazione), ma anche dei punti di forza della capacità espressiva del soggetto (che devono essere potenziati).

La DESCRIZIONE CLINICA del disturbo, che comprende la raccolta dell’anamnesi, la valutazione delle capacità e abilità uditive, motorie, linguistiche e cognitive (per escludere che l’anomalia del linguaggio sia secondaria ad altri fattori), la valutazione della disfluenza, della sua frequenza e degli eventuali comportamenti secondari correlati.

L’identificazione di ALTRE ALTERAZIONI DELLA COMUNICAZIONE eventualmente presenti, come la tensione muscolare, la reattività emozionale alla libertà di parola, i comportamenti di coping, gli aspetti non verbali della comunicazione, le anomalie nell’interazione sociale e le variabili esterne che influenzano la fluenza verbale.

La PROGNOSI e le RACCOMANDAZIONI PER L’INTERVENTO RIABILITATIVO, compresa l’identificazione del livello di efficacia e l’eventuale estensione alla famiglia o ad altre persone che hanno un ruolo rilevante nella vita del bambino. Le reazioni ansiogene da parte delle persone che circondano il piccolo possono, infatti, costituire un’ulteriore barriera alla comunicazione.

La Terapia del Linguaggio ha come scopo l’elaborazione di strategie di supporto alla comunicazione e il training al loro utilizzo, al fine di ridurre frequenza e gravità degli episodi di disfluenza e del ricorso all’evitamento. Lo stato non ancora pienamente soddisfacente delle conoscenze scientifiche sulla balbuzie e la sua grande variabilità interindividuale, rendono difficile la parametrizzazione della terapia. Tuttavia, questo aspetto ne valorizza la personalizzazione.

L’indicazione ad effettuare altre valutazioni, accertamenti o trattamenti di supporto, come LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE, sinergica nella gestione della dell’emotività, in modo tale che questa non costituisca un ostacolo alla comunicazione e nella direzione del fornire al balbuziente strumenti per la gestione della tensione.

 

Il potere della parola e la medicina narrativa

La comunicazione della persona balbuziente è penalizzata dal pensiero di controllare la parola, di evitare di balbettare, che sottrae energie all’obiettivo più coerente, quello del contenuto. La parola è al centro di qualsiasi disquisizione sulla balbuzie e le intersezioni con il ruolo che la stessa riveste nella psiche umana, sono molteplici.

L’importanza della parola nella nostra vita, nelle relazioni interpersonali è testimoniata anche dalla ricchezza, nel linguaggio comune, di espressioni che vi fanno riferimento: diciamo “ha una buona parola per tutti” per indicare una persona generosa, “mettere una buona parola” in riferimento ad una richiesta di intercessione, “essere in parola con qualcuno” se intendiamo parlare di una trattativa che è in corso, “avere l’ultima parola” per sancire il successo in un contenzioso, “togliere la parola di bocca” quando qualcuno ci anticipa formulando un pensiero già nella nostra mente…

La parola è alla base del pensiero e del ragionamento ed è il principale mezzo di comunicazione. Allo stesso modo, l’importanza del linguaggio per lo sviluppo del bambino è strategica.

La parola racchiude il pensiero e, in un certo senso, veicola una parte di noi. Può fare del bene oppure ferire. Quindi è ϕαρϻακον, nell’accezione greca classica ambivalente di rimedio e veleno.

Ma anche la verità va tenuta in gran conto. Se infatti abbiamo detto giusto, poco fa e la menzogna è in effetti inutile agli dei e utile agli uomini come pharmakon, è chiaro che esso va assegnato ai medici e i profani non devono mettervi mano.

Platone – La Repubblica

La parola come cura è al centro della Medicina Narrativa, una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa, con il fine di costruire la storia della cura, il percorso condiviso e personalizzato del paziente attraverso diagnosi e terapia. Il supporto di discipline quali la Medicina Narrativa è fondamentale in uno scenario innovativo nel quale il paziente è al centro, sia dal punto di vista terapeutico che da quello della sperimentazione clinica del farmaco. Un panorama in cui è necessario che si costituisca un’alleanza terapeutica fra tutte le parti in gioco, nell’ambito della quale il paziente sia protagonista, parte (finalmente) attiva e responsabile.

Anche qui, la sfida è individuare criteri di scientificità, che rendano la Medicina Narrativa uno strumento evidence-based e valorizzino contestualmente la componente di unicità emotiva di ogni singolo paziente.

 
In collaborazione con
Monica Torriani

Monica Torriani

Farmacista in equilibrio fra scienza e comunicazione, ho fondato WELLNESS4GOOD, blog che affronta con spirito divulgativo i temi connessi all’innovazione in campo farmacologico. Sono contributor per diverse testate online del settore Salute e Benessere. Collaboro come content editor con industrie farmaceutiche e farmacie. In “Sposta il tuo Equilibrio” ho scritto della prevenzione delle patologie professionali correlate allo stress. Oltre ai canali social (di seguito segnalati) e al blog mi potete trovare anche su Instagram.