Chirurgia mininvasiva: che cos'è? Tecniche e Utilizzo

Indice

• Introduzione
• Impieghi
• Punti a favore
• Tecnichi mininvasive
• Domande e risposte

Introduzione

La chirurgia mininvasiva è un insieme di tecniche che permettono di svolgere una procedura chirurgica attraverso tagli di pochi centimetri, riducendo al minimo il trauma dell’operazione. Rispetto alla chirurgia tradizionale (a cielo aperto) che prevede un taglio di parecchi centimetri per esporre la parte da trattare, la tecnica mininvasiva permette di raggiungere l’area su cui intervenire con degli strumenti come telecamere, luci e bisturi, che passano attraverso fori di qualche centimetro. Lo sviluppo di tecniche mininvasive si è avuto negli ultimi quarant’anni. Anche se la ricerca e lo studio risalgono al XIX secolo, il primo intervento è del 1987. Un medico francese, il Dr. Phillipe Mouret ha infatti completato in quell’anno la prima colecistectomia con tecnica laparoscopica (asportazione della cistifellea).

Questa procedura è stata sviluppata partendo dalle conoscenze acquisite nella diagnostica applicata soprattutto alla ginecologia. La laparoscopia diagnostica, già utilizzata in passato soprattutto per analizzare la cavità addominale, si è evoluta fino a diventare una delle tecniche chirurgiche più utilizzate. Rientrano nella chirurgia mininvasiva infatti la laparoscopia, l’endoscopia e la chirurgia robotica. Con la chirurgia mininvasiva oggi si possono fare tutta una serie di interventi: oltre all’osservazione e alla diagnosi, si possono asportare parti anatomiche e tumori, ripristinare funzionalità a livello di cuore polmoni, inserire protesi (ginocchio e anca), fare dei trapianti (rene)…

Impieghi 

È possibile applicare questo tipo di chirurgia, a seconda delle patologie, in tutte le specialità mediche che prevedono l’esecuzione di interventi, come la cardiochirurgia, l’urologia, la ginecologia, l’ortopedia (anca, piede, ginocchio) ecc. Tra le patologie che attualmente vedono un maggior impiego della procedura mininvasiva ci sono:

• Calcoli della colecisti, appendicite
• Tumore al colon- retto, allo stomaco, al fegato
• Patologie che prevedono l’asportazione della milza
• Morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa
• Obesità
• Disturbi addominali: aderenze, reflusso gastroesofageo, ernia (inguinale, ombelicale, iatale, ecc.), laparocele (ernia che si forma su una cicatrice dopo un intervento di chirurgia addominale)
• Numerose patologie ginecologiche come prolassi rettali o vaginali

Punti a favore

Rispetto alla chirurgia tradizionale (a cielo aperto o, in inglese open), l’intervento mininvasivo, con le sue incisioni di dimensioni ridotte, riduce il trauma, quindi il tempo di ricovero e riabilitazione. C’è inoltre un minore rischio di infezione e un migliore risultato estetico.

IN COSA CONSISTE? 
Quando ci si sottopone a una procedura mininvasiva, la prima cosa che salta all’occhio è la dimensione delle incisioni: i forellini sono di circa 1-2 cm di diametro, cioè lo spazio necessario per introdurre gli strumenti chirurgici e una sonda endoscopica. Questa ha una luce e una telecamera in grado trasferire le immagini raccolte all’interno dell’organismo, su un monitor situato in sala operatoria. Il chirurgo quindi procede a muovere gli strumenti. La preparazione per un intervento di chirurgia mininvasiva non è differente da quella richiesta per un intervento di chirurgia tradizionale. Sicuramente i tempi di ricovero e riabilitazione, rispetto a quelli della chirurgia tradizionale, anche se dipende molto della patologia trattata e dallo stato del paziente, sono decisamente ridotti in chi è sottoposto a questo tipo di procedura.

Tecniche mininvasive

LAPAROSCOPIA
La chirurgia laparoscopica è una tecnica chirurgica mininvasiva, quindi con incisioni piccole, che viene impiegata sia in fase di diagnosi sia di trattamento di alcune patologie. A seconda della finalità possono variare il numero delle incisioni perché, in quella terapeutica, devono essere introdotti anche strumenti chirurgici. Il nome deriva dallo strumento, laparoscopio, che viene introdotto durante la procedura chirurgica nell’area di intervento, ad esempio nell’addome. Il laparoscopio è un tubo sottile (circa 5-10mm di diametro) dotato di un sistema di illuminazione e di una telecamera a fibre ottiche che trasmette le immagini a un monitor. In questo modo il chirurgo può orientarsi all'interno dell'addome (o della pelvi) ed eseguire correttamente l'intervento. I vantaggi della chirurgia laparoscopica sono numerosi. Anche se i tempi chirurgici non sono molto diversi da quelli della chirurgia tradizionale e può richiederre un’anestesia generale (quindi completa incoscienza del paziente) con la laparoscopia si ha un recupero postoperatorio molto più rapido, un rischio di complicazioni ridotto, un minor sanguinamento intraoperatorio e un minor impatto estetico e psicologico. Possono essere eseguiti con tecnica laparoscopica numerosi interventi addominali e pelvici.

Laparoscopia diagnostica
Di solito per fare una diagnosi, si preferiscono procedure non invasive come la risonanza magnetica nucleare (RMN) e/o l'ecografia. Quando però questi strumenti non sono in grado di dare risultati chiari, può essere necessario ricorrere, in casi estremi, alla laparoscopia diagnostica che, nonostante sia minimamente invasiva, è pur sempre una procedura chirurgica. Di solito è impiegata nella diagnosi di patologie ginecologiche:

• Malattia infiammatoria pelvica, cioè un’infiammazione acuta o cronica, che interessa gli organi riproduttivi della donna e le strutture adiacenti (di solito è dovuta a infezioni da Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis e Neisseria gonorrhoeae);
• Endometriosi (presenza di tessuto endometriale al di fuori della sua sede naturale, cioè l'utero); infertilità, gravidanza ectopica, cioè fuori dall'utero (extrauterina) o in una sede inadeguata dell'utero (intrauterina); cisti ovarica; fibroma uterino ( tumore benigno dell’utero).
• Altre patologie che possono essere indagate sono: criptorchidismo (mancata discesa di uno o entrambi i testicoli dalla cavità addominale allo scroto); appendicite ('infiammazione di un piccolo tratto di intestino crasso); dolore addominale e/o pelvico senza motivi apparenti.

Sono infine diagnosticati anche tumori degli organi addominali/pelvici: fegato, pancreas, reni, ovaie, dotto biliare e cistifellea. In caso di tumore, la laparoscopia diagnostica offre la possibilità di prelevare, dall'organo malato, un piccolo campione di cellule da analizzare successivamente in laboratorio (biopsia). Inoltre, se il chirurgo riscontra un problema che si può (o si deve) risolvere immediatamente, la laparoscopia diagnostica può diventare, nel corso della stessa seduta, anche terapeutica.

Laparoscopia terapeutica
Durante la procedura, il chirurgo può rimuovere l'appendice infiammata (appendicectomia), la cistifellea (colecistectomia), un tratto di intestino fortemente infiammato e che non migliora con altre terapie (es. morbo di Crohn), porzioni di tessuto adiposo, ad esempio per ridurre il peso corporeo. Può inoltre essere rimosso un tumore, l’embrione in caso di gravidanza ectopica, un fibroma o anche l’utero (isterectomia). Con l’intervento si può inoltre praticare una plastica erniaria (tipica nell’ ernia inguinale), bloccare un’emorragia provocate da un'ulcera gastrica, ecc.

ENDOSCOPIA
Tale procedura fa sempre riferimento a una tecnica di osservazione diretta della parte interna di un organo o cavità, mediante uno strumento ottico (un tubo dotato di illuminazione e connesso a una telecamera e a un monitor). In questo caso però l’accesso all’area avviene attraverso gli orifizi naturali del corpo umano o della parete addominale, come può essere l’isteroscopia e la laparoscopia. Anche l’endoscopia, come la laparoscopia, è una tecnica che può essere impiegata sia per la diagnosi e l’osservazione, sia per il trattamento e la chirurgia. È molto impiegata nella ginecologia, per trattare le condizioni che possono essere affrontate anche con la laparoscopia, che però comporta delle incisioni addominali.

L’endoscopia trova vasto impiego in otorinolaringoiatria, in cui è molto comune la chirurgia endoscopica sinusale per trattare lesioni o problemi all’interno del naso, che impediscono la normale respirazione, che colpiscono l’olfatto o che provocano dolori al viso e alla testa. Nell’ambito della chirurgia generale e dell’apparato digerente, l’endoscopia o la laparoscopia possono essere indicate chirurgia dell’obesità (chirurgia bariatrica). Nel campo della neurochirurgia, in caso di urgenza, tale procedura può essere utile a trattare un’emorragia cerebrale o un accidente cerebrovascolare (ictus).

Il vantaggio principale della chirurgia endoscopica è quello di essere meno invasiva delle altre tecniche chirurgiche e di permette un post-operatorio più breve. Generalmente le procedure sono in day hospital e il paziente, dopo poche ore, può tornare a casa e riprendere l’attività quotidiana, salvo diversa indicazione medica. Un progresso nelle tecniche di chirurgia minimamente invasiva, come la chirurgia endoscopica, è costituito dalla chirurgia robotica, che consiste in una serie di tecniche messe in pratica da un chirurgo specialista, attraverso un sistema robotico ad alta precisione, che permette di vedere meglio l’area da trattare e di realizzare movimenti con gli strumenti chirurgici, altrimenti impossibili per un essere umano.

CHIRURGIA ROBOTICA
La chirurgia robotica o robotizzata è quella eseguita tramite l’utilizzo di robot. È una tecnica molto avanzata, che permette al chirurgo di eseguire interventi in maniera molto precisa. Lo strumento chirurgico è fissato alle braccia del robot e lo specialista lo manipola da una postazione informatica. Il robot riproduce i movimenti del chirurgo. Rispetto alla chirurgia tradizionale, la robotica permette di praticare incisioni più piccole e precise, il tempo di recupero è più veloce e il dolore meno intenso dopo l’intervento.

I principali vantaggi della chirurgia robotica, rispetto alla chirurgia a cielo aperto includono: la minor perdita di sangue durante l'intervento chirurgico, meno danni a pelle, muscoli e tessuti, tempi di recupero più brevi e meno dolorosi, minor rischio di infezione, cicatrici più piccole e quindi meno visibili. Rispetto chirurgia laparoscopica, la robotica permette al chirurgo di vedere il campo operatorio in 3D rispetto alla 2D e dà una libertà di movimento in tutte le direzioni dello spazio, che consentono di eseguire in modo più preciso tecniche delicate. Come con qualsiasi intervento chirurgico, ci sono dei rischi dovuti all’anestesia generale e alle infezioni, anche se, essendo meno invasiva, sono inferiori rispetto ad altre tecniche. 

Nella robotica, il chirurgo, a partire da una postazione informatica, dirige i movimenti del robot, che è dotato di tutti gli strumenti necessari per eseguire l’intervento. Lo specialista pratica delle piccole incisioni per introdurre gli strumenti nel corpo e l’endoscopio, un tubo fine dotato di telecamera. Ciò permette al chirurgo di vedere immagini in 3D dell’interno del corpo del paziente e di portare a termine l’intervento. Il robot imita i movimenti della mano dello specialista per eseguire l’operazione. Questo tipo di chirurgia può essere eseguita in diversi procedimenti che riguardano l’artoplastica dell’anca e del ginocchio, ma anche il trapianto di rene. La robotica inoltre è impiegata con successo per interventi su vari organi interni: nella riparazione di valvole cardiache, asportazione di tumori in fegato, polmoni, stomaco, colon, pancreas, creazione di un bypass gastrico, in ginecologia nel trattamento dell’endometriosi, isterectomia, chiusura delle tube o in urologia, nei tumori della vescica e prostata (prostectomia radicale). 
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Domande e risposte

Risponde Graziano Pernazza, dirigente medico responsabile Uosd Chirurgia generale con tecnica robotica, Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata (Roma), Executive founding member Clinical robotic surgery association (Crsa), Coordinatore regionale Associazione chirurghi ospedalieri italiani (Acoi).

1. QUALI SONO I VANTAGGI DELLA CHIRURGIA MININVASIVA? 
Con questa tecnica si possono eseguire attraverso dei fori di uno-due centimetri, interventi chirurgici che nella tecnica classica richiedono tagli più ampi. Questo si traduce in minore trauma per il paziente, minore rischio di infezioni e sanguinamenti, quindi un decorso operatorio più breve e un più rapido ritorno alla vita normale. Il tempo di ricovero, nel caso di un intervento al colon retto, ad esempio, può ridursi anche del 40% per il minor rischio di complicazioni, soprattutto in pazienti più anziani e più fragili per la presenza di altre condizioni patologiche. 

2. LA ROBOTICA È UN'AVANGUARDIA. IN CHE COSA È MIGLIORE RISPETTO ALLA TRADIZIONALE O LAPAROSCOPICA?
La robotica ha il valore aggiunto di avere un supporto tecnologico che consente di fare interventi mininvasivi avendo a disposizione più informazioni e una strumentazione che fa il movimento della mano, ma miniaturizzato. Rispetto alla laparoscopia, che ha una strumentazione rigida, la robotica permette movimenti con 7 gradi di libertà e miniaturizzati. 

3. IN QUALI ORGANI VIENE PIÙ UTILIZZATA LA ROBOTICA?
La tecnica è impiegata per interventi di altissima precisione soprattutto a livello di strutture come il colon retto, lo stomaco, il fegato e il pancreas, dove la laparoscopia ha avuto grandissima difficoltà. 

4. IL CHIRURGO OPERA DA REMOTO?
Teoricamente il chirurgo potrebbe operare anche da un altro posto ma, attualmente, è in genere nella sala operatoria, non in piedi davanti al paziente, ma nelle immediate vicinanze, di fronte a una console, cioè una stazione di comando dalla quale controlla tutti gli strumenti. La particolarità è la visione tridimensionale (3D) del campo operatorio. È praticamente immerso nella realtà operatoria perché non ha uno schermo con visione bidimensionale (2D come nella laparoscopia), ma tridimensionale. Immerso nella realtà operatoria può vedere, come avviene nella realtà virtuale, in tre dimensioni, con una precisione altissima il campo dove si trova ad intervenire. La tecnologia inoltre permette di sovrapporre l’esame diagnostico al campo operatorio ed avere in contemporanea più elementi, più informazioni utili, in fase intraoperatoria, per intervenire in modo più preciso, mirato ed effficace. 

5. QUANTI TIPI DI ROBOT ESISTONO? 
L’unico sistema attualmente impiegato è il Robot DaVinci. Sono un centinaio in Italia, ma non tutti lavorano a regime. Attualmente i più impiegati sono un’ottantina e si trovano soprattutto al Nord. Il settore però è in sviluppo. L’ostacolo più grande alla diffusione di queste tecniche però è la mancanza di chirurghi formati. Eppure l’Italia è stata capofila perché alcuni pionieri, come Pier Cristoforo Giulianotti che attualmente lavora in America e che è tra i massimi esperti mondiali.