Protesi di spalla: come e quando farla? Riabilitazione

Indice

• Com’è fatta l’articolazione della spalla
• Quando è indicato l’impianto della protesi di spalla
• I tipi di protesi
• Cosa fare prima dell’intervento
• Cosa fare (e non fare) dopo
• Protesi di spalla: la riabilitazione

Domande e risposte


La protesi di spalla è un dispositivo medico finalizzato alla sostituzione completa o parziale dell’articolazione danneggiata da patologie o traumi.
La procedura di impianto della protesi viene presa in considerazione quando tutti i trattamenti conservativi (farmacologici e fisioterapici) non hanno avuto successo e la qualità di vita del paziente è penalizzata dal dolore cronico e dalla limitazione nel movimento.
Gli obiettivi della chirurgia sono, pertanto, l’eliminazione del dolore (una condizione che viene raggiunta in più dell’80-90% dei casi) e il miglioramento della mobilità della spalla. È però importante sottolineare che, soprattutto nei casi in cui l’articolazione è maggiormente compromessa, la mobilità potrebbe non tornare quella originaria.
Tuttavia, anche dopo l’intervento rimane controindicata l’applicazione di sforzi all’articolazione e occorre prestare particolare attenzione ad eventuali cadute, che possono danneggiare il dispositivo e le parti anatomiche residue e rendere necessario un nuovo impianto. 

Quanto dura una protesi?

In condizioni normali, se vengono rispettate le indicazioni prescritte dall’ortopedico alla dimissione, una protesi di spalla ha una durata di 15-20 anni.

Com’è fatta l’articolazione della spalla

L’articolazione della spalla, più propriamente detta scapolo-omerale, è costituita da una componente ossea ed una relativa ai tessuti molli.
Le due componenti ossee sono:

1. La testa dell’omero: si tratta dell’estremità dell’osso lungo del braccio, che ha una forma sferica;
2. La cavità glenoidea: l’incavo presente sulla superficie della scapola che accoglie la testa dell’omero.

Le due ossa sono tenute insieme da 4 muscoli e dai tendini che formano la cuffia dei rotatori, che assicurano stabilità e sostegno alla spalla.
Inoltre, le superfici della testa dell’omero e della glena scapolare sono ricoperte da un tessuto liscio (la cartilagine articolare) che rende possibile il movimento relativo prevenendo la comparsa dell’attrito. Un ulteriore fattore di protezione è rappresentato dal liquido sinoviale, un fluido lubrificante prodotto dalla membrana sinoviale, che ricopre la superficie articolare.  

Quando è indicato l’impianto della protesi di spalla

L’impianto è indicato quando subentra una delle seguenti patologie o condizioni e sono presenti dolore intenso che permane anche durante il sonno ed è difficilmente controllabile con gli antidolorifici, e una limitazione importante ai movimenti, che impedisce di svolgere azioni quotidiane come lavarsi e asciugarsi i capelli.

L’artrosi

La ragione che costringe più di frequente all’impianto della protesi di spalla è l’artrosi, una patologia correlata all’usura della cartilagine articolare e alla formazione di escrescenze ossee (dette osteofiti). L’artrosi provoca la scomparsa del distanziamento fra la testa dell’omero e la glena scapolare e quindi il contatto e l’attrito fra le due superfici ossee. Questo quadro è caratterizzato da dolore e rigidità.
L’artrosi è promossa dal naturale invecchiamento delle cartilagini, che progressivamente si disidratano e perdono di spessore, e può essere accelerata da traumi o ripetute lussazioni.
L’artrosi della spalla può subentrare anche come conseguenza di malattie metaboliche (diabete, gotta) o a causa di malformazioni anatomiche delle ossa. 

L’artrite e le altre patologie reumatiche

L’impianto della protesi di spalla viene spesso eseguito per migliorare il dolore e la mobilità in caso di patologia reumatica. Malattie come l’artrite reumatoide e l’artrite psoriasica comportano un’infiammazione cronica della membrana sinoviale, che, con il tempo, non è più in grado di produrre il liquido sinoviale, aumeportando alla lesione della cartilagine articolare. 
L’artrite può anche rappresentare la complicanza di un trauma che ha causato gravi lesioni delle componenti ossee, tendinee e muscolari dell’articolazione: l’artrite post-traumatica è dovuta alla degenerazione della cartilagine conseguente al trauma ed è associata a dolore e limitazione della mobilità.

Altre condizioni

La procedura può essere decisa a causa della necrosi (osteonecrosi) avascolare della testa omerale, una condizione nella quale una parte della testa dell’omero non riceve sangue, per diverse ragioni, e va in necrosi. 
La necrosi avascolare può essere promossa dalla terapia cronica con cortisonici, dall’abuso di alcol o da gravi fratture.
La sostituzione dell’articolazione può anche rendersi necessaria dopo fratture mal consolidate, gravi traumi che sono stati trattati in maniera non corretta e che hanno portato a deformazione delle superfici ossee a contatto.
L’intervento può anche essere prescritto in seguito al fallimento di un precedente impianto: in questo caso viene definito procedura di revisione. Si tratta di un intervento più lungo e complesso e l’uso di protesi e strumenti specifici.

I tipi di protesi

In base alle condizioni del paziente, al tipo di patologia o trauma che ha portato a decidere per la chirurgia e all’estensione della lesione articolare l’ortopedico sceglie il tipo di protesi da impiantare.
In funzione delle parti anatomiche che devono sostituire (solo la componente omerale oppure anche quella scapolare) la protesi può essere parziale o totale. Esistono, nella pratica, molti casi borderline, che riguardano specialmente pazienti con osteoartrite, per i quali la scelta fra l’una e l’altra metodica può non essere semplice.
In base, invece, alla morfologia del dispositivo, si distinguono protesi anatomiche e protesi inverse.

La protesi totale di spalla

La protesi totale è detta anche artroprotesi e sostituisce sia la testa dell’omero che la cavità glenoidea. 
Si impianta quando entrambe le componenti ossee sono danneggiate.

La protesi parziale di spalla 

La protesi parziale è anche detta endoprotesi e sostituisce solo la testa dell’omero. 
Viene impiantata quando la glena della scapola è in buono stato; in questo caso l’intervento è detto emiartroplastica. 

La protesi anatomica di spalla 

La protesi anatomica riproduce l’anatomia della spalla. 
Questo dispositivo viene impiantato generalmente a pazienti di età compresa fra i 60 ed i 70 anni affetti da artrosi gleno-omerale, con dolore articolare e limitazione dei movimenti (sia attivi che passivi) ma con cuffia dei rotatori relativamente conservata e trofismo muscolare buono.

La componente omerale della protesi anatomica

La componente omerale è formata da:

• Uno stelo (fittone), che si innesta nell’omero prossimale, la porzione dell’omero vicina alla spalla;
• Una calotta quasi sferica, che prende contatto con la cavità glenoidea. 

Per impiantare la parte omerale della protesi occorre rimuovere la testa dell’omero dalla spalla del paziente e scavare parzialmente nella lunghezza (diafisi) dell’osso per potervi inserire lo stelo, che viene fissato con cemento. 
Oggi la chirurgia tende a seguire un approccio il più conservativo possibile. Questo significa ridurre al minimo la dimensione dell’impianto.

Un esempio di dispositivi di recente generazione è rappresentato dalle protesi emicefaliche, che sostituiscono solo metà della testa dell’omero e che hanno uno stelo molto breve, che viene inserito nell’omero per una lunghezza limitata. Questi dispositivi possono però essere impiegati solo in condizioni particolari: quando il danno articolare ha un’estensione limitata, l’omero prossimale non è deformato e l’osso ha una buona densità.
Le protesi emicefaliche hanno il grande vantaggio di poter essere convertite in protesi totali al bisogno.
Anche i materiali hanno subito un’evoluzione notevole e sono sempre più biocompatibili e performanti. Le protesi di ultima generazione sono costituite di materiali aggrappanti che consentono di non usare i cementi: sono le cosiddette protesi press-fit (tipo Lima).

La componente glenoidea

Ha superficie concava, che può essere composta da una base metallica (metal black) in cui si incastra una sorta di scudo in polietilene. 
In alternativa, tutta la struttura può essere realizzata in polietilene. 

La protesi inversa di spalla

Le protesi inverse sono protesi totali (esempio tipo Zimmer, Medacta) che prevedono l’utilizzo di una tecnica chirurgica diversa rispetto a quelle anatomiche: contrariamente a quella che è la struttura anatomica della spalla, il chirurgo impianta un dispositivo caratterizzato da una componente omerale concava e da una componente glenoidea convessa. 
L’accesso chirurgico, in questo caso, può avvenire dall’area delto-pettorale (scelto soprattutto nel caso si tratti di procedure di revisione) oppure da quella supero-laterale. In letteratura vengono riportati dati in favore dell’una o dell’altra procedura senza che sia stato trovato accordo su quale sia la più sicura. 
La protesi inversa di spalla inverte l’anatomia articolare per ristabilire la funzionalità dell’arto.
Prima dell’impianto di una protesi inversa, l’ortopedico spiega al paziente che il dolore potrebbe persistere anche dopo l’intervento e che la funzionalità dell’articolazione potrebbe non essere ripristinata completamente.

Le indicazioni

È indicata specialmente nei pazienti con lesioni irreparabili alla cuffia dei rotatori, nei quali la testa dell’omero è risalita, la cartilagine usurata e l’articolazione va incontro a progressiva perdita di funzionalità (artropatia da lesione inveterata della cuffia). Viene scelta una protesi inversa anche quando sono presenti fratture pluri-frammentarie (o male consolidate) dell’omero prossimale (la porzione più vicina alla spalla). L’impianto di una protesi inversa richiede che il muscolo deltoide sia perfettamente efficiente, perché deve sostituire la funzione della cuffia dei rotatori nel rendere possibili i movimenti di sollevamento del braccio.

Le controindicazioni

L’impianto di una protesi inversa è controindicato in presenza di lesioni nervose o grave osteoporosi, che aumenta la probabilità di fratture iatrogene (ossia che si verificano durante la procedura chirurgica) e di mobilizzazione precoce della protesi. 

La durata

Una protesi inversa di spalla dura circa 10 anni.

Le complicanze associate alla protesi inversa

Il rischio di complicanze riguarda il 20% circa degli impianti. Le complicanze di carattere generale (ictus, infarto, embolia) si verificano raramente e sicuramente con una frequenza significativamente inferiore rispetto all’impianto di protesi d’anca o di ginocchio.
Fra le complicanze generali che possono verificarsi per tutti i tipi di protesi, le più frequenti correlate alle protesi inverse sono l’instabilità e il deficit di forza.
L’instabilità porta a lussazioni frequenti, che possono essere ridotte in maniera incruenta, ma se gli episodi si ripetono può essere richiesto un intervento di revisione. In questi casi non si deve necessariamente sostituire tutta la protesi, ma spesso è sufficiente impiantare alcune parti nuove, lasciando le restanti vecchie al loro posto. 
Quando le lussazioni sono frequenti, bisogna però escludere un’infezione articolare.
Può anche accadere che il paziente abbia un deficit di forza, che può essere migliorato dalla fisioterapia.  Centri specializzati in Fisioterapia

Cosa fare prima dell’intervento

Prima di sottoporsi alla chirurgia per l’impianto della protesi è necessario sottoporsi ad una visita ortopedica nella quale il medico raccoglie elementi della storia del paziente che lo aiutano a ricostruire il suo quadro clinico (anamnesi) e valuta le condizioni di mobilità, stabilità e forza dell’articolazione (esame medico).
Gli ulteriori passaggi consistono in:

• Radiografia RX della spalla: fornisce informazioni sull’entità del danno, sulla gravità dell’assottigliamento della cartilagine e sulla presenza di calcificazioni tendinee;
• TC della spalla: permette di studiare le strutture ossee;
• Risonanza magnetica della spalla: consente di valutare l’eventuale compromissione dei tessuti molli, in particolare della cuffia dei rotatori;
• Esame del sangue;
• Esame delle urine: nei soggetti con infezioni urinarie ricorrenti occorre eseguire un’urinocoltura e verificare la presenza di un’eventuale infezione subclinica. In caso di positività, è necessario valutare la possibilità che i batteri presenti nei tratti urinari possano colonizzare anche il sito dell’intervento;
• Elettrocardiogramma;
• Visita anestesiologica, durante la quale viene scelta la metodologia di anestesia fra generale (il paziente viene addormentato per tutta la durata dell’intervento), locoregionale (viene anestetizzata solo l’area da operare) oppure mista; la visita anestesiologica viene di solito programmata qualche settimana prima dell’intervento. Nel corso del colloquio viene prestata particolare attenzione ai pazienti con malattie croniche che aumentano il rischio di reazioni avverse correlate agli anestetici (diabete, malattie cardiovascolari).

Sono disponibili programmi digitali con cui il chirurgo può, prima dell’intervento, eseguire simulazioni delle interazioni fra le componenti articolari così come si realizzeranno dopo l’impianto.

Cosa faccio se sono allergico ai metalli?

In caso di allergie ai metalli, occorre informare il chirurgo nel corso dei colloqui preventivi: verrà scelta una protesi in materiale alternativo. Sempre in questa fase devono essere riferite all’ortopedico le eventuali terapie farmacologiche in corso, per capire quelle che dovranno essere sospese in vista dell’intervento e quelle che, invece, potranno continuare ad essere assunte. 

Cosa faccio se ho un ascesso a un dente?

La presenza di infezioni dentali o ascessi deve essere adeguatamente trattata per prevenire il rischio che i patogeni che la alimentano invadano anche il sito di intervento.
Prima di sottoporsi all’artroplastica, è consigliabile spostare tutti gli oggetti di uso comune nei ripiani e cassetti più bassi dei mobili di casa: di ritorno a casa dall’ospedale, infatti, non sarà possibile sollevare il braccio per un certo periodo, variabile in funzione del singolo caso. 

Quanto dura l’intervento

La procedura dura mediamente da un’ora a 2-3 ore, da sommare ai tempi di preparazione (circa un’ora) e di risveglio.
Il giorno seguente all’operazione, generalmente il paziente è in grado di alzarsi, compiere qualche passo e ingerire cibo solido.

Cosa fare (e non fare) dopo

Alla spalla viene applicato un tutore, che verrà indossato per 2-4 settimane e che ha funzione di sostegno e protezione. L’arto viene sorretto on il supporto di una busta reggibraccio. 

Quanto rimarrò in ospedale?

La degenza in ospedale è pari a circa 4-7 giorni dopo l’intervento.

Quando toglierò i punti?

La rimozione di punti o graffette di metallo viene eseguita a distanza di 3 settimane: durante questo periodo di tempo e almeno fino a che la ferita non è completamente chiusa e asciutta, sono vietati bagno e doccia. 

Vivo da solo, come faccio?

Parla con il tuo ortopedico e chiedigli informazioni sulle strutture specializzate per la degenza e la riabilitazione.

Quando posso tornare a guidare?

Per le prime 4 settimane dopo l’intervento non è consentita la guida. 

Ogni quanto devo fare un controllo?

È previsto che, in assenza di complicazioni, venga eseguito un controllo annuale.

 

Protesi di spalla: la riabilitazione

Il successo dell’intervento e la prevenzione delle complicanze ad esso associate dipendono in gran parte dal rispetto delle indicazioni che vengono fornite dal medico. 
Dopo la dimissione viene stilato un piano di riabilitazione della durata media di 4-6 mesi circa: nei primi giorni vengono consentiti movimenti elementari, la cui complessità aumenta progressivamente nel corso della convalescenza. L’inizio della fisioterapia vera e propria non può essere fissato prima delle 4 settimane dall’operazione.
È importante, per massimizzare i risultati dell’intervento e del protocollo riabilitativo, che ortopedico e fisioterapista comunichino fra loro, al fine di identificare un approccio personalizzato per il singolo paziente. Quest’ultimo, infatti, dipende da molti fattori fra cui il tipo di malattia o trauma che ha portato all’intervento, il livello di fitness del paziente, lo stato preoperatorio dell’articolazione e dei tessuti molli di supporto, la densità ossea di omero e scapola, il tipo di protesi impiegata ed eventuali complicanze che possono essersi verificate dopo la chirurgia.  

Quali attività non posso compiere? 

Rimane controindicata l’applicazione di carichi superiori a quelli specificati all’articolazione. 
L’impianto di una protesi di spalla non è compatibile con sforzi quali:

• Sollevamento di pesi superiori a 5-10 kg; per le prime 2-4 settimane i medici consigliano di non sollevare pesi maggiori di quello di un bicchiere d’acqua;
• Pratica di sport che mettono a dura prova l’articolazione (golf, tennis, pallavolo…) o di contatto;
• Attività faticose che prevedono l’uso della spalla. 

Occorre, inoltre, prestare particolare attenzione ad eventuali cadute.

Quali attività posso compiere? 

Sono consentite (e consigliate) attività quali la camminata, il ballo liscio, il nuoto, l’aerobica, il bowling e il ciclismo.

La gestione del dolore post-operatorio

Nei giorni successivi all’intervento è normale avvertire dolore. Il medico prescriverà gli antidolorifici opportuni: oppioidi, antinfiammatori FANS o anestetici locali, a seconda dei casi. 
La gestione del dolore ha un ruolo importante nel processo di recupero. Da un lato, occorre ridurre al minimo l’assunzione di farmaci e in particolare di oppioidi, per evitare i rischi di reazione avversa e l’instaurarsi di fenomeni di dipendenza. Dall’altro, però, per evidenti questioni etiche e per consentire la riabilitazione e il recupero della mobilità articolare, il dolore deve essere controllato.
È importante ricordare che l’assenza (o la forte riduzione) del dolore garantita dai farmaci e dai risultati della procedura chirurgica non deve spingere a fare più di quanto consentito. Esagerando con movimenti e sforzi si potrebbe mettere a rischio il successo della procedura.

Quali sono i sintomi che possono comparire dopo l’intervento

Una volta tornati a casa, è possibile avvertire sintomi locali quali intorpidimento nell’area circostante la ferita e rigidità dell’articolazione. Queste manifestazioni non devono preoccupare, perché sono generalmente transitorie e compatibili con il fatto che è stato eseguito un intervento chirurgico.

Faccio fatica a recuperare mobilità

Non ci si deve preoccupare se i tempi di recupero della mobilità non sono rapidi: un recupero lento è compatibile con una convalescenza normale. In molti casi, purtroppo, la mobilità originaria dell’articolazione non viene più ripristinata e permane una limitazione ai movimenti che può essere oggetto di una valutazione medico-legale se l’intervento è stato reso necessario da un infortunio sul lavoro o da un incidente nel quale potrebbe essere necessario individuare una responsabilità ai fini di rimborsi, indennizzi e attribuzione di invalidità.

Sento degli scricchiolii quando muovo l’articolazione: è normale?

Può succedere che, soprattutto nel primo periodo dopo l’impianto, si sentano rumori metallici o scatti quando le ossa della spalla sono in movimento fra loro. Si tratta di un fenomeno che tende a scomparire nel tempo. 

Il metal detector suonerà quando passo?

I metal detector posizionati in aeroporti, tribunali e altri luoghi pubblici potrebbero scattare al passaggio di una persona con impianto di protesi di spalla. Avvisate l’agente addetto ai controlli dell’intervento che avete subito.

Le complicazioni

Il tasso di complicanze in seguito all’impianto di protesi di spalla è del 6-7% circa, aumentato dalla presenza di patologie croniche, primo fra tutti il diabete.
Le complicanze che possono verificarsi sono:

• Ematoma;
• Paralisi di un nervo: di solito si verifica a causa di uno stiramento e si tratta di un fenomeno transitorio;
• Lesione vascolare: si può verificare incidentalmente durante la procedura chirurgica, ma di solito si tratta di un danno che si ripara spontaneamente;
• Frattura dell’omero o della scapola: se è correlata alla procedura viene detta frattura iatrogena; si verifica per lo più per un cedimento dovuto ad osteoporosi;
• Mobilizzazione precoce della protesi: l’esecuzione di attività pesanti, che comportano sforzi eccessivi della spalla può portare all’usura delle componenti in materiale plastico impiantate o alla mobilizzazione della protesi;
• Aderenze: malgrado i continui avanzamenti della tecnologia consentano la fabbricazione di protesi sempre più sicure e performanti, può succedere che dopo l’impianto la protesi formi aderenze, una sorta di tessuto cicatriziale che limita la mobilità articolare;
• Instabilità: la protesi può muoversi dalla sua sede, causando lussazioni frequenti;
• Può capitare, anche se molto raramente, che il dolore permanga inalterato anche dopo l’intervento; si tratta di una complicanza la cui causa non è stata pienamente chiarita.

L’infezione

A livello della ferita o nelle aree di tessuto circostanti la protesi può svilupparsi un’infezione (osteomielite). Benché venga praticata una profilassi antibiotica in preparazione alla chirurgia, comunque rimane un rischio minimo di infezione, che riguarda un 2% circa dei casi e che può richiedere la somministrazione di antibiotici o procedure drastiche come l’intervento di revisione. 
È importante sottolineare che l’infezione può verificarsi anche a distanza di anni dall’intervento. 
Per la stessa ragione, nel corso della visita dentistica è necessario riferire che ci si è sottoposti ad una procedura per l’impianto di una protesi di spalla: il dentista prescriverà l’antibiotico in caso di trattamenti specifici.