Il consumo di farmaci antidepressivi ed antipsicotici

I disturbi mentali sono tra le cinque patologie non trasmissibili più comuni insieme ai tumori, alle malattie cardiocerebrovascolari, al diabete e alla broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il carico delle principali problematiche di salute mentale (depressione, alcol, bipolarità, schizofrenia) è molto pesante: in Italia si stima che poco più di una persona su cinque abbia sofferto di un disturbo mentale nel corso della vita, mentre uno su quindici ha sofferto di un disturbo mentale nell’ultimo anno. In particolare la depressione maggiore è risultata tra i disturbi più comuni.

Gli antidepressivi sono una classe di farmaci molto varia che viene utilizzata per ripristinare il normale equilibrio di alcuni messaggeri chimici (neurotrasmettitori) - in particolare serotonina, dopamina, noradrenalina - che può risultare alterato a causa di disturbi psicologici, psichici o neurologici. Gli antidepressivi possono essere classificati come:

Gli SSRI e gli SNRI sono i più popolari e di recente introduzione in commercio rispetto alle altre categorie di antidepressivi poiché tendono a causare minori effetti collaterali. Va ricordato che tutti questi farmaci hanno effetti diversi su pazienti differenti: non esiste infatti un approccio unico alla terapia, quindi in alcuni casi i Triciclici o gli IMAO potrebbero rappresentare la scelta migliore.

Per misurare il consumo di queste categorie di farmaci, costantemente monitorato in Italia e nel mondo, si utilizza una unità di misura tecnica, chiamata dose definita giornaliera (DDD, dall'inglese Defined Daily Dose), vale a dire il dosaggio medio giornaliero di un farmaco utilizzato da un adulto.
 

Gli antipsicotici o neurolettici sono farmaci che bloccano a diversi livelli l’attività del sistema nervoso centrale e comprendono una serie di composti che fanno parte di classi chimiche differenti, ma con effetti in parte sovrapponibili. Solitamente sono utilizzati per trattare le psicosi, un tipo di malattia mentale grave come le schizofrenie o le manie. Inoltre, essi vengono sempre più spesso utilizzati nei pazienti anziani affetti da alcune forme di demenza, per trattare alcuni sintomi quali disturbi comportamentali o comportamento violento. Questi farmaci sono classificati in due gruppi: ‘antipsicotici convenzionali’ (o tipici) e i più nuovi, ‘antipsicotici atipici’.

I farmaci per il sistema nervoso centrale, in seguito all'introduzione in commercio di farmaci di nuova sintesi, occupano stabilmente nel corso degli ultimi anni una delle quattro classi più rilevanti nella spesa territoriale con un aumento sia della spesa che dei consumi (seguono Cardiovascolare, Gastrointestinale e metabolismo, Ematologici).

Per quanto riguarda gli antipsicotici, a livello nazionale si è assistito a una diminuzione continua dei consumi, con importanti differenze tra le regioni. Tale riduzione però non sembra associata a una diminuzione delle patologie per cui vengono utilizzati.

Considerando invece i farmaci antidepressivi, le nazioni più sviluppate del mondo hanno negli ultimi 10 anni raddoppiato il loro utilizzo. L’Italia, anche se non si trova tra i Paesi che riportano maggiori valori di utilizzo, ha presentato lo stesso andamento crescente a partire dal 2000 con un aumento continuo dei consumi per tutte le regioni. Anche in questo caso però troviamo nei consumi una variabilità regionale, dove le regioni del Centro Nord risultano avere consumi maggiori.
Gli SSRI sono da soli la categoria di farmaci più prescritti tra quelli per il sistema nervoso centrale.

Attualmente i farmaci antipsicotici vengono utilizzati con indicazioni differenti. In Italia questi farmaci possono essere prescritti a carico del SSN da parte del medico di Medicina Generale solo sulla base di una diagnosi e di un piano terapeutico predisposti da centri specializzati.

Tutti gli antipsicotici, di prima o seconda generazione, possono avere effetti collaterali. I primi hanno una maggiore possibilità di provocare effetti collaterali neurologici e successivi problemi nella prosecuzione del trattamento. Per quanto riguarda gli antipsicotici di seconda generazione, sembra possano aumentare la probabilità di insorgenza di diabete e obesità nei soggetti trattati, soprattutto nei giovani adulti. Inoltre, tutti i farmaci antipsicotici sono associati a rischio cardiologico. Ne consegue che, nell’uso di tutti i farmaci antipsicotici, andranno osservate misure di prudenza e di monitoraggio da parte del medico, anche se spesso la patologia per cui vengono utilizzati può giustificare il rischio di tali effetti collaterali.

A oggi questi farmaci vengono utilizzati come trattamento delle psicosi, in cui è fondamentale iniziare la terapia come parte integrante di un programma di cura che comprenda interventi rivolti ai bisogni clinici, emotivi e sociali dell’individuo. Il programma di cura dovrebbe essere basato su di una valutazione completa effettuata dal clinico responsabile del trattamento e da un’équipe multidisciplinare, e dovrebbe comprendere un’accurata valutazione dei rischi associati al trattamento. Anche la scelta del farmaco antipsicotico dovrebbe essere fatta insieme dal paziente e dal medico responsabile del trattamento, sulla base di un’attenta valutazione dei benefici relativi del trattamento stesso e del suo profilo di effetti collaterali. Quando necessario andrebbero coinvolti nella scelta anche i tutori o i familiari del paziente.
Considerando invece l’indicazione a utilizzare questi farmaci in pazienti affetti da demenza che presentano sintomi psicotici, attualmente si raccomanda di informare i pazienti e, quando necessario, i familiari sull’aumento di rischio di eventi avversi gravi. Inoltre i medici che hanno in cura pazienti affetti da demenza, quindi con sintomi psicotici o comportamenti aggressivi, devono ricordare di trattarli secondo le linee guida nazionali per la gestione di questi episodi e valutare attentamente il rischio e il beneficio dei trattamenti.

Sul versante dell'acquisto da parte delle strutture sanitarie pubbliche, le diazepine, oxazepine e tiazepine (clozapina, olanzapina, quetiapina, ecc.), sottocategoria degli antipsicotici, sono quelle che si associano al maggior consumo; invece i principi attivi appartenenti agli altri antipsicotici (in particolare quelli più recenti aripiprazolo, paliperidone, etc.) sono quelli che hanno registrato la maggiore spesa, con un decremento rispetto al 2015 del -18,9%, dovuto alla recente disponibilità di farmaci generici dell'aripiprazolo.
 

E’ un dato di fatto che l’Italia, fino al 2000 considerata un Paese a basso consumo di farmaci antidepressivi, non può più definirsi tale.
Il consumo di antidepressivi continua ad aumentare. Persiste, infatti, il trend di crescita per l'uso questi medicinali. Tecnicamente nel 2014 si sono registrati consumi pari a 39,30 dosi definite giornaliere (DDD) su 1.000, come rilevano i dati del Rapporto Osservasalute 2015.

Dopo l'aumento costante registrato nel decennio 2001-2011, il volume delle prescrizioni sembrava aver raggiunto nel 2012 una fase di stabilità. Ma in realtà, nel biennio successivo si è registrato un nuovo incremento. Il trend può essere attribuibile a diversi fattori, tra i quali ad esempio l'aumento di nuovi casi di depressione e in particolare l'aumento delle diagnosi, la disponibilità di nuovi principi attivi utilizzati anche per il controllo di disturbi psichiatrici non strettamente depressivi (come i disturbi di ansia o alcune forme di dolore cronico), la riduzione della stigmatizzazione delle problematiche depressive e l'aumento dell'attenzione del medico di medicina generale nei confronti della patologia. Negli ultimi anni è infatti aumentato l’utilizzo degli antidepressivi da parte della medicina generale, sia in Italia sia in altri Paesi europei. Tale tendenza sembra poter aumentare i rischi di prescrizione non appropriata e non adeguata per quanto riguarda dosaggi e durata delle terapia. Inoltre spesso quei farmaci sono utilizzati per trattare disturbi "minori", per i quali non sempre è stata dimostrata efficacia superiore al placebo o a terapie non farmacologiche (es. psicoterapia).
 

Anche se in alcune circostanze l’uso di bassi dosaggi è adeguato, è importante ricordare che, anche per i disordini depressivi minori, alcune settimane di trattamento sono comunque necessarie per avere delle risposte e frequentemente è richiesto un trattamento di almeno 6 mesi. Inoltre è da evitare l’interruzione dell’assunzione ai primi segni di ripresa, soprattutto senza il parere del proprio medico, per prevenire le ricadute depressive; la terapia quindi dovrebbe essere interrotta solo sotto stretto controllo medico. Alcuni antidepressivi devono essere inoltre interrotti gradualmente per lasciare all’organismo il tempo di adattarsi poiché potrebbero presentarsi sintomi da sospensione. Per alcuni pazienti, potrebbe essere anche necessario continuare la terapia a tempo indeterminato.
Nel caso in cui un farmaco non funzioni, i pazienti dovrebbero essere disponibili a provarne un altro.

Una problematica di recente comparsa, riguarda l’utilizzo di tali farmaci nei bambini e negli adolescenti. Da una analisi delle prescrizioni farmaceutiche effettuata nel 2002 in pazienti al di sotto dei 18 anni, risulta che circa 3 bambini e adolescenti su 1000 hanno ricevuto un antidepressivo. Soprattutto adolescenti dai 14 ai 17 anni, in particolar modo le ragazze. Si tratta di una tendenza mondiale, anche se meno marcata nei paesi mediterranei, inclusa l'Italia. I farmaci più utilizzati sono quelli a base di citalopram, fluoxetina, sertralina. Tutto ciò accade nonostante questi farmaci non prevedano in Italia una indicazione pediatrica, anche se l’uso al di fuori delle indicazioni registrate risulta diffuso (vedi il rapporto AIFA).
 

Negli ultimi tempi dagli Stati Uniti e dall’Inghilterra arriva la preoccupazione che, di fatto, si sia di fronte ad una condizione in cui la depressione viene sempre più sovra-diagnosticata. Secondo l’Editor di una delle più autorevoli riviste inglesi, le ragioni sono due:

Per rispondere a queste importanti criticità, da una parte sarebbe necessario introdurre la depressione lieve tra le categorie diagnostiche e rendere più complesso ricevere una diagnosi di depressione, ma considerando il punto di vista dei pazienti, vi è la necessità di concentrarsi su aspetti diversi come focalizzarsi sul processo decisionale condiviso tra medici e pazienti, sulla strategia dell’osservare e aspettare e sul fornire supporto ed informazione in maniera tale da poter aiutare il paziente ad aiutarsi.