Miopia: sintomi, cause e intervento

La miopia è un vizio di rifrazione che impedisce di vedere nitidamente da lontano. 
Cosa vuol dire “miopia”? Il termine deriva dal greco μύω (che significa “chiudersi”) e ὤψ (occhio) e si riferisce all’abitudine dei miopi a strizzare gli occhi nel tentativo di vedere meglio.
Si tratta del disturbo della vista più frequente e presenta incidenza molto variabile nel mondo. Riguarda il 25% della popolazione italiana ed il 30% di quella europea, mentre in Asia le percentuali arrivano fino all’80-90%.

Cos’è la miopia

Nell’occhio emmetrope, ossia quello che vede correttamente, i raggi luminosi convergono dalla cornea e dal cristallino esattamente in corrispondenza della retina, dove si forma l’immagine.
Le ametropie sono le situazioni rifrattive determinate da condizioni nelle quali la luce proveniente dall’esterno non viene messa a fuoco sul piano retinico, ma posteriormente o anteriormente ad esso. Siamo nel campo dei deficit di rifrazione, dovuti all’incapacità dell’occhio di focalizzare le immagini nitidamente sulla retina, causando una visione sfuocata.

Nelle persone affette da miopia, a causa dell’eccessiva lunghezza dell’occhio (e quindi dell’aumento della distanza fra la superficie del bulbo oculare e la retina rispetto a quella fisiologica) i raggi luminosi convergono anteriormente alla retina. Su questa, dunque, le immagini arrivano sfuocate.
La distanza fra la retina e l’immagine è direttamente proporzionale al difetto visivo: più lontano da essa si forma, più intenso è il vizio di rifrazione. I miopi vedono infatti bene da vicino e meno da lontano.

Il difetto opposto alla miopia è l’ipermetropia, il vizio di rifrazione che sussiste quando i raggi luminosi convergono oltre la retina. Gli ipermetropi vedono quindi bene da lontano e meno da vicino.
La miopia si manifesta in età scolare, quando al bambino viene chiesto di leggere e dunque di mettere alla prova la sua capacità visiva. 

Quando si arresta la miopia? Dal momento in cui si sviluppa, la miopia tende a procedere peggiorando, per stabilizzarsi intorno ai 20-25 anni, al termine dell’accrescimento.
Dal momento che il bambino non può rendersi conto da solo di non vedere correttamente, è importante cogliere i sintomi che possono fare sorgere il sospetto della miopia, come la cefalea, dovuta al tono eccessivo del muscolo ciliare, e l’abitudine a strizzare gli occhi e ad aggrottare la fronte per compensare il difetto.
Inoltre, il soggetto miope può essere portato a fissare a lungo gli oggetti per cercare di metterne a fuoco l’immagine. Questo può causare secchezza oculare, irritazione, prurito, arrossamento. 

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Cosa causa la miopia

Le ragioni alla base della miopia sono legate a:

• Lunghezza assiale dell’occhio: è la causa più comune, in particolare nella forma in cui ad una cornea di potere poco più elevato della norma viene associato un lieve aumento della lunghezza assiale dell’occhio (ametropia da correlazione anomala); un occhio più lungo rispetto al normale proietta le immagini anteriormente alla retina, impedendo una percezione visiva nitida da lontano;
• Curvatura della cornea o del cristallino: quando la curvatura di queste strutture anatomiche è superiore alla norma (ossia il raggio di curvatura è troppo piccolo) l’immagine può formarsi davanti alla retina; un potere corneale superiore alla norma, infatti, è compatibile con l’emmetropia solo con un bulbo oculare più corto o un cristallino meno potente;
• Eccessivo potere rifrattivo del cristallino (miopia d’indice): l’eccessiva potenza della lente interna dell’occhio (il cristallino) porta alla formazione dell’immagine nello spazio anteriore rispetto alla retina. In questo caso, si parla di ametropia da componente anomala. 

Dietro questi difetti anatomici e fisiologici, è tuttavia possibile individuare cause più profonde. Le principali sono di tipo genetico e sono state identificate negli ultimi anni.
Un articolo pubblicato sulla rivista Nature Genetics nel 2018 ha evidenziato i geni comuni alla popolazione europea ed asiatica che, mutati, possono dare origine alla miopia. Questa stessa ricerca ha messo in luce che non sono gli stessi alla base della ipermetropia (il difetto visivo opposto).  

Dunque, cosa evitare per ridurre il rischio di insorgenza della miopia? In primo luogo l’abitudine a sottoporre gli occhi a fattori stressanti, che causano irritazione, secchezza e affaticamento può favorire l’insorgenza della miopia nei soggetti predisposti. Fra le più importanti condizioni di stress per la vista, la luce blu emessa dai monitor dei device elettronici, che interferisce con la capacità di accomodazione dell’occhio. 

Miopia: l’effetto dell’esposizione al sole

Nel tentativo di comprendere i meccanismi alla base della miopia, sono stati portati avanti numerosi studi sperimentali. Un certo numero di essi si è concentrato sulle abitudini delle popolazioni asiatiche, dove la miopia ha assunto diffusione epidemica. I bambini che vivono nelle popolose città dell’estremo Oriente hanno, infatti, una probabilità di sviluppare la miopia drammaticamente più elevata rispetto a quelli occidentali.

Per spiegare questo fenomeno, gli scienziati ricorrono a due possibili ipotesi.

• La prima si basa sul fatto che la miopia, come precisato nei precedenti paragrafi, è correlata ad una particolare morfologia dell’occhio. Una conformazione che si ritrova più facilmente nella popolazione orientale;
• In seconda battuta, anche lo stile di vita ha la sua importanza.
  I bambini che trascorrono molto tempo all’aria aperta hanno meno possibilità di sviluppare la miopia, così come quelli che leggono sfruttando la luce del sole più di quella artificiale e che studiano sostando in ambienti aperti. Si tratta di un aspetto messo in particolare evidenza da uno studio asiatico pubblicato sulla rivista Acta Ophtalmologica. La maggior parte dei bambini asiatici in età scolare trascorre molte ore al chiuso di scuole poco luminose e in ambienti domestici poco illuminati.

Il numero di ore passato all’aperto è il parametro che maggiormente sembra influenzare l’insorgenza della miopia. La spiegazione consiste presumibilmente nell’effetto di stimolazione del rilascio di dopamina a livello della retina innescata dall’esposizione alla radiazione ultravioletta, specialmente a quella di tipo B (UVB).

Più sostanze sembrano giocare un ruolo nell’insorgenza della miopia, anche se la comunità scientifica non è, ad oggi, in grado di dare una dimensione ai rispettivi effetti.
Una di queste è la dopamina, un neuromediatore (ossia un messaggero che trasmette segnali nel sistema nervoso) che riveste un ruolo fondamentale nell’attivazione dei processi di crescita e sviluppo delle vie ottiche. 

Una ridotta esposizione alla luce solare comporta una minore sintesi di dopamina, penalizzando in ultima analisi la vista. Un aspetto confermato dall’osservazione sperimentale degli eventi che si verificano a valle della somministrazione di farmaci (come l’atropina) che mimano gli effetti della dopamina (sono, cioè, dopamino-mimetici). Queste molecole contrastano l’allungamento del bulbo oculare alla base della miopia in maniera analoga alla luce del sole. 
Una seconda molecola coinvolta potrebbe essere quella della vitamina D, la cui sintesi è largamente influenzata dall’esposizione al sole. Un’ipotesi che è stata tuttavia smentita da uno studio britannico condotto presso la London School of Hygiene and Tropical Medicine e pubblicato su Jama Ophtalmology.

Una terza sostanza avrebbe a che vedere con il movimento: una delle categorie di soggetti che passa molto tempo all’aria aperta è quella degli sportivi. Com’è noto, l’esercizio fisico riduce la sintesi di cortisolo, un ormone che, fra le altre numerose attività svolte, allenta i tessuti, compreso quello dell’occhio, riducendone la robustezza a vantaggio della lassità. Questo potrebbe giocare a vantaggio di una riduzione dei fattori di rischio per l’insorgenza della miopia.

In ultimo, l’azione della luteina, una molecola che appartiene alla famiglia dei carotenoidi e che l’organismo non è in grado di sintetizzare, ma che deve assumere attraverso l’alimentazione (ne sono ricchi i vegetali di colore verde, le carote ed i pomodori). Nel corpo, la luteina si deposita soprattutto a livello della retina, producendo una potente attività antiossidante e agendo come filtro alle radiazioni dannose del sole.
La ricerca ha dimostrato un ruolo della luteina nella prevenzione delle degenerazioni maculari, patologie oculistiche associate all’eccessiva esposizione alla luce abbagliante del sole.

Miopia e allattamento

Uno dei falsi miti più diffuso sull’allattamento è rappresentato dalle sue presunte correlazioni con la capacità visiva.
Una credenza diffusa, peraltro priva di fondamento scientifico, sostiene che l’allattamento al seno provochi un calo della vista.

È, d’altro lato, vero che allattare al seno il proprio bambino possa causare abbassamenti transitori dell’acuità visiva. Gli ormoni secreti fin dalla gravidanza hanno l’effetto di produrre una maggiore lassità dei tessuti, che, a livello dell’occhio, possono incidere sul visus. Ma si tratta di alterazioni reversibili.
In nessun caso, comunque, la miopia rappresenta una controindicazione all’allattamento.

Come si misura la miopia

La miopia viene diagnosticata durante la visita oculistica, nel corso della quale vengono misurate l’acuità visiva e la rifrazione. 
L’acuità visiva (o visus) si misura in decimi e corrisponde al numero di righe lette dal soggetto esaminato posto di fronte al tabellone. Riuscire a leggere 10 righe significa avere 10 decimi: questa è la prestazione dell’occhio emmetrope. È possibile, ma raro, avere un visus superiore a 10/10.

L’oculista si avvale dell’instillazione di gocce cicloplegiche (che paralizzano il muscolo ciliare e provocano la dilatazione completa della pupilla) per valutare la difficoltà nella messa a fuoco delle immagini. Questo parametro viene espresso in diottrie (gradi), che rappresentano l’unità di misura della miopia e il potere della lente necessaria per correggere il difetto visivo.

Quando la miopia è considerata grave? La miopia si classifica in base all’entità del difetto in:

• Lieve: fino a 3 diottrie;
• Media: da 3 a 6 diottrie;
• Elevata: oltre le 6 diottrie.

Generalmente, nei casi di miopia inferiore a 5 diottrie non sussistono particolari complicazioni. Al di sopra di questo livello, invece, aumenta il rischio di lesioni retiniche che possono influire sulla capacità visiva. 
La maggior incidenza di diagnosi di questo vizio di rifrazione si ottiene fra gli 8 e i 12 anni.

La diagnosi di miopia, come degli altri difetti visivi, può impattare sulla carriera. Esistono professioni per le quali la legge dispone un visus minimo.
Qual è la miopia accettabile per il VFP1? Per accedere ai concorsi dell’esercito per diventare Volontario in Ferma Prefissata di un anno (VFP1) è richiesta un’acutezza visiva uguale o superiore a complessivi 16/10 e non inferiore a 7/10 nell’occhio che vede meno, raggiungibile con correzione non superiore a 4 diottrie per la sola miopia (anche in un solo occhio) e non superiore a 3 diottrie (anche in un solo occhio) per gli altri vizi di refrazione; campo visivo, senso cromatico e motilità oculare devono essere normali.

Miopia e patente di guida. La miopia può anche interferire con il rilascio e il rinnovo della patente di guida. A questo scopo, per le patenti A e B sono richiesti 2/10 della tabella per l’occhio con il visus peggiore e almeno 5/10 per quello che vede meglio (raggiungibili anche con le lenti). 

Miopia: come correggerla

Cosa fare, dunque, in caso di miopia? 
La miopia riconosce un primo trattamento correttivo nell’utilizzo degli occhiali. Questo sistema è praticamente l’unico percorribile nei bambini. Per un bambino piccolo gli occhiali possono portare a problemi di accettazione. In questo, è importante che si stabilisca una collaborazione virtuosa fra i genitori e lo specialista che segue il piccolo. 
Per la correzione della miopia si impiegano lenti concave (definite anche negative o divergenti). 

È possibile curare la miopia senza occhiali? Se il difetto è importante può non essere possibile correggerlo con gli occhiali. In questi casi, infatti, la lente deve possedere elevato potere diottrico e, inevitabilmente, questo causa distorsioni nella zona più esterna del campo visivo nonché la necessità di ricorrere a lenti particolarmente pesanti ed antiestetiche. Per tutte queste ragioni, nei pazienti con miopia grave l’oculista può consigliare l’uso di lenti a contatto. La gestione delle lenti a contatto, che richiede il rispetto di norme igieniche molto stringenti allo scopo di evitare pericolose infezioni dell’occhio e particolari accorgimenti da parte di coloro che svolgono attività sportiva, è incompatibile con età inferiori a quelle adolescenziali.

Nei casi più problematici, si può ricorrere alla chirurgia refrattiva. I risultati di questo approccio, tuttavia, non sono sempre stabili nel tempo e possono non sostituire completamente l’uso degli occhiali. 
Le tecniche laser forniscono risultati soddisfacenti nei difetti di grado lieve e medio, ma non nei soggetti con vizio di rifrazione più marcato. Il meccanismo d’azione del laser è basato sull’interruzione dei legami molecolari provocata dallo sprigionamento dell’energia associata ad esso. Il laser vaporizza strati sottilissimi di cornea, assottigliando questa struttura anatomica con un’azione molto selettiva, tale da risparmiare i tessuti circostanti. La tecnica agisce con grande precisione: per la correzione di una miopia di 3 diottrie, vengono generalmente asportati circa 60 micron di tessuto corneale. 
L’obiettivo dell’intervento è quello di modificare la curvatura e lo spessore della cornea e dunque il suo potere refrattivo. In questo modo, le immagini possono essere proiettate in corrispondenza della retina. 





Quale laser viene usato per la miopia? Per la correzione della miopia si usa il laser a eccimeri, con tecniche selezionate in base al grado di miopia ed allo spessore corneale fra: 

• PRK: la fotoablazione corneale superficiale è una tecnica che agisce superficialmente, in particolare sulla superficie anteriore della cornea; si tratta di una metodologia introdotta negli anni ’80 che comporta il rimodellamento della cornea al fine di correggere il difetto visivo. I tempi di recupero sono generalmente più lunghi rispetto alla tecnica Lasik, perché l’intervento è più superficiale ma riguarda una superficie maggiore. Dopo la procedura, il paziente può manifestare dolore o semplice fastidio;
• Lasik (o Femtolasik, laser a femtosecondi): questa metodologia, introdotta negli anni ’90, agisce sugli strati più profondi. Si tratta di una tecnica caratterizzata da precisione, controllabilità e maggiore personalizzazione, aspetto che permette di trattare disturbi poco paradigmatici. Il chirurgo esegue con il laser a femtosecondi un’incisione lamellare semicircolare che gli consente di sollevare uno strato sottile di tessuto per lasciare agire il laser ad eccimeri sulla sezione sottostante. Il post-operatorio è, in questo caso, meno doloroso e più veloce dal punto di vista del recupero.

In nessuno dei due casi sono necessari punti di sutura.
La chirurgia laser per la miopia non previene eventuali danni di tipo degenerativo dovuti alla miopia elevata, perché non può intervenire modificando le caratteristiche anatomiche dell’occhio. Inoltre, non può essere impiegata nella correzione delle miopie gravi. 
Infine, è possibile avvalersi della chirurgia solo quando il difetto è stabilizzato, ossia al termine dell’adolescenza.
Per le miopie di grado superiore alle 8-9 diottrie, si procede con l’impianto di una lente correttiva intraoculare ICL. 

La lente viene:

• Aggiunta al cristallino nella camera anteriore dell’occhio (davanti all’iride);
• Aggiunta davanti al cristallino, nella camera posteriore dell’occhio;
• Impiantata direttamente al posto del cristallino. 

L’impianto di una lente ICL rappresenta una tecnica chirurgica più invasiva che consente di correggere le miopie più elevate, ma con maggiori rischi.

La diffusione della miopia, i rischi connessi alla chirurgia ed i suoi risultati non sempre stabili nel tempo sono fattori propulsivi verso lo sviluppo di un approccio farmacologico. Lo sviluppo di farmaci potenzialmente attivi sulla progressione della miopia comporta aspetti di grande complessità, anche alla luce del fatto che i meccanismi alla base dell’allungamento dell’occhio non sono tuttora completamente noti. 

Alcuni di questi meccanismi sono stati approfonditi negli animali. Alterando la messa a fuoco nelle bertucce, alcuni ricercatori della Columbia University hanno osservato che il loro occhio cambia forma per compensare il difetto. Lo stimolo esercitato artificialmente dagli studiosi comporta un cambiamento dell’attività genetica nella retina degli animali. Comprendere i meccanismi alla base dell’interazione fra alterata messa a fuoco e modifica dell’attività genetica potrebbe permettere lo sviluppo di farmaci efficaci contro la miopia.

Ad oggi, i risultati più soddisfacenti raggiunti con l’approccio farmacologico riguardano la somministrazione di un collirio contro la miopia a base di atropina molto diluita, che si è mostrata piuttosto efficace nel rallentare la progressione della miopia in età giovanile. Questo trattamento, tuttavia, è ancora oggetto di monitoraggio: per questa ragione le autorità regolatorie raccomandano di prescriverlo alle minime dosi efficaci.

La prevenzione

La scoperta di un effetto prodotto dallo stile di vita ha aperto la strada a percorsi di prevenzione della miopia nei bambini, tenuto conto però dell’impossibilità di agire sulla componente genetica. Da questo punto di vista, avere uno o entrambi i genitori miopi aumenta la probabilità che anche i figli lo siano.

La diagnosi precoce della miopia consente di instaurare sistemi migliori per la gestione e di rallentare la progressione: evita infatti che i soggetti sottopongano a particolari sforzi gli occhi leggendo senza dispositivi di correzione. A questo scopo, in molte Regioni sono attivi programmi di screening che riguardano bambini in età prescolare. 
Numerose ricerche indicano che la vita all’aria aperta riduce il rischio di sviluppare la miopia: una circostanza confermata anche dal fatto che i bambini delle grandi città sovrappopolate e cementificate del sud-est asiatico soffrono di miopia. Questa considerazione sta spingendo molte città alla costruzione di scuole più luminose, nelle quali i ragazzini possono stare seduti in banchi situati vicini alle finestre. 

Gli esperti raccomandano anche alcune indicazioni per la lettura, sia di libri cartacei che di schermi di smartphone o di altri device, che devono essere posizionati a circa 30 centimetri dagli occhi. Per guardare la TV, invece, la distanza ottimale è pari a 2 metri. 
Un’altra regola salva-occhi è quella del 20-20-20: nell’osservazione dello schermo di un dispositivo elettronico ogni 20 minuti bisognerebbe osservare un punto a 20 metri di distanza per almeno 20 secondi. Questa abitudine permette di tenere in allenamento la capacità di messa a fuoco.
Davanti agli schermi digitali è anche importante sbattere più frequentemente gli occhi o utilizzare colliri idratanti per prevenire la secchezza e l’irritamento oculare.

La miopia degenerativa

Mentre generalmente la miopia si presenta come un disturbo visivo progressivo che trova, intorno ad una certa età, una stabilizzazione, in un’esigua percentuale di casi si manifesta come forma degenerativa della retina, definita anche retinopatia miopica (o miopia maligna).
Questa forma ha insorgenza precoce, intorno ai 2-3 anni, e progredisce raggiungendo valori molto elevati, fino a 30 diottrie.
Il difetto continua ad amplificarsi perché in questi pazienti l’occhio continua ad allungarsi in modo patologico, compromettendo le strutture anatomiche interne. La retina subisce stiramenti dovuti alla distorsione conseguente all’accrescimento oculare.
Questo fenomeno riduce sia lo spessore retinico (che aumenta il rischio di rotture) che l’irrorazione sanguigna locale, a causa dell’atrofia dei vasi sottoretinici. Questo quadro, costituito dalle cosiddette degenerazioni regmatogene, predispone al distacco della retina. 

In caso di rotture della retina periferica è possibile impiegare il laser ad argon: il laser retinico fissa la retina sana intorno alle aree lese. Il trattamento con laser ad argon viene eseguito a livello ambulatoriale dopo somministrazione di un collirio anestetico.
La retinopatia miopica (anche nota come maculopatia miopica) si manifesta con sintomi quali:

• Affaticamento estremo degli occhi;
• Cefalea persistente;
• Strabismo.

Anche l’impiego delle tecniche chirurgiche non permette di recuperare i decimi, ma solo di aumentare la nitidezza delle immagini senza la necessità delle lenti correttive oppure utilizzando lenti più leggere e dunque esteticamente più gradevoli.
Inoltre, non potendo impedire l’ulteriore allungamento del globo oculare, non può impedirne il peggioramento. 
Non sono oggi disponibili trattamenti della retinopatia miopica, ma è possibile intervenire trattando le lesioni da essa provocate.

Per prevenire la degenerazione del tessuto, si utilizzano le iniezioni intravitreali di farmaci antiangiogenici (anti-VEGF), che impediscono la formazione di nuovi vasi sanguigni indesiderati (neovascolarizzazione coroideale). Quest’ultima è la complicanza più temibile di questa condizione ed ha andamento variabile, con acutizzazioni e stabilizzazioni successive. 
Un’ulteriore complicazione della retinopatia miopica è rappresentata dallo stafiloma miopico, rappresentato da uno sfiancamento del bulbo oculare a causa dell’atrofia del tessuto retinico.
Quando la lunghezza assiale dell’occhio supera i 26 millimetri possono formarsi emorragie sottoretiniche (le rotture della membrana di Bruch), responsabili della riduzione della vista.

Miopia e astigmatismo miopico

L’astigmatismo è un difetto della vista che comporta una minore nitidezza visiva a causa di un’alterazione della superficie esterna dell’occhio (rappresentata anatomicamente dalla cornea) o delle strutture interne del bulbo oculare.
È possibile essere contemporaneamente miopi ed astigmatici. In questo caso, l’oculista prescrive una correzione con lenti cilindriche o toriche, lenti a contatto oppure chirurgia refrattiva.

Miopia e presbiopia

La presbiopia è un difetto visivo che subentra con l’età e peggiora progressivamente. Consiste nella riduzione della nitidezza visiva, in particolare da vicino, a causa della riduzione della capacità accomodativa, a sua volta determinata dalla progressiva sclerosi (indurimento) del cristallino.
La presbiopia insorge più tardivamente nei miopi, che, nella prima fase, percepiscono una sorta di miglioramento della miopia.

Miopia e occhio pigro

L’occhio pigro (ambliopia) è una condizione che comporta un disallineamento dell’asse visivo nell’occhio dovuto all’impossibilità del cervello di leggere correttamente le immagini percepite dallo stesso.
In assenza di un intervento correttivo, gli organi coinvolti nella vista si abituano a produrre le funzioni visive senza tenere conto dell’occhio affetto da visus deficitario. Non sollecitato adeguatamente, l’occhio diventa pigro.
La miopia, specialmente se monolaterale, può essere una causa dell’occhio pigro, che, in questo caso, viene definito occhio pigro anisometrico.
Per riportare un certo equilibrio, occorre forzare l’occhio a lavorare occludendo la vista dell’altro occhio (terapia occlusiva) mediante un bendaggio.

Miopia e cheratocono

La miopia può rappresentare uno dei sintomi di un disturbo molto serio. Il cheratocono è una patologia degenerativa della cornea che colpisce soprattutto i soggetti giovani e che, se non diagnosticata e trattata adeguatamente, può portare alla necessità di un trapianto di cornea.
La terapia del cheratocono è chirurgica.