Plasil (metoclopramide): effetti collaterali e dosaggio

Indice

• Introduzione: che cos'è?
• Posologia: come si usa e come agisce?
• Avvertenze e precauzioni
• Interazioni ed effetti indesiderati
• Gravidanza ed allattamento

Domande e Risposte

Introduzione: che cos’è?

Il Plasil è un farmaco utilizzato contro il vomito (antiemetico). Contiene come principio attivo la metoclopramide e appartiene ad una categoria di medicinali denominati Farmaci per i disturbi funzionali gastrointestinali, detti anche Procinetici. Agisce su una parte del cervello che previene la sensazione di nausea o il vomito. La metoclopramide è un farmaco antiemetico in quanto stimola e coordina la motilità del tratto superiore dell'apparato digerente. In particolare, favorisce lo svuotamento dello stomaco verso l’intestino e diminuisce il reflusso dal duodeno nello stomaco e nell'esofago.

Plasil è indicato negli adulti per la: 

• Prevenzione di nausea e vomito ritardati indotti da chemioterapia (CINV) o dalla radioterapia (RINV);
• Trattamento sintomatico di nausea e vomito, inclusi nausea e vomito indotti da emicrania acuta. 

La metoclopramide può essere utilizzata in associazione con analgesici orali per migliorare l’assorbimento degli analgesici nell’emicrania acuta.
Plasil è indicato nei bambini di età compresa tra 1 e 18 anni per la prevenzione di nausea e vomito ritardati indotti da chemioterapia (CINV), come opzione di seconda linea.

Il Plasil viene dispensato come:

• Compresse da 10 mg. Una compressa contiene 10,5 mg di metoclopramide monocloridrato monoidrato (equivalente a 10 mg di sostanza anidra);
• Soluzione iniettabile per uso intramuscolare o endovenoso in fiale da 10 mg/2 mL;
• Sciroppo da 10 mg/10 mL.

Le preparazioni in gocce orali (4 mg/mL) sono state ritirate dal commercio da qualche anno in seguito alla valutazione del Comitato europeo per i medicinali per suo umano (CHMP) il quale ha concluso che il rapporto rischio/beneficio dei prodotti contenenti metoclopramide non è favorevole per le formulazioni liquide orali con concentrazione superiore a 1mg/mL. Questa forma farmaceutica era stata associata a casi di sovradosaggio nei bambini.
E’ stata revocata anche l’autorizzazione al commercio della preparazione in confetti (Plasil enzimatico).

Posologia: come si usa e come agisce?

Compresse e sciroppo

La dose singola raccomandata è di 10 mg, che può essere assunta per un massimo di 3 volte al giorno. La dose giornaliera massima raccomandata è di 30 mg o 0,5 mg/kg di peso corporeo. La durata massima raccomandata del trattamento è di 5 giorni.

Prevenzione di nausea e vomito ritardati indotti da chemioterapia (CINV) (pazienti pediatrici di età compresa tra 1 e 18 anni): la dose raccomandata è da 0,1 a 0,15 mg/kg di peso corporeo, ripetibile fino a tre volte al giorno per via orale. La dose massima in 24 ore è di 0,5 mg/kg di peso corporeo.
Le compresse non sono adatte all’utilizzo nei bambini con peso inferiore a 61 kg. Altre forme farmaceutiche/dosaggi possono essere più appropriate per la somministrazione in questa popolazione.

Soluzione per iniezione

La soluzione può essere somministrata per via endovenosa o intramuscolare. Le dosi endovenose devono essere somministrate per bolo lento (almeno 3 minuti).

• Per la prevenzione di nausea e vomito postoperatori (PONV) si raccomanda una dose singola di 10 mg.
• Per il trattamento sintomatico di nausea e vomito, inclusi nausea e vomito indotti da emicrania acuta e per la prevenzione di nausea e vomito indotti da radioterapia (RINV): la dose singola raccomandata è di 10 mg, ripetibile per un massimo di 3 volte al giorno

La dose massima raccomandata è di 30 mg o 0,5 mg/kg di peso corporeo.
Nei pazienti pediatrici di età compresa tra 1 e 18 anni: la dose raccomandata è da 0,1 a 0,15 mg/kg di peso corporeo, ripetibile fino a tre volte al giorno per via endovenosa. 
La dose massima in 24 ore è di 0,5 mg/kg di peso corporeo
Deve essere rispettato un intervallo minimo di 6 ore fra due somministrazioni. Si possono fare fino a 3 somministrazioni al giorno, rispettando il dosaggio massimo.
La fiala si apre senza limetta, facendo pressione con le dita sulla punta della fiala.

La durata del trattamento iniettabile deve essere la più breve possibile per poi passare alla somministrazione per via orale il prima possibile.
La durata massima del trattamento è di 48 ore per il trattamento di nausea e vomito determinati come postoperatori (PONV). 
La durata massima del trattamento è di 5 giorni per la prevenzione di nausea e vomito ritardati indotti da chemioterapia (CINV).
Assumere il Plasil seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico o del farmacista. In caso di dubbi, consultare il medico o il farmacista.

Il trattamento con Plasil non deve superare i 3 mesi a causa del rischio di comparsa di spasmi muscolari involontari. Se compaiono tali sintomi, interrompere il trattamento e consultare un medico.

Popolazioni speciali

Anziani
Nei pazienti anziani, occorre considerare una riduzione della dose in base alla funzionalità renale e epatica e alla suscettibilità del singolo paziente.

Insufficienza renale

• In pazienti con malattia renale in fase finale (ESRD, Clearance della creatinina ≤ 15 ml/min), la dose giornaliera deve essere ridotta del 75%.
• In pazienti con insufficienza renale da moderata a grave (Clearance della creatinina 15-60 ml/min), la dose giornaliera deve essere ridotta del 50%.

Insufficienza epatica
In pazienti con grave insufficienza epatica, la dose deve essere ridotta del 50%.

Altre forme farmaceutiche/dosaggi possono essere più appropriate per la somministrazione in queste popolazioni specifiche.

Popolazione pediatrica
La metoclopramide è controindicata in bambini di età inferiore a 1 anno. Questa formulazione non è adatta per la somministrazione in questa popolazione. Nella popolazione pediatrica il dosaggio va proporzionato all’età e al peso del paziente:

• Bambini di 1-3 anni (10-14 kg) va somministrata una dose di 1 mg, al massimo 3 volte al giorno;
• Bambini di 3-5 anni (15-19 kg) dose da 2 mg, fino a 3 volte al giorno;
• Bambini di 5-9 anni (20-29 kg) dose da 2,5 mg fino a 3 volte al giorno;
• Bambini di 9-15 anni (30-60 kg) dose da 5 mg fino a 3 volte al giorno;
• Bambini di 15-18 anni (oltre i 60 kg) dose da 10 mg fino a 3 volte al giorno.

Modo di somministrazione

Si consiglia la somministrazione delle compresse alle dosi indicate, preferibilmente 30 minuti prima dei pasti o prima di coricarsi, senza cibo o acqua, se non diversamente indicato dal medico. Deve essere rispettato un intervallo minimo di 6 ore fra due somministrazioni, anche in caso di vomito o rigetto della dose.

Come agisce

La metoclopramide stimola e coordina la motilità del tratto superiore dell'apparato gastroenterico, senza modificare la secrezione gastrica, pancreatica e biliare. Il suo meccanismo d'azione è complesso, essendo il farmaco un antagonista competitivo dei recettori D1 e D2 (dopamina) e dei recettori 5-HT3 (serotonina), nonché un agonista aspecifico dei recettori 5-HT4 coinvolti nella stimolazione dei neuroni colinergici enterici. Ha quindi un’attività procinetica intestinale, indipendente dall'innervazione vagale ma abolita da atropina e altri antagonisti muscarinici.

La metoclopramide determina un aumento del tono e dell'ampiezza delle contrazioni gastroduodenali e, in misura progressivamente ridotta in senso distale, un incremento coordinato dei movimenti propulsivi del digiuno, dell'ileo e del colon, con una progressione verso la periferia (verso l’evacuazione) del contenuto dell’intestino. Aumenta ancora il tono della muscolatura del terzo medio e inferiore dell'esofago e quindi la pressione a livello dello sfintere, rilasciando allo stesso tempo piloro e bulbo duodenale. Queste azioni si traducono in un accelerato svuotamento gastrico verso l’intestino e in una diminuzione del reflusso dal duodeno nello stomaco e nell'esofago.

Avvertenze e precauzioni

PLASIL è vendibile esclusivamente sotto prescrizione medica.

L’uso del Plasil è controindicato nei soggetti che presentano:

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti 
• Emorragia gastrointestinale, ostruzione meccanica o perforazione gastrointestinale per le quali la stimolazione della motilità gastrointestinale costituisca un rischio;
• Feocromocitoma confermato o presunto, a causa del rischio di episodi di grave ipertensione;
• pazienti affetti da glaucoma;
• Storia di discinesia tardiva indotta da neurolettici o metoclopramide;
• Epilessia (aumento della frequenza e dell’intensità delle crisi);
• Morbo di Parkinson;
• Associazione con levodopa o agonisti dopaminergici;
• Storia nota di un’alterazione dell’emoglobina del sangue (metemoglobinemia) con metoclopramide o di deficit di NADH citocromo b5 reduttasi;
• Uso nei bambini al di sotto di 1 anno di età a causa dell’aumentato rischio di disturbi extrapiramidali

In caso di metemoglobinemia, il trattamento deve essere immediatamente e permanentemente interrotto.

La metoclopramide può causare sonnolenza, capogiri, discinesia e distonie che possono alterare la visione e interferire anche con la capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari.

In caso di ingestione/assunzione accidentale di una dose eccessiva rispetto a quanto indicato, è importante rivolgersi immediatamente al medico, al farmacista o al più vicino ospedale. Potrebbero comparire movimenti incontrollabili (disturbi extrapiramidali), sonnolenza, disturbo di coscienza, confusione, comparsa di allucinazioni e problemi cardiaci. Se necessario, il medico potrebbe prescrivere un trattamento per questi sintomi.

Se si dimentica di prendere Plasil, NON assumere una dose doppia per compensare la dimenticanza della dose.
Se si ha qualsiasi dubbio sull’uso di questo medicinale, chiedere consiglio ad un medico, infermiere o farmacista.

Sovradosaggio

Sintomi
Possono verificarsi sintomi extrapiramidali, sonnolenza, ridotto livello di coscienza, confusione, allucinazioni e arresto cardiorespiratorio.

Gestione
In caso di sintomi extrapiramidali correlati o non a sovradosaggio, il trattamento è solamente sintomatico (benzodiazepine nei bambini e/o farmaci antiparkinsoniani anticolinergici negli adulti). Un trattamento sintomatico e un continuo monitoraggio delle funzionalità cardiovascolare e respiratoria devono essere praticati in base allo stato clinico.

Disturbi neurologici

Si possono verificare disturbi extrapiramidali, in particolare nei bambini e nei giovani adulti e/o con l’uso di dosi elevate. Queste reazioni si verificano in genere all’inizio del trattamento e possono verificarsi dopo una singola somministrazione. La metoclopramide deve essere immediatamente sospesa in caso di sintomi extrapiramidali. Questi effetti sono generalmente del tutto reversibili dopo l’interruzione del trattamento ma possono richiedere un trattamento sintomatico (benzodiazepine nei bambini e/o farmaci anticolinergici e antiparkinsoniani negli adulti).

Deve essere rispettato l’intervallo di tempo di almeno 6 ore fra due somministrazioni anche in caso di vomito e rigetto della dose ingerita, al fine di evitare casi di sovradosaggio. Il trattamento prolungato con metoclopramide può causare discinesia tardiva, potenzialmente irreversibile, in particolare negli anziani. La durata del trattamento non dovrebbe superare i 3 mesi a causa del rischio di discinesia tardiva e deve essere interrotto se compaiono i sintomi.
È stata segnalata la comparsa di una sindrome neurolettica maligna con metoclopramide in associazione ai neurolettici come anche in monoterapia con la sola metoclopramide. In caso di sintomi di sindrome neurolettica maligna, la metoclopramide deve essere interrotta immediatamente e deve essere istituito il trattamento adeguato.

Occorre particolare cautela in pazienti con patologie neurologiche concomitanti e in pazienti trattati con altri farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale. I sintomi del morbo di Parkinson possono essere esacerbati dalla metoclopramide.

Metemoglobinemia

È stata riportata la comparsa di metemoglobinemia, possibilmente correlata al deficit di NADH citocromo b5 reduttasi. In tali casi, la metoclopramide deve essere interrotta immediatamente e permanentemente e devono essere adottate appropriate misure (come il trattamento con blu di metilene).

Patologie cardiache

Sono stati riferiti gravi effetti cardiovascolari indesiderati, inclusi casi di collasso circolatorio, grave bradicardia, arresto cardiaco e prolungamento dell’intervallo QT a seguito di somministrazione di metoclopramide iniettabile, in particolare per via endovenosa.

Si deve prestare particolare cautela nella somministrazione di metoclopramide, in particolare per via endovenosa agli anziani, a pazienti con disturbi della conduzione cardiaca (compreso il prolungamento dell’intervallo QT), a pazienti con squilibrio elettrolitico non corretto, bradicardia e a pazienti che assumono altri farmaci noti per prolungare l’intervallo QT.

Le dosi endovenose devono essere somministrate in bolo lento (almeno della durata di 3 minuti) al fine di ridurre il rischio di effetti avversi (p. es., ipotensione, acatisia).

Insufficienza renale ed epatica

Nei pazienti con insufficienza renale o con grave insufficienza epatica, si raccomanda una riduzione del dosaggio. La somministrazione endovenosa del farmaco deve avvenire lentamente, nel tempo di almeno tre minuti.

Il possibile incremento dei livelli di prolattina dovrebbe essere attentamente considerato, in particolare nei pazienti affetti da tumore al seno o da adenoma ipofisario secernente prolattina. È sconsigliato l'uso concomitante della metoclopramide con bevande alcoliche.

Eccipienti

La soluzione iniettabile in fiale contiene sodio metabisolfito: tale sostanza può provocare in soggetti sensibili e particolarmente negli asmatici reazioni di tipo allergico, broncospasmo ed attacchi asmatici gravi.

Lo sciroppo contiene etanolo (alcol etilico). Da tenere in considerazione nelle donne in gravidanza o in allattamento, nei bambini e nei gruppi ad alto rischio (con patologie epatiche o epilessia). Negli atleti, l’uso di medicinali contenenti etanolo può determinare una positività al test antidoping.

Interazioni ed effetti indesiderati

Se è necessario assumere il Plasil, è importante informare il medico o il farmacista se si stanno già usando, se si sono usati recentemente o si potrebbero utilizzare altri farmaci. Infatti, nei pazienti trattati con Plasil, si possono osservare delle interazioni con altri farmaci. In particolare, il co-trattamento con levodopa o agonisti dopaminergici e metoclopramide è controindicato, in quanto questi farmaci si antagonizzano vicendevolmente. Deve essere evitata l’associazione con l’alcol che potenzia l’effetto sedativo della metoclopramide.

Altre possibili associazioni devono essere tenute in considerazione:
A causa dell’effetto procinetico della metoclopramide, l’assorbimento di alcuni farmaci può risultare alterato.

• Anticolinergici e derivati della morfina: gli anticolinergici e i derivati della morfina potrebbero entrambi avere effetto antagonista verso la metoclopramide sulla motilità del tratto digerente.
• Farmaci deprimenti il sistema nervoso centrale (derivati della morfina, ansiolitici, antistaminici H1 sedativi, antidepressivi sedativi, barbiturici, clonidina e farmaci correlati): gli effetti sedativi dei farmaci deprimenti il sistema nervoso centrale e della metoclopramide risultano potenziati.
• Neurolettici: la metoclopramide potrebbe avere un effetto additivo con altri neurolettici nel caso di disordini extrapiramidali.
• Farmaci serotoninergici: l’utilizzo di metoclopramide con farmaci serotoninergici come gli SSRI può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica.
• Digossina: la metoclopramide potrebbe ridurre la biodisponibilità della digossina. È necessario un attento monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di digossina.
• Ciclosporina: la metoclopramide aumenta la biodisponibilità della ciclosporina (aumenta del 46% il picco massimo di concentrazione nel sangue, o Cmax, e l’esposizione al farmaco del 22%). È necessario un attento monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di ciclosporina. Le conseguenze cliniche sono incerte.
• Mivacurio e sussametonio: l’iniezione di metoclopramide può prolungare la durata del blocco neuromuscolare (tramite inibizione delle colinesterasi plasmatiche).
• Forti inibitori del CYP2D6: i livelli di esposizione della metoclopramide aumentano quando somministrata in concomitanza a forti inibitori del CYP2D6 come fluoxetina e paroxetina. Benché la significatività clinica sia incerta, i pazienti dovrebbero essere monitorati per la comparsa di reazioni avverse.
• Cisplatino: alcune osservazioni riportano, con metoclopramide, un aumento della tossicità renale del cisplatino.
• Insulina: riducendo il transito intestinale anche del cibo, il trattamento con metoclopramide può richiedere un aggiustamento del dosaggio di insulina nei pazienti diabetici.
• Apomorfina: la metoclopramide inoltre riduce gli effetti dell’apomorfina sul S.N.C.

Effetti indesiderati

L’assunzione di Plasil potrebbe causare la comparsa delle seguenti reazioni, talvolta associate, più frequentemente quando vengono somministrate dosi elevate: 

• Effetti indesiderati a livello gastrointestinale (come la diarrea), astenia, ipotensione (in particolare con le fiale per somministrazione endovenosa)
• Sonnolenza, riduzione del livello di coscienza, confusione, allucinazioni, depressione.
• Sintomi extrapiramidali: distonia acuta e discinesia, sindrome parkinsoniana, acatisia (impossibilità di stare fermi, seduti, irrequietezza), quando si superano le dosi consigliate anche dopo la somministrazione di una singola dose del farmaco, in particolare nei bambini e nei giovani adulti.
• Più raramente si possono avere convulsioni (in particolare in pazienti epilettici), galattorrea

Gravidanza e allattamento

Gravidanza

Una vasta quantità di dati su donne in gravidanza (più di 1.000 esiti di esposizione) indica l’assenza di tossicità o comparsa di malformazioni e di tossicità a livello fetale. Se clinicamente necessario, la metoclopramide può essere utilizzata durante la gravidanza. A causa delle sue proprietà farmacologiche (come per altri neurolettici), in caso di somministrazione di metoclopramide alla fine della gravidanza non si può escludere la comparsa della sindrome extrapiramidale nel neonato. La metoclopramide dovrebbe essere evitata alla fine della gravidanza. Se si utilizza la metoclopramide, si deve istituire un monitoraggio neonatale.

Allattamento

La metoclopramide è escreta nel latte materno a bassi livelli. Non si possono escludere reazioni avverse nel bambino allattato al seno. Pertanto, la metoclopramide non è raccomandata durante l’allattamento al seno. Si deve prendere in considerazione l’interruzione della metoclopramide nelle donne che allattano al seno.

Note (validità, modalità di conservazione)

• Le compresse di Plasil hanno un periodo di validità di 3 anni. 
• La soluzione iniettabile ha un periodo di validità di 5 anni. 

Non sono previste particolari precauzioni per la conservazione.