Psoriasi: cause, sintomi, cure e impatto psicologico

La psoriasi: oltre la pelle

La psoriasi è una patologia infiammatoria, apparentemente solo dermatologica (ma che in realtà coinvolge più sistemi) caratterizzata da andamento cronico che si manifesta principalmente attraverso la comparsa di chiazze cutanee. Il coinvolgimento delle articolazioni nel processo infiammatorio può essere causa di disabilità. Inoltre, da un punto di vista più generale, la psoriasi rappresenta un substrato che può creare predisposizione ad altre patologie. L’incidenza di questa malattia va dal 2 al 4% della popolazione mondiale. In Italia circa 3 milioni di persone ne sono colpite.
L’esordio avviene generalmente fra i 15 ed i 35 anni.

La ricerca ha intercettato una predisposizione genetica allo sviluppo della malattia, che tuttavia riguarda solo il 10% circa dei pazienti, nei quali sono state individuate le varianti genetiche responsabili. Solo nel 2-4% di questi pazienti la malattia si manifesta. Le cause della psoriasi sono dunque in parte genetiche, in parte ambientali e in un’altra parte immunologiche: è proprio l’interazione fra questi tre aspetti a determinare se e come la malattia si svilupperà. La psoriasi non è di per sé una malattia ereditaria, ma avere due genitori malati di psoriasi comporta una probabilità del 50% di sviluppare la malattia.

Il nome della malattia deriva dal termine spora, che significa prurito e che fu coniato da Galeno per definire una forma cutanea caratterizzata da arrossamento e desquamazione. Di questa malattia e dell’impatto psicologico che determina nei pazienti si è parlato ampiamente lo scorso 23 ottobre, a Milano, nel corso della Conferenza Stampa di presentazione della Giornata Mondiale della Psoriasi organizzata da Fondazione Corazza e APIAFCO (Associazione Psoriasici Italiani Amici della Fondazione Corazza).

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Le cause della psoriasi

La psoriasi è una patologia immuno-mediata ad andamento cronico recidivante. A causa di un’alterazione del sistema immunitario, può instaurarsi un processo infiammatorio che stimola la proliferazione dei cheratinociti, le cellule principali dell’epitelio cutaneo. Normalmente essi vengono prodotti negli strati più profondi dell’epidermide, per poi risalire durante la maturazione verso quelli più superficiali. La malattia accelera il processo naturale di ricambio cellulare a un ritmo incompatibile con il funzionamento fisiologico dei cheratinociti, che sono costretti a raggiungerne la superficie troppo presto. La proliferazione e il ricambio patologico dei cheratinociti conducono allo sfaldamento della cute, che appare coperta di squame. Proprio in base a questo aspetto della malattia, essa viene anche definita come uno stato di instabilità della crescita dell’epidermide, che non riesce a trovare un equilibrio. L’andamento della psoriasi è caratterizzato da periodi di remissione alternati a fasi di riesacerbazione (recidive), durante le quali compaiono le chiazze.

I fattori ambientali che possono peggiorare la malattia ed abbreviare i periodi di remissione sono:

I fattori immunologici coinvolti nell’insorgenza della psoriasi sono descritti dal livello persistentemente elevato di molecole pro-infiammatorie, in particolare il Tumor Necrosis Factor (TNF-α). La concentrazione di TNF a livello delle placche e della membrana sinoviale che protegge l’articolazione è un parametro rappresentativo della gravità della patologia.
I fattori genetici sono rappresentati dal polimorfismo che associa le malattie croniche intestinali alla psoriasi stessa. Questa categoria di patologie si presenta spesso in comorbidità con la malattia.  
 

Come funziona la pelle e il tessuto cutaneo?
 

La sintomatologia della psoriasi

La psoriasi si manifesta attraverso la comparsa di macchie (che vengono definite chiazze):

La psoriasi colpisce anche alcuni annessi cutanei, come le unghie, provocandone alterazioni sia nel colore che nello spessore (onicopatia psoriasica). Le modificazioni dell’unghia sono quasi sempre presenti e possono anche costituire il sintomo iniziale della malattia. Si tratta di infossamenti puntiformi della lamina ungueale, oppure striature longitudinali. Quando l’unghia viene attaccata pesantemente, può ispessirsi, sfaldarsi e staccarsi dal letto ungueale. Malgrado sia stata considerata in passato una malattia esclusivamente dermatologica, in tempi più recenti eziologia e patogenesi della psoriasi sono state riviste. 

Uno dei suoi sintomi più fastidiosi è il prurito, presente nel 70-80% dei casi di psoriasi a placche e che incide significativamente sulla qualità di vita. La psoriasi coinvolge anche il sistema articolare, che viene colpito dallo stesso processo infiammatorio caratteristico della cute. Ne deriva la comparsa di dolore articolare alle mani, ai polsi, alla schiena e alle caviglie. Questa patologia genera dunque un quadro patologico multisistemico, nel quale la pelle è solo l’espressione esterna di un framework molto più generale. Un contesto nel quale la stessa pelle infiammata produce molecole pro-infiammatorie che circolano in tutto l’organismo. 

“Attenti a non considerarla solo una malattia cutanea” ammonisce il professor Piergiacomo Calzavara Pinton, Presidente della Società Italiana di Dermatologia e Direttore della Clinica Dermatologica dell’Università di Brescia. “Le lesioni cutanee rappresentano solo la punta di un iceberg. Tra le comorbidità rientrano, oltre alla ben nota artropatia, anche malattie infiammatorie croniche intestinali, patologie oculari, disturbi psicologici, malattie cardiovascolari e malattie metaboliche.” 

Negli ultimi anni, gli approfondimenti effettuati riguardo le malattie dermatologiche hanno permesso di comprendere meglio alcuni aspetti un tempo sottovalutati. Anche la dermatite atopica, un tempo ritenuta di pertinenza esclusiva della pelle, ha mostrato di avere una patogenesi molto più complessa. Queste osservazioni sono risultate utili per affinare le procedure di monitoraggio della malattia e aumentare la protezione dei pazienti dal rischio di complicanze.

Le patologie che possono essere copresenti con la psoriasi riguardano il sistema cardiovascolare, metabolico, immunitario. La persistenza di un basso grado di infiammazione nel paziente psoriasico aumenta il rischio di sviluppare sindrome metabolica e diabete. 

Una delle più note malattie associate è l’artrite psoriasica, una forma di artropatia che colpisce il 10-30% delle persone affette da psoriasi. In questi casi il paziente manifesta dolore, gonfiore e vera e propria degenerazione articolare, che evolve verso l’erosione. Le articolazioni generalmente colpite sono quelle, piccole, delle mani e dei piedi. L’erosione è responsabile delle deformità irreversibili tipiche della malattia. Anche il cuore può essere coinvolto, nella fattispecie mediante l’associazione con le coronaropatie, l’aumentato rischio di infarto miocardico e di ictus cerebrale. Condizioni per le quali il rischio nei pazienti psoriasici risulta aumentato del 20% rispetto alla popolazione generale. La psoriasi può causare un aumento del rischio di sviluppare l’emicrania o disturbi a carico degli occhi come la blefarite (infiammazione della palpebra) o l’uveite (infiammazione dell’uvea, la sottile membrana posta fra la sclera e la cornea, che può causare la perdita irreversibile della vista). In alcuni pazienti la psoriasi può essere associata a disturbi psichici.

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Le forme in cui può comparire la psoriasi

La psoriasi può manifestarsi in forme diverse, che si differenziano per le caratteristiche macroscopiche delle chiazze ma che possono essere associate ad un diverso grado di compromissione di altri sistemi oltre a quello cutaneo:

La diagnosi della psoriasi

La diagnosi della psoriasi si basa sul consulto da parte di un dermatologo qualificato in maniera specifica per questa patologia. Non è, infatti, sufficiente che sia uno specialista in dermatologia a seguire il paziente, ma serve un professionista che conosca la malattia, le sue sfumature e che sappia personalizzare il trattamento, monitorando il paziente nel tempo. L’appropriatezza prescrittiva (ossia la prescrizione che viene effettuata nell’ambito delle condizioni per le quali l’efficacia di uno specifico farmaco è stata dimostrata) viene massimizzata ricorrendo alla consulenza di un esperto. Questo permette di migliorare la sintomatologia durante le fasi di riesacerbazione e di prolungare l’intervallo di remissione.

La visita accurata può essere seguita dalla biopsia cutanea. Inoltre, il medico può prescrivere anche un esame del sangue, allo scopo di controllare lo stato generale di salute, alla luce del coinvolgimento multisistemico che questa malattia può provocare. In termini generali, la comparsa di macchie rosse sulla superficie del corpo deve sempre suggerire il consulto medico. È importante non ricorrere all’autodiagnosi, per evitare di peggiorare la sintomatologia e ritardare l’istituzione della terapia opportuna. 

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Il trattamento della psoriasi

Per il trattamento delle forme lievi di psoriasi il medico può prescrivere medicinali per uso topico (formulati in crema, unguento o lozione) che hanno funzione emolliente e disinfiammante (anche cortisonici), oltre a prodotti detergenti specifici. 

Gli emollienti comprendono creme e pomate a base di vaselina, paraffina che riducono la desquamazione cutanea. Un altro farmaco utile ad attenuare l’aspetto desquamato della cute è l’acido salicilico, che ha effetto cheratolitico e ammorbidisce le squame, facilitandone il distacco e migliorando così l’assorbimento degli altri farmaci per uso topico applicati. 

Ad effetto antinfiammatorio, invece, il catrame, che, applicato in forma di unguento o soluzione, rallenta l’iperproliferazione dei cheratinociti. 
Localmente possono essere applicati analoghi della vitamina D3, che modulano la velocità di proliferazione dei cheratinociti. Nelle lesioni che si manifestano sul viso, i medici preferiscono evitare l’applicazione di cortisonici e, in alternativa, ricorrere agli inibitori della calcineurina (tacrolimus e picrolimus), che comportano meno effetti collaterali. 

Le forme di gravità intermedia possono beneficiare della fototerapia (che consiste nell’esposizione a speciali lampade a raggi UV) e della terapia farmacologica sistemica, orale o parenterale. La fototerapia è generalmente indicata per i pazienti con psoriasi diffusa ed esercita la sua azione positiva sulla malattia attraverso l’attività di immunosoppressione e anti-proliferativa. 

Generalmente il medico prescrive cortisonici da assumere per cicli di breve durata e a basse dosi. Questi farmaci possono anche essere iniettati localmente nelle lesioni resistenti o applicati con medicazione occlusiva nell’area strettamente delimitata dalla lesione (quando sufficientemente piccola). Non devono essere somministrati nella psoriasi pustolosa, per la quale i cortisonici scatenerebbero gravi recidive. I cortisonici devono essere applicati a livello della lesione, secondo una frequenza che deve diminuire al miglioramento della sintomatologia, per scongiurare il rischio di tachifilassi (assuefazione dei tessuti al farmaco, a seguito della quale sono richieste dosi sempre maggiori per ottenere la medesima efficacia) e di effetti collaterali quali l’atrofia locale, la formazione di smagliature e teleangectasie (dilatazione dei capillari superficiali, che li rende evidenti attraverso la cute).

I casi più gravi di psoriasi vengono trattati con farmaci:

Nel caso di malattie come la psoriasi è estremamente importante che il paziente segua la terapia prescritta dal medico scrupolosamente. Questo permette di massimizzare la durata delle fasi di remissione e di migliorare la sintomatologia durante le riesacerbazioni. La bassa aderenza terapeutica incide negativamente e significativamente sulla qualità della vita. 

L'impatto psicologico e l'aspetto sociale della psoriasi

Fra le comorbidità associate alla psoriasi ci sono anche i disturbi dell’umore, un aspetto della malattia che in passato è stato sottovalutato. Spesso si tende a ridurre il coinvolgimento psicologico del paziente al tema dello stress. Tuttavia, parlare di stress significa qualche volta banalizzare la questione. Non tutti i pazienti sono stressati, non tutti sono colpiti dalle ripercussioni psicologiche della malattia. Inoltre, il fatto che la gravità delle recidive dipenda anche dallo stress spesso spinge parenti e amici ad addebitare al paziente stesso la responsabilità delle sue condizioni, della sua incapacità di gestire lo stress.

Come precisato dalla dottoressa Vera Tengattini, specialista in Dermatologia e Venereologia, Assegnista di Ricerca presso l’Università di Bologna e Fondatrice del progetto PsoPsiche di fondazione Corazza, per molti pazienti si rende necessario un supporto psicologico, che diventa parte integrante della terapia. Occorre sviluppare una maniera personalizzata di gestire la malattia, che si adatti alle sue caratteristiche e a quelle del paziente.

Dall’esperienza professionale degli esperti emerge che coloro che fanno più frequentemente richiesta di un supporto psicologico sono le persone colpite dalla malattia in forma moderata-severa, che dovrebbero ricevere maggiore attenzione clinica. Ma anche alcune forme di psoriasi lievi possono comportare pesanti ripercussioni sul tono dell’umore. Pensiamo, ad esempio, alle forme che si manifestano in zone particolari del corpo, come l’area genitale, il cuoio capelluto o in parti molto esposte, come le mani e il viso. 

“Le persone con psoriasi hanno maggiore possibilità di soffrire di depressione rispetto al resto della popolazione”, spiega la dottoressa Tengattini. “Una delle conseguenze della psoriasi può essere anche la cosiddetta pathological worrying” prosegue “ovvero una preoccupazione eccessiva per il peggioramento della patologia che, se estrema, può avere un effetto significativo e dannoso sull’outcome terapeutico”. La continua ansia per le condizioni della propria pelle determina uno stato di agitazione che paradossalmente persiste anche durante le fasi di remissione: il paziente ha la certezza che la malattia tornerà, che la recidiva arriverà. Ma, non sapendo quando, considera ogni momento come buono.

Neppure il contesto sociale sembra aiutare le persone affette da psoriasi, almeno stando a quanto mostrato da alcune survey. Valeria Corazza, Presidente di Fondazione Corazza Onlus Psoriasi & Co. e APIAFCO, commenta i risultati sorprendenti di un sondaggio condotto su una popolazione di ragazzi in età da liceo: molti di loro ritengono la psoriasi una malattia contagiosa. Questo ed altri pregiudizi contribuiscono a creare uno stigma attorno alla psoriasi, che catalizza superstizione e paura e non promuove ma frena lo sviluppo di una consapevolezza piena sulla malattia.

È in occasione del World Psoriasis Day (29 ottobre) che a partire dal 26 ottobre la Fondazione Corazza Onlus Psoriasi&Co e l’Associazione Psoriasici Italiani Amici della Fondazione Corazza (APIAFCO) scendono in campo nelle città italiane per sensibilizzare la popolazione e incoraggiare i pazienti a non nascondersi, a superare l’impatto che questa malattia cronica della pelle ha su circa 2 milioni di italiani. Maxi installazioni fotografiche, performance di danza e una mostra con 15 scatti d’autore per combattere la psoriasi. Un'iniziativa partita da Bologna a Ottobre 2019 che ha raggiunto poi 5 grandi città italiane (Milano, Torino, Bologna, Roma, Napoli). Un impegno nella direzione dell’abbattimento delle barriere che ancora ostacolano la corretta gestione della malattia. La mostra, curata da Manuela Valentini, ha come protagonista Carlotta Savorelli, che dice di se stessa: “Ogni scatto fotografico mi ha permesso di osservare Carlotta attraverso gli occhi dell’altro: solo così il mio giudice interiore è stato malamente licenziato, lasciando spazio ad una nuova visione di me. Più completa, arrendevole accogliente, dolce”. Le gigantografie che la ritraggono per l’iniziativa La Bellezza nell’Imperfezione sono un inno alla bellezza, anche nell’imperfezione, che ne arricchisce il valore.