Indice
Definizione
La
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è una procedura finalizzata a realizzare il desiderio di avere un figlio, offerta con opportune tecniche e strumentazioni mediche a coppie che non sono in grado di procreare con metodi naturali, ossia coppie infertili. Per
infertilità si intende l’incapacità ad ottenere una
gravidanza spontanea dopo almeno
un anno di rapporti sessuali regolari non protetti. L’infertilità viene distinta in
primaria, quando la coppia non è mai riuscita a concepire, e
secondaria, se consegue a un precedente successo.
Consulta i centri che hanno dichiarato di essere specializzati in Inquadramento per la fertilità:
Centri specializzati in Inquadramento per la fertilitàQuadro epidemiologico
Al giorno d’oggi l’infertilità rappresenta
un
problema sociale oltre che medico dal momento che, secondo l’
Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il
15% delle coppie in età fertile, nei Paesi Occidentali, ne è affetta.
Le cause possono essere ricondotte all’uomo (ad es. anomalie di produzione e di escrezione degli spermatozoi), alla donna (ad es. disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici e cervicali) e a entrambi.
In circa il 15% delle coppie l’origine dell’infertilità rimane sconosciuta. La letteratura scientifica evidenzia anche il ruolo di fattori sociali come lo stile di vita, la ricerca del primo figlio in età tardiva, l’
uso di droghe, l’abuso di alcool, il
fumo, le condizioni lavorative e l’
inquinamento.
Nella gestione di una coppia con problemi di fertilità la fase diagnostica è la parte del percorso che richiede più tempo. Dopo un’
attenta anamnesi e un accurato esame obiettivo, il percorso diagnostico prevede una serie di
indagini cliniche e strumentali,
esami di laboratorio ed eventuali
ricoveri clinici (Tabella 1).
Tabella 1. Iter diagnostico dell’infertilità di coppia
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ITER DIAGNOSTICO MASCHILE
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ITER DIAGNOSTICO FEMMINILE
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Esami diagnostici di 1° livello
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- Analisi del liquido seminale con test di capacitazione
- Spermiocoltura e tampone uretrale
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Esami diagnostici di 2° livello
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- Dosaggio ormonale
- Ecografia scrotale e/o transrettale
- Doppler dei vasi spermatici
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Se l’infertilità permane anche dopo un percorso diagnostico e terapeutico esauriente, è possibile sottoporsi alle tecniche di PMA che secondo la complessità possono essere distinte in I, II e III livello (Tabella 2).
Tabella 2. Tecniche di PMA classificate per livello di complessità
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TECNICHE DI I LIVELLO
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| Inseminazione artificiale |
Per inseminazione artificiale si intende, in genere, l’inseminazione intrauterina (IUI), cioè una tecnica di PMA nella quale vi è l’introduzione del liquido seminale all’interno della cavità uterina. |
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TECNICHE DI II e III LIVELLO
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| Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell’embrione (FIVET) |
Tecnica di PMA nella quale si fanno incontrare l’ovulo e gli spermatozoi in un mezzo esterno al corpo della donna, e una volta fecondato l’ovocita, se si sviluppa un embrione, questo viene trasferito nell’utero. |
| Microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) |
Tecnica di PMA che utilizza l’inseminazione in vitro dove, in particolare, un singolo spermatozoo viene iniettato all’interno del citoplasma dell’ovocita; una volta fecondato l’ovocita, l’embrione che si sviluppa viene trasferito nell’utero. |
| Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) |
È una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento nelle tube dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Questa tecnica richiede la normalità morfologica e funzionale di almeno una tuba e presenta un maggior rischio di gravidanza extrauterina rispetto a FIVET e ICSI. |
Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT-TET)
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È una metodica ormai quasi inutilizzata. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli ovociti e il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Richiede la normalità morfologica e funzionale di almeno una tuba e presenta un maggior rischio di gravidanza extrauterina rispetto a FIVET e ICSI. |
| Crioconservazione degli embrioni FER |
Procedura che prevede la crioconservazione e il successivo scongelamento di embrioni (tecnica che permette di non ripetere la stimolazione farmacologica dell’ovaio evitando un nuovo prelievo ovocitario grazie all’utilizzo di embrioni precedentemente crioconservati). |
| Crioconservazione degli ovociti (FO) |
Procedura che prevede la crioconservazione e il successivo scongelamento di ovociti. |
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Le tecniche di II e III livello possono essere applicate in cicli definiti “a fresco", quando nella procedura si utilizzano sia ovociti sia embrioni non crioconservati, o altrimenti in cicli definiti “da scongelamento", quando nella procedura si utilizzano ovociti crioconservati oppure embrioni crioconservati. I centri che offrono servizi di PMA, oggi sempre più diffusi sul territorio, sono i punti di riferimento per le coppie che non riescono ad avere figli nonostante l’effettuazione di terapie ormonali.
In base alla Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sull’attività del 2017 del Registro Nazionale PMA dell’Istituto Superiore di Sanità (13° Report pubblicato nel 2019), si conferma la tendenza secondo cui il maggior numero di trattamenti di fecondazione assistita viene effettuato nei centri pubblici e privati convenzionati.
Se si considerano tutte le tecniche di PMA, sia di I livello che di II e III livello con o senza donazione di gameti, nel 2017 si osserva – rispetto all’anno precedente - un aumento delle coppie trattate (in tutto 78.366), dei cicli iniziati (97.888 di cui 90.374 senza donazione di gameti e 7.514 con donazione di gameti) e dei bambini nati vivi (13.973 di cui 12.236 senza donazione di gameti e 1.737 con donazione di gameti) che corrispondono circa al 3% del totale di bambini nati nel 2017. L’incremento va attribuito soprattutto ai cicli effettuati con tecniche di crioconservazione e a quelli eseguiti con donazione di gameti.
Diminuiscono, invece, le gravidanze gemellari e trigemine dopo pma (queste ultime in linea con la media europea nonostante una persistente variabilità tra le strutture) grazie alla riduzione del numero di embrioni trasferiti, una strategia che non influisce sulle probabilità di successo dei trattamenti. Quella gemellare (come quella trigemina) è considerata una gravidanza a rischio (al di là che venga avviata con o senza pma) per le maggiori probabilità che insorgano complicanze sia materne che fetali.
Le coppie trattate con la tecnica di Inseminazione Semplice (IUI) senza donazione di gameti, nel 2017, sono in totale 11.936. I cicli iniziati sono 18.688 mentre le gravidanze ottenute per ciclo iniziato sono il 10,3% (1.924 in totale).
Per quanto riguarda le tecniche di II e III livello FIVET e ICSI senza donazione di gameti, nel 2017, le coppie trattate sono 44.279, i cicli iniziati 53.014 e le gravidanze ottenute 9.310 (il 17,6% su cicli iniziati per le tecniche a fresco).
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Quanto alle tecniche di scongelamento di embrioni e di ovociti FER e FO senza donazione di gameti, le coppie trattate nel 2017 sono 15.722, i cicli iniziati 18.672 e le gravidanze ottenute 5.294 (29,3% le gravidanze ottenute su ciclo iniziato con embrioni crioconservati e 16,9% le gravidanze avviate su ciclo iniziato con embrioni ottenuti da ovociti crioconservati).
Normativa di riferimento
La Legge 40 del 2004 disciplina molti aspetti connessi alla PMA. Si tratta di una normativa molto articolata e complessa. Questi i punti salienti:
- Accesso alle tecniche: è consentito solo alle coppie formate da maggiorenni eterosessuali, coniugate o conviventi, in cui entrambi siano conviventi e in età potenzialmente fertile.
L’accesso alle tecniche di PMA è consentito solo se l’infertilità non è risolvibile altrimenti. Nell’utilizzare le tecniche si deve seguire un principio di gradualità, scegliendo prima quelle meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. Prima di iniziare un ciclo di PMA occorre dare il proprio consenso informato. La volontà può essere revocata fino al momento della fecondazione dell’ovulo.
Modifiche alla legge hanno rimosso il divieto di produzione di più embrioni, così come l’obbligo di contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti, inoltre per le coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili è stato rimosso il divieto di diagnosi preimpianto; infine è stato eliminato il divieto di fecondazione eterologa, cioè con donazione di gameti (al cui utilizzo in Italia ha dato il via libera la sentenza della Corte Costituzionale del 9 aprile 2014). Inoltre l’accesso generale alle tecniche è stato aperto anche a coppie "sierodiscordanti", cioè in cui uno dei due partner è portatore di malattie virali sessualmente trasmissibili come HIV o epatiti B e C;
- Statuto dell’embrione: è vietata qualsiasi sperimentazione, manipolazione o intervento sull’embrione che non siano diretti esclusivamente alla tutela della sua salute (deve essere escluso cioè qualsiasi scopo eugenetico o selettivo).
Gli embrioni non possono essere né soppressi né crioconservati. L’unica eccezione alla crioconservazione è l’impossibilità per gravi motivi di salute della donna di eseguire un trasferimento in utero. I gameti, invece, possono essere crioconservati. (La Corte Costituzionale, avendo rimosso nel 2009 il divieto di creare massimo 3 embrioni e l’obbligo di impiantarli tutti contemporaneamente, ha di fatto sdoganato la formazione di embrioni in sovrannumero, che oggi vengono crioconservati).
- Stato giuridico del nato: i nati da PMA hanno lo stato di figli legittimi o riconosciuti dalla coppia. Qualora, in violazione della Legge, sia stata fatta una fecondazione di tipo eterologo, il coniuge o convivente che ha dato il proprio consenso non può disconoscere il bambino. La madre non può chiedere di restare anonima.
Migrazione interregionale
Nel nostro Paese si registra un consistente fenomeno di migrazione interregionale. I cicli iniziati con tecniche a fresco effettuati su pazienti provenienti da altre regioni, nel 2017, sono 14.789 e rappresentano il 27,9% di tutti i cicli a fresco effettuati in Italia: un dato leggermente in calo rispetto al 2016, quando la percentuale era del 28,8%.
I cicli effettuati su pazienti non residenti sono per la maggior parte eseguiti in strutture pubbliche o convenzionate col SSN. Quanto alla distribuzione geografica, alcune regioni si dimostrano più attrattive, in particolare la Toscana, seguita da Emilia Romagna e Lombardia.
L’esistenza sul territorio di queste differenze si deve al fatto che, nonostante tutte le prestazioni di PMA siano state inserite nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) con il DPCM del 12 gennaio 2017, la loro applicazione dipende ancora oggi dall’organizzazione sanitaria regionale perché manca un decreto che determini le tariffe a carico del SSN.
Da Regione a Regione sussistono, quindi, differenze in relazione a:
- Limiti di età per usufruire delle prestazioni (da 40 anni a nessun limite);
- Numero di prestazioni erogabili (da 3 cicli a un numero non definito);
- Attesa media (da 7 giorni a 24 mesi);
- Possibilità di usufruire delle prestazioni in convenzione con il SSN;
- Costi a carico dell’utenza (ad esempio, pagamento del ticket per le prestazioni ambulatoriali);
- Modalità di erogazione delle prestazioni (regime ambulatoriale, day surgery e ricovero ordinario).
Quanto ai costi delle prestazioni di PMA con donazione di gameti, quasi tutte le Regioni hanno recepito la tariffa convenzionale definita dalla Conferenza Stato Regioni e Provincie Autonome di Trento e Bolzano 14/121/CR7c/C7 del 25 settembre 2014: €1.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore con inseminazione intrauterina; €3.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore in vitro; € 4.000 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con ovociti da donatrice. Alle coppie che si sottopongono alle procedure di PMA eterologa, inoltre, può essere chiesto di contribuire con una quota di compartecipazione nella misura fissata dalle Regioni e dalle Province Autonome.
Per informazioni aggiornate sull’età massima per l’accesso alle tecniche con o senza donazione in regime di convenzione, il numero di cicli a carico del SSN, i costi, ecc… è necessario contattare gli appositi sportelli della regione di residenza.
Tecniche di PMA nelle coppie sierodiscordanti
Quando una coppia di aspiranti genitori desidera avvalersi delle tecniche di PMA viene sottoposta non solo a una serie di esami preliminari (definiti preconcezionali) allo scopo non solo di accertare l’effettiva impossibilità ad ottenere un concepimento in modo naturale (infertilità di uno o di entrambi i partner), ma anche ad uno screening per le p
atologie infettive.
Chi sia affetto da
HIV (sieropositività), HBV (epatite B) o HCV (epatite C) è in grado di trasmettere il
virus ai propri figli, pertanto in caso di ricorso alle tecniche della PMA è necessario tener conto di questa importante criticità al fine di preservare la salute dei potenziali nascituri. Sono pochi i
Centri italiani che accettano di trattare le coppie sierodiscordanti (in cui uno dei due sia portatore di una delle infezioni elencate), per questa ragione è molto importante informarsi prima e mirare la propria selezione su queste strutture specializzate.
La
prima fase è naturalmente
di tipo valutativo. La coppia viene seguita dai medici del Centro di riferimento (tra cui esperti infettivologi) che dopo accurata anamnesi delle condizioni di salute generale, età e situazione socio-familiare dei potenziali genitori, da cui ricavare le effettive possibilità di riuscita delle t
ecniche di PMA di 1° o 2° livello, stabiliranno se e come procedere ai tentativi di ottenere un concepimento e quindi una gravidanza che non pregiudichino la salute del feto. Sono ovviamente
escluse le coppie in cui uno o entrambi i partner facciano uso di sostanze stupefacenti e/o alcool, una precondizione che vale per tutti gli aspiranti genitori, includendo anche coloro che siano in astinenza da tali abusi da meno di un anno.
I casi da considerare sono, ovviamente, due.
- Il primo è che il portatore del virus sia il partner maschile. Per ottenere un seme “pulito”, si procede ad un trattamento necessario per abbattere la carica virale. Naturalmente ciò richiede tempo, pertanto il prelievo avviene alcuni giorni prima dell’inizio del trattamento di PMA selezionato.
Prima di procedere alla fecondazione, una piccola quantità di liquido seminale viene sottoposto ai controlli microbiologici per verificare che il “lavaggio” abbia avuto successo. Nel frattempo lo sperma restante viene criocongelato in attesa di poter essere utilizzato. Se l’esito è negativo, e quindi i gameti maschili risultano puliti o hanno una carica virale molto bassa, si può procedere con le tecniche di primo o di secondo livello (IUI o FIVET) per promuovere una gravidanza;
- Secondo caso: è la donna ad essere portatrice della malattia infettiva. Se così fosse, si dovrà prestare particolare attenzione a tutto il processo che precede e segue la gravidanza fino al parto (che si esegue con il taglio cesareo), perché il rischio di contagio è sempre presente fino alla nascita del bambino. In caso di epatite si somministra il vaccino prima della gravidanza.
Le tecniche di PMA sono spesso utilizzate anche da coppie fertili in cui uno dei partner sia sieropositivo per evitare di contagiare, oltre all’embrione, anche il compagno/a durante il rapporto sessuale. Vediamo quindi chi, tra le coppie sierodiscordanti, può avvalersi delle tecniche di PMA:
- Partner femminile sieropositiva o HBV/HCV positiva e partner maschile sieronegativo;
- Partner maschile sieropositivo o HBV/HCV positivo e partner femminile sieronegativa;
- Entrambi i partner sieropositivi o HBV/HCV positivi;
- Coppia sterile con partner maschile e/o femminile HBV/HCV positivi.
Prima di accedere ai tentativi
di
fecondazione assistita, alle coppie sierodiscordanti viene fatto firmare un
modulo per il consenso informato in cui viene precisato che una
minima possibilità di contagio dell’infezione al feto persiste anche dopo il ricorso alle tecniche di lavaggio del seme e l’attento monitoraggio della gravidanza. Pertanto – dal momento che questa scelta deve essere vincolata ad una accettazione delle possibili complicanze, dei fallimenti delle stesse tecniche di fecondazione, e soprattutto dei
rischi di contagio – la coppia verrà affiancata da
medici e psicologi che spiegheranno loro cosa fare in caso il loro bambino/a nascesse affetto comunque dalla patologia infettiva, o se si verificasse la trasmissione del virus alla madre durante la fase del concepimento.
PMA: come individuare i centri di eccellenza
Per orientarsi nella scelta del centro di PMA, oltre a considerare il numero di cicli di PMA effettuati in un anno, è utile tener conto dei
volumi annuali di procedure di
crioconservazione di ovociti (FO) e di embrioni (FER): tecniche che consentono di avere più probabilità di successo senza ripetere la stimolazione farmacologica e sottoporsi nuovamente al prelievo degli ovociti.
Altri elementi a cui guardare sono il tipo di tecniche diagnostiche offerte e l’esperienza acquisita dal team di una struttura riguardo a una patologia specifica (che si può cogliere, ad esempio, osservando la concentrazione di coppie con particolari problemi di infertilità in quel determinato centro). Performance e informazioni riguardo ai centri di PMA italiani sono disponibili su
www.doveecomemicuro.it.
Procreazione Medicalmente Assistita e COVID-19
Con l’obiettivo principale di valutare l’
impatto della pandemia causata dal
Coronavirus sulla riduzione dei trattamenti di PMA, il Registro Nazionale della PMA dell’Istituto Superiore di Sanità, il
2 maggio 2020, ha avviato un’
indagine conoscitiva sulle attività di PMA svolte in Italia durante l’emergenza. Queste, infatti, fanno parte di quelle prestazioni sanitarie ambulatoriali ritenute
non urgenti e quindi sospese in seguito alle disposizioni per il contrasto e il contenimento della diffusione del virus emanate dal governo. Il
5 maggio il Registro e il CNT hanno emanato una nota tecnica in cui si tracciano le indicazioni per la
ripresa dei trattamenti di PMA in sicurezza, ferme restando le direttive delle singole Regioni.
Regole d’oro per proteggere la fertilità
Ecco cosa bisogna fare per proteggere la propria fertilità:
- Prendersi cura della propria salute: l’infertilità dipende in ugual misura dall’uomo e dalla donna. Le cause sono spesso patologie prevenibili e, comunque, facilmente curabili se affrontate tempestivamente;
- Non aspettare troppo tempo: dopo i 30 anni per la donna e dopo i 40 per l’uomo, peggiora la qualità genetica di ovociti e spermatozoi;
- Stare attenti alle infezioni: in particolare quelle a trasmissione sessuale, come la Chlamydia e la Gonorrea che possono portare a infertilità;
- Mantenere un peso nella norma: obesità o eccessiva magrezza possono compromettere la fertilità;
- Alimentarsi in modo corretto: una dieta sana e ricca di antiossidanti migliora la qualità dei gameti maschili e femminili e contribuisce a salvaguardare la fertilità;
- Non fumare e non usare sostanze stupefacenti o anabolizzanti: l’assunzione di alcune droghe, anche in modo saltuario, può interferire con la normale produzione di ormoni e nuocere alla fertilità. Gli anabolizzanti usati per aumentare la massa muscolare possono danneggiare per sempre la fertilità;
- Prestare attenzione alle sostanze inquinanti: pesticidi e altri agenti chimici, radiazioni e campi elettromagnetici possono mettere a rischio la fertilità. Se si svolge un lavoro a contatto con queste sostanze, quindi, è bene adottare le giuste precauzioni;
- Valutare la propria storia famigliare: se sono presenti casi di malattie genetiche (talassemia, fibrosi cistica, ecc.), di aborti ricorrenti o di menopausa precoce è importante mettere al corrente il ginecologo e non rimandare troppo il progetto di un figlio;
- Controllarsi regolarmente: non trascurare la tua salute sessuale, consulta il tuo medico e fai un controllo presso un consultorio o uno specialista.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- Landay M, Bendikson KA. Work-up infertility. In Management of Common Problems in Obstetrics and Gynecology a cura di Goodwin MT, Montoro MN, Muderspach L, Paulson R, Roy S; Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002; 360: 151-9.
- Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007; 22 (6): 1.506-12.
- Adamson GD, Baker VL. Subfertility: causes, treatment and outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17 (2): 169-85.
- Scaravelli G. Infertilità maschile e femminile. Disponibile sul sito: http://old.iss.it/rpma/index.php?lang=1&id=131&tipo=17
- Scaravelli G. Tecniche di PMA. Disponibile sul sito: http://www.epicentro.iss.it/ben/2012/luglio/1.asp
- Istituto Superiore di Sanità. Attività del Registro Nazionale Italiano della Procreazione Medicalmente Assistita. 6° Report. Dati 2010. Disponibile sul sito: http://old.iss.it/binary/rpma/cont/C_17_pubblicazioni_2617_allegato.pdf
- Corte Costituzionale , sentenza n°151 del 08.05.2009
- Nadotti C. Ecco le leggi negli altri paesi. In Gran Bretagna la più liberale. 23 maggio 2005. Disponibile sul sito: http://www.repubblica.it/2005/e/sezioni/politica/dossifeconda/allestero/allestero.html
- Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sull’attività del 2017 del Registro Nazionale PMA dell’Istituto Superiore di Sanità (13° Report)
- Procreazione medicalmente assistita e COVID-19: la survey del Registro nazionale PMA
