Carcinoma ovarico “grande taglio, grande chirurgo?”: intervista all'Istituto di Candiolo

Carcinoma ovarico: “grande taglio, grande chirurgo”, è ancora così?

Intervista al Dr. Luigi Carlo Turco, Direttore dell'Ovarian Cancer Center presso la Fondazione del Piemonte per l’Oncologia-Istituto di Candiolo IRCCS

Il carcinoma ovarico in Italia colpisce circa 5200 donne l’anno. Sebbene sia più raro rispetto agli altri tumori ginecologici (come il carcinoma endometriale e il tumore della cervice uterina), la sua incidenza risulta in crescita. Fra tutte le neoplasie ginecologiche, inoltre, è la più letale con una mortalità del 67% circa. Il suo trattamento si basa sulla chirurgia in primis, seguita o preceduta dalla chemioterapia. Circa il 70-80% dei tumori ovarici viene individuato in stadio clinico avanzato, mentre meno del 30% viene scoperto in stadio iniziale (early stage epithelial ovarian cancer EOC).
 
Quali sono oggi le tecniche chirurgiche disponibili contro questo tumore e quali sono le novità della ricerca? Ne parliamo con il Dott. Luigi Carlo Turco, Direttore dell'Ovarian Cancer Center presso la Fondazione del Piemonte per l’Oncologia-Istituto di Candiolo IRCCS.

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Come si tratta chirurgicamente il carcinoma ovarico?

Quella del carcinoma ovarico è essenzialmente una chirurgia laparotomica: consiste cioè in una serie di procedure chirurgiche che prevedono un'incisione longitudinale sull'addome con estensione variabile da sopra l’ombelico al pube (incisione sovra-ombelico-pubica) o da sotto lo sterno al pube (incisione xifo-pubica). La chirurgia standard del cancro ovarico epiteliale (EOC) comprende:

• L’isteroannessiectomia (asportazione dell’utero, delle ovaie e delle tube uterine);
• L’omentectomia (asportazione dell'omento);
• La linfoadenectomia (asportazione di uno o più linfonodi) in sede pelvica e lomboaortica e le biopsie peritoneali multiple.
• In caso di donne in età fertile, però, si può concordare di preservare un ovaio e l’utero. 

Nei casi di tumore in stato avanzato, l’intervento è invece in genere di citoriduzione: consiste cioè nell’asportazione di qualsiasi altra sede di malattia rispetto alle strutture sopracitate attraverso resezioni intestinali, peritonectomia (tecnica chirurgica che consente di asportare la malattia a carico del peritoneo e degli organi interessati), ecc.
Negli ultimi anni, in centri specializzati per il trattamento per i tumori ginecologici e in particolare per il tumore ovarico, sono state introdotte anche tecniche mini-invasive come la laparoscopia.

Che cosa si intende per tecniche mini-invasive e cos’è la laparoscopia?

Quello mini-invasivo è un approccio che punta a ridurre al minimo l’incisione addominale. L'intervento, in questo caso, viene eseguito mediante uno strumentario di più alta tecnologia e comporta che il medico abbia capacità chirurgiche sicuramente diverse e di alta specializzazione rispetto alla norma.
La laparoscopia permette, in casi selezionati, mediante piccole incisioni sulla cute in corrispondenza dell’ombelico, di eseguire gli stessi step chirurgici della laparotomia senza apertura della cavità addominale e senza cicatrici che deturpano l’addome. Evoluzioni della laparoscopia sono la mini e micro-laparoscopia e la chirurgia robotica.

Quali sono i vantaggi della laparoscopia?

Diversi studi scientifici confermano che la laparoscopia è associata a una minore perdita di sangue intraoperatoria, un minor tasso di infezioni peri-operatorie, ridotto dolore post operatorio, minore insorgenza di aderenze viscerali, tempi più rapidi di ripresa post operatoria e dimissioni precoci dall’ambiente ospedaliero. A questi benefici si affiancano i vantaggi di tipo estetico: dopotutto, in ambito di chirurgia senologica, ad esempio, non si sarebbe mai giunti al grande traguardo della quadrantectomia rispetto alla mastectomia, se l'elemento estetico non fosse stato considerato un fattore degno di nota per la salute psico-fisica della donna. 

Il carcinoma ovarico può essere sempre trattato in laparoscopia?

Purtroppo no. Le tecniche endoscopiche al momento sono indicate solo in casi selezionati. La laparoscopia, che va eseguita da mani esperte e solo in determinati Centri ospedalieri, trova indicazione nel trattamento dell’EOC in due casi:

1. Nel primo se in assenza di franca compromissione peritoneale essa permette di eseguire l’intero trattamento chirurgico;
2. Nel secondo caso, se in presenza di malattia avanzata, la laparoscopia permette la valutazione intraoperatoria della possibilità di una citoriducibilità ottimale.

L’utilizzo della laparoscopia come primo approccio per la valutazione di operabilità del carcinoma ovarico avanzato, ha rivoluzionato la gestione post operatoria della paziente permettendo un precoce inizio del trattamento chemioterapico senza dover attendere la guarigione di una ferita chirurgica tipica di un approccio standard. 
Grazie a recenti evidenze scientifiche (studi retrospettivi e metanalisi) è oggi possibile eseguire in laparoscopia anche interventi chirurgici su pazienti con carcinoma avanzato sottoposto a chemioterapia neoadiuvante con buona risposta: la cosiddetta “Interval Debulking Surgery” (IDS).
Quest’ultimo impiego, però, non disponendo di studi randomizzati prospettici, non rappresenta ancora lo standard di trattamento, ma sono sicuro che i solidi dati della letteratura già presenti verranno confermati dallo studio LANCE attualmente in corso.

Questo trial clinico è uno studio di fase III internazionale, prospettico, randomizzato, multicentrico, di non inferiorità che si propone di confrontare la chirurgia mini-invasiva con la laparotomia in donne con carcinoma ovarico epiteliale di alto grado in stadio avanzato che hanno avuto una risposta completa o parziale a tre o quattro cicli di chemioterapia neoadiuvante.

La chirurgia mini-invasiva soppianterà in futuro la classica chirurgia laparotomica?

Non è possibile affermarlo. La laparotomia, infatti, rappresenta ancora lo standard di cura, ma sono certo che studi prospettici randomizzati confermeranno definitivamente la non inferiorità della tecnica mini-invasiva rispetto allo standard. Sebbene le indicazioni rimarranno le stesse, l’avanzare della tecnologia permetterà di raggiungere un grado di mininvasività sempre maggiore.
È già realtà, per esempio, l’esecuzione della “microlaparoscopia” con strumenti chiamati “mini-grip”, che permettono di accedere all’addome mediante un'incisione di appena un millimetro (sono molto utili, per esempio, per le salpingectomie o annessiectomie profilattiche, in caso di mutazioni genetiche predisponenti al tumore ovarico).
La chirurgia mini-invasiva del carcinoma ovarico è una realtà disponibile per molte pazienti affette da carcinoma ovarico in alcuni Centri oncologici italiani come l’Istituto di Candiolo IRCCS. 
Si può certamente dire, quindi, che l’era del “grande taglio, grande chirurgo” sta volgendo al termine. 

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Glossario

• EOC: epithelial ovarian cancer (cancro ovarico epiteliale)
• Isteroannessiectomia: intervento chirurgico che consiste nell’asportazione dell’utero, delle ovaie e delle tube uterine.
• Omentectomia: intervento chirurgico che consiste nell'asportazione (totale o parziale) dell'omento, piega peritoneale contenente tessuto adiposo disposta fra lo stomaco e le strutture adiacenti.
• Linfoadenectomia: intervento chirurgico che prevede l'asportazione di uno o più linfonodi.
• Peritonectomia: tecnica chirurgica che consente di asportare tutta la malattia macroscopica visibile a carico del peritoneo e degli organi interessati.
• Salpingectomia: procedura chirurgica finalizzata alla rimozione di una o entrambe le tube di Falloppio.
• Annessiectomia: rimozione chirurgica di uno o di entrambi gli annessi uterini (ovaie e tube di Falloppio)

• Gueli Alletti S, Bottoni C, Fanfani F, Gallotta V, Chiantera V, Costantini B, Cosentino F, Ercoli A, Scambia G, Fagotti A. Minimally invasive interval debulking surgery in ovarian neoplasm (MISSION trial-NCT02324595): a feasibility study. Am J Obstet Gynecol. 2016 Apr;214(4):503.e1-503.e6. doi: 10.1016/j.ajog.2015.10.922.
• Nitecki R, Rauh-Hain JA, Melamed A, Scambia G, Pareja R, Coleman RL, Ramirez PT, Fagotti A. Laparoscopic cytoreduction After Neoadjuvant ChEmotherapy (LANCE). Int J Gynecol Cancer. 2020