Infertilità inspiegata, il ruolo del microbioma vaginale. Intervista alla Dott.ssa Cristiana Allodi Quartim Barbosa, Medico e Ginecologo presso il Centro di Procreazione Medicalmente Assistita Demetra di Firenze
Le
cause che impediscono l'avvio di una gravidanza possono essere molteplici e riguardare uno dei partner o entrambi. Se non sono individuabili si parla di
infertilità idiopatica o inspiegata. A questa diagnosi si arriva dopo 12 mesi di rapporti liberi che non esitino in un concepimento, dove gli esami diagnostici non mettano in luce una causa specifica.
L'
infertilità idiopatica è una condizione che interessa
dal 10% al 30% delle coppie infertili (che sono circa il 15% del totale) e che ancora oggi rappresenta una sfida per gli operatori della
patologia della riproduzione.
Cristiana Allodi Quartim Barbosa, Medico e Ginecologo presso il
Centro di Procreazione Medicalmente Assistita Demetra di Firenze, ci ha spiegato quali fattori potrebbero contribuire a determinarla e quale ruolo svolge sugli insuccessi riproduttivi il
microbioma cervico-vaginale e uterino (l'insieme dei microrganismi che convivono nel tratto genitale inferiore e superiore e di tutti i loro geni).
Conoscere la sua composizione potrebbe aiutare a individuare le
cause dell'infertilità femminile nei casi inspiegati e consentire di individuare interventi terapeutici mirati per ristabilire l’equilibrio dell'apparato. Un'alterazione della
flora cervico-vaginale (che si presenta con una composizione simile a quella riscontrata in caso di
vaginosi batterica), infatti, è una caratteristica abbastanza comune nelle donne che non riescono a concepire a causa di un’infertilità di tipo idiopatico.
Consulta le migliori strutture sanitarie per Fisiopatologia della riproduzione - PMA:
I migliori centri per Fisiopatologia della riproduzione - PMA
Quali possono essere i fattori in causa?
Oltre a età avanzata, alterazioni ormonali,
obesità, stress cronico e
fattori immunologici, tra i co-fattori responsabili dell'infertilità femminile inspiegata ci può essere uno stato di
disbiosi, cioè di
squilibrio della flora batterica. Inoltre, una
condizione infiammatoria persistente della mucosa endometriale, spesso asintomatica, causata da un'alterazione del microbiota endometriale (l'insieme dei microrganismi che colonizzano il lume dell'endometrio, tonaca mucosa che riveste la cavità uterina): l'
endometrite cronica. Entrambi questi elementi possono influire negativamente sull'
impianto dell'embrione formato in vitro - mediante tecniche di fecondazione assistita - o nel corso di una gravidanza spontanea.
Da quali microrganismi si compone normalmente la flora cervico-vaginale?
In condizioni normali, il microbiota vaginale ed endometriale è costituito principalmente da
Lattobacilli. La presenza o la
predominanza di altri batteri (Enterococco, Mycoplasma, Atopobium vaginae, Ureaplasma, Chlamydia e Neisseria gonorrea, Streptococco, Staphylococco, Gardnerella, ecc.) può portare a uno squilibrio e alla condizione di
disbiosi.
Lo studio del 2016,
Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure della Dottoressa
Inmaculada Moreno, ha evidenziato come una
concentrazione di Lattobacilli superiore al 90% promuova, nelle pazienti affette da infertilità inspiegata,
un tasso di gravidanza significativamente più alto. Ciò avviene perché i Lattobacilli (in particolare il Lactobacillus Crispatus e il Gasseri), contribuendo a
mantenere basso il ph vaginale, influiscono positivamente sulla salute dell'apparato riproduttivo.
In quali casi e con quali strumenti si procede alla valutazione colturale dell'ambiente endometriale?
Tra gli strumenti disponibili, quelli che si stanno dimostrando più affidabili per verificare la tipologia e la concentrazione dei diversi batteri nell'ambiente endometriale sono le
metodiche di coltura del tessuto endometriale attraverso le tecniche di
Next Generation Sequencing (NGS). Attualmente, anche a causa degli alti costi, sono però indicate solo in presenza di una sommatoria di situazioni:
aborti spontanei ricorrenti o ripetuti
fallimenti di impianto nella fecondazione assistita.
Come si arriva alla diagnosi di endometrite cronica?
Un valido aiuto per la diagnosi piuttosto complessa di
endometrite cronica - patologia spesso sottovalutata e associata a infertilità - è rappresentato dall'
isteroscopia: un
esame mini-invasivo endoscopico che consente di visualizzare la cavità uterina (mediante un
telescopio inserito attraverso la vagina e il collo dell'utero) e di eseguire biopsie mirate. L'indagine considerata al momento
Gold Standard, utile per confermare la diagnosi, è la
biopsia dell'endometrio (o esame istologico) con l'aggiunta di un'
indagine immunoistochimica per la
ricerca delle plasmacellule CD 138 nel tessuto endometriale, la cui presenza contraddistingue l'endometrite cronica.
Va detto però che la definizione di endometrite cronica si sta ampliando perché lo stato infiammatorio del tessuto endometriale può dipendere da
cause multifattoriali: non solo da una condizione di disbiosi, ma anche da patologie della cavità uterina, polipi, malattie croniche,
endometriosi,
agenti allergenici, traumi,
ischemia, corpi estranei, ecc.. Questa condizione è definita
IISE (Impaired Inflammatory state of the endometrium). L’evolversi della definizione della malattia rende l’idea di quanto siano complicate la sua diagnosi e la sua gestione.
Come si cura questa patologia?
L'endometrite cronica va trattata con
terapia antibiotica, che si è dimostrata efficace - dopo un solo ciclo - in un'alta percentuale di casi (fino all'80%) La raccomandazione è di
non oltrepassare i 3 cicli. In associazione, si può ricorrere anche alla terapia antinfiammatoria:
FANS (come l’aspirina) e
corticosteroidi. Se lo stato infiammatorio persiste, le probabilità di avviare una gravidanza risultano piuttosto basse, anche ricorrendo a procedure di PMA.
Cosa si può fare quando gli antibiotici non sono risolutivi?
Una possibile via, in questi casi, è rappresentata da
prebiotici e probiotici. Sul mercato è disponibile il
Lactobacillus Crispatus, in grado - dopo almeno 20-30 giorni di somministrazione orale - di colonizzare l'intestino, l'organo dove hanno origine le disbiosi.
La sua assunzione, che può essere presa in considerazione per un intervallo di tempo
dai 3 ai 9 mesi, può apportare miglioramenti indirettamente anche sul tratto intestinale, genito-urinario e riproduttivo.
