Malattie del sangue: leucemie, linfomi, mieloma multiplo

Indice

• Introduzione
• Epidemiologia
• Sintomi
• Leucemie
• Linfomi
• Mieloma multiplo
• Diagnosi
• Trattamento
• Lo sapevi che..

Domande e Risposte

Introduzione

La branca della medicina che studia le malattie del sangue è chiamata ematologia e le malattie a carico del tessuto sanguigno sono definite malattie ematologiche. Esistono di diversi tipi di malattie ematologiche e possono essere a dovute ad alterazioni della quantità, qualità e quindi alla funzionalità delle cellule ematiche, delle loro componenti o delle componenti della parte liquida (plasma) del sangue.

Le principali cellule del sangue sono: globuli bianchi (che insieme agli anticorpi da loro prodotti) combattono infezioni e i tumori; i globuli rossi che presentano una proteina, l’emoglobina, contenente ferro e che permette di legare e in seguito rilasciare ossigeno ai tessuti; le piastrine che con i fattori della coagulazione del sangue arrestano o prevengono i sanguinamenti. Le malattie ematologiche che causano una diminuzione del numero di cellule ematiche, che rappresentano la parte corpuscolata del sangue, sono la leucopenia nel caso di riduzione del numero di globuli bianchi e la trombocitopenia se vi è una riduzione del numero di piastrine (o trombociti). Nel caso in cui vi sia un ridotto quantitativo di emoglobina nel sangue si parla invece di anemia.

Nel caso di aumento del numero di cellule, quindi globuli rossi, globuli bianchi o piastrine vengono definite, rispettivamente, eritrocitosi, leucocitosi e trombocitosi.
Alcune malattie possono, invece, colpire le proteine contenute nel plasma come i fattori della coagulazione, che assicurano e innescano il processo di emostasi (ovvero arrestano la fuoriuscita di sangue dal torrente circolatorio collaborando con le piastrine). Alcune delle malattie sopra citate possono essere sia di natura genetica, quindi perlopiù ereditarie, che acquisite. Inoltre, a queste patologie si aggiungono le malattie tumorali a carico delle cellule del sangue: leucemie, linfomi, mieloma multiplo e altri tumori emato-oncologici.

Epidemiologia

Le malattie quali le anemie sono più frequenti all’interno della popolazione. Si calcola che 1.62 miliardi di persone nel mondo, corrispondente al 24.8% della popolazione mondiale, ne sia affetto. La prevalenza più alta è tra i bambini in età pre-scolare 47.4%, la più bassa è tra gli uomini 12.7%. Le malattie emato-oncologiche quali leucemie mostrano un’incidenza, ovvero un numero di nuovi casi, pari a 5.300 negli uomini e 3.900 nelle donne in Italia (6.049 persone sono morte nel 2014 a causa delle leucemie, sono la 4° causa di morte oncologica). Per quanto concerne i linfomi il numero di nuovi casi negli uomini e nelle donne è, rispettivamente, di 9.500 e 7.200, per il mieloma multiplo 3.100 (maschi) e 2.700 (femmine). Giocano un ruolo fondamentale nell’eziologia sia fattori ambientali, quali l’esposizione a radiazioni, al fumo di sigaretta o a sostanze chimiche come il benzene, che fattori genetici e familiari.

Sintomi

Le malattie del sangue causano sintomi che derivano dal mancato adempimento delle funzioni delle sue componenti. A seconda della malattia i sintomi sono variabili. 
I sintomi si associano ad aumenti della componente corpuscolata del sangue sono diversi, ad esempio un aumento della numerosità dei globuli rossi può determinare cefalea, pletora (ovvero un colorito rossastro dell’incarnato) e un aumento della viscosità del sangue. Quest’ultimo si può ritrovare anche nel caso di aumento dei globuli bianchi (ma anche di proteine come anticorpi -come nel Mieloma Multiplo- o fattori della coagulazione) e di piastrine. L’aumento della viscosità (iperviscosità) e quindi una maggior difficoltà da parte delle cellule di attraversamento dei vasi sanguigni, con conseguente stasi ematica, può determinare l’aumento di fenomeni trombotici e uno status di coagulazione eccessiva del sangue. Ciò avviene soprattutto nei vasi di dimensioni più piccole. La sindrome da iperviscosità può manifestarsi in soggetti affetti principalmente da mieloma multiplo, a causa di un aumento delle proteine del sistema immunitario.Questa iperviscosità si riscontra spesso anche in un gruppo di malattie che prendono il nome di sindromi mieloproliferative croniche. Le principali sono la policitemia vera, la trombocitemia essenziale.

Nel caso di anemia i sintomi e/o segni più frequenti sono pallore cutaneo, affaticabilità, astenia, stanchezza, tachicardia, irritabilità, cefalea vertigini e capogiri, dolore toracico.

Nel caso di trombocitopenia (o piastrinopenia) il sanguinamento a livello della cute che si può mostrare come petecchie (piccoli puntini dovuti a stravaso di sangue), sulla cute di arti inferiori o a seguito di lievi traumi si possono presentare ecchimosi. Anche il tessuto gengivale può sanguinare, può comparire sangue nelle feci o nelle urine. Le mestruazioni possono essere più abbondanti del normale. Ne risulta anche che le emorragie possano essere più difficili da bloccare. A seconda del numero di piastrine il sanguinamento peggiora: riducendo la loro numerosità aumenta la difficoltà di arresto delle emorragie.

Nel caso di tumori i sintomi e segni caratteristici sono: affaticabilità (astenia), dolori ossei, stanchezza, febbre, pallore, emorragie, petecchie, trombosi, faringite, gengivite, linfoadenomegalia (aumento delle dimensioni dei linfonodi), splenomegalia (aumento delle dimensioni della milza). Inoltre poiché le cellule tumorali vanno ad inibire la normale proliferazione delle cellule del sangue, vi è maggior suscettibilità di infezioni da ridotta produzione di cellule bianche normali e anemia. Visita Ematologica (Prima Visita)

Le leucemie

Come detto, il sangue è composto da diversi tipi di cellule che sono prodotte all’interno delle ossa, in una parte chiamata midollo osseo. La leucemia porta il midollo osseo a produrre cellule ematiche anomale che acquisiscono una crescita incontrollata e che non lavorano in modo efficace per le necessità dell’organismo. La leucemia può essere sia acuta che cronica. Nella forma acuta i sintomi si sviluppano rapidamente a differenza della forma cronica caratterizzata da un lento sviluppo.

In base alla linea cellulare interessata dalla neoplasia si può sviluppare un quadro di Leucemia mieloide acuta (LMA) e Leucemia linfoblastica acuta (LLA). 

La leucemia cronica ha due forme principali: 

• Leucemia linfatica cronica (LLC) 
• Leucemia mieloide cronica (LMC) 

La sopravvivenza netta a 5 anni è migliore per le forme linfatiche (39%) rispetto alle forme mieloidi (20%) e risulta piuttosto omogenea sul territorio Nazionale.

I segni ed i sintomi principali della leucemia acuta e cronica sono:

• Fatica e debolezza. Molti pazienti con una neoplasia ematologica provano un senso di stanchezza cronica. La sensazione di stanchezza (astenia, in termini medici) nelle patologie del sangue può essere dovuta sia all’anemia, che determina ipo-ossigenazione dei tessuti, ma anche all’anomalo rilascio di mediatori cellulari da parte delle cellule neoplastiche (le cosiddette citochine) che provocano una sensazione di stanchezza in modo simile a quanto succede nelle infezioni.
• Sanguinamento. Le mucose sia della bocca che delle prime vie aeree e la cute possono sanguinare più frequentemente. i pazienti possono presentare piccole ulcere note come mucositi o anche ferite cutanee ricorrenti.
• Febbre e infezioni ricorrenti. Una febbre (talvolta anche pochi gradi), soprattutto serale, che non passa da settimane e di cui non c’è una causa evidente. La febbre può in molto casi nascere da un’infezione, per l’elevata suscettibilità alle infezioni legata alla carenza di globuli bianchi(leucociti) maturi e funzionanti. Tuttavia, in altri casi la febbre può essere dovuta al rilascio di citochine da parte delle cellule neoplastiche in crescita, che stimolano una struttura del cervello denominata ipotalamo a indurre un aumento della temperatura corporea.
• Forti sudorazioni notturne. Anche in questo caso il sintomo può presentarsi soprattutto di notte, ed è dovuto al rilascio di citochine dovuto alla crescita del tumore, il cui effetto di giorno viene controbilanciato da alti livelli di ormoni corticosteroidei, detti ormoni dello “stress” Ma durante la notte questi livelli calano e sale la febbre.
• Perdita di peso. Un dimagrimento improvviso e ingiustificato, associato a un’improvvisa perdita di appetito può essere collegato a numerose patologie neoplastiche tra cui quelle ematologiche: il fenomeno è sempre indotto dal rilascio di citochine da parte delle cellule neoplastiche o, nel caso dei tumori solidi, dalla reazione infiammatoria legata alla crescita neoplastica. 
• Linfoadenopatia e organomegalia: pazienti con Leucemia linfatica cronica (LLC) possono avere dei linfonodi aumentati di dimensione nel collo, sotto l’ascella, o nella zona inguinale; i pazienti con Leucemia mieloide cronica (LMC) possono anche avere una milza ingrossata. 
• Dolori alle ossa. Se i dolori ossei o articolari compaiono in modo improvviso, o sono localizzati i punti ben precisi dello scheletro e non si riducono dopo assunzione di normali antidolorifici è importante rivolgersi al proprio medico. Potrebbe trattarsi di un interessamento osseo da parte del tumore (metastasi) che può erodere la struttura minerale dell’osso fino a determinarne una frattura patologica.
• Prurito. Non va sottovalutata la presenza di un pizzicore persistente, diffuso su tutto il corpo o localizzato, senza una causa apparente. Alcuni tumori del sangue e in particolare i linfomi possono manifestarsi con questa modalità anche in questo caso soprattutto per il rilascio di citochine.

Di seguito il link per consultare l'elenco delle strutture sanitarie che hanno dichiarato di essere specializzate in Leucemie. L'elenco non è esaustivo di tutte le strutture che se ne occupano in Italia. 
Centri Specializzati in Leucemie

I linfomi

Il linfoma è un tumore che interessa il sistema degli organi linfatici. Il sistema linfatico è una parte importante del sistema immunitario. Quando le cellule del linfoma crescono senza controllo, queste provocano un aumento di volume del linfonodo e possono diffondersi in diverse parti del corpo.
 
Vi sono due tipi principali di linfoma noti come:

• Linfoma non-Hodgkin (LNH): ci sono numerosi sottotipi, i piú frequenti sono i linfomi diffusi a grandi cellule B (DLB-CL) e il linfoma follicolare(LF)
• Linfoma di Hodgkin (LH) 

La manifestazione piú comune della malattia è un linfonodo gonfio in una o piú parti del corpo, come il collo, l’ascella, l’inguine, o anche il torace e l’addome.
I pazienti possono anche avere la febbre, perdere peso o svegliarsi durante la notte a causa di una notevole sudorazione che bagna i loro indumenti.

L'elenco fornito di seguito non è esaustivo di tutte le strutture che se ne occupano in Italia.
Centri Specializzati in Linfomi

Il mieloma multiplo

Il mieloma multiplo è un tumore che interessa un tipo di cellule chiamato plasmacellule. Le plasmacellule sono importanti per il sistema immunitario dell’organismo e sono impegnate nella produzione di immunoglobuline, ossia i nostri anticorpi. Il mieloma multiplo causa un aumento delle cellule cancerogene nel midollo osseo, che prendono il sopravvento sulle cellule sane e causano l’arresto della produzione di anticorpi utili. Il midollo osseo è notevolmente colpito dall’espansione di plasmacellule anomale, con varie conseguenze, tra cui un’attività immunitaria inefficiente.

Possono essere colpiti diversi organi da questa patologia ed i suoi sintomi sono notevolmente differenti da paziente a paziente e possono essere confusi con sintomi di altre patologie. i sintomi del MM sono denominati CRAB (dall'inglese: " increased calcium, renal insufficiency, anaemia, or bone lesions "; ipercalcemia, insufficienza renale, anemia, lesioni ossee). 

L'elenco fornito di seguito è relativo ai Centri di Riferimento italiani che si occupano di tale malattia
Centri di Riferimento per Mieloma Multiplo

Diagnosi

Per giungere ad una diagnosi di una malattia ematologica il medico indaga quali segni e sintomi sono presenti nell’assistito e quali sono quei particolari sintomi riferiti. Viene condotto un esame obiettivo sebbene sovente la presenza di una malattia ematica viene diagnosticata solo dopo l’esecuzione di appropriati esami del sangue, in primo luogo l’emocromo completo ed esame dello striscio del sangue. Gli esami che generalmente vengono eseguiti pongono un sospetto diagnostico, per il quale sono necessari ulteriori approfondimenti che il medico prescrive. In particolare, oltre agli esami ematici possono aggiungersi l’esame delle urine, l’ecografia addominale, le radiografie dello scheletro in toto o solo porzioni di esso, la TAC o la RMN. Per la diagnosi di alcune malattie specifiche possono essere necessari esami più più invasivi quali l’aspirato midollare, la biopsia del midollo osseo, o biopsia linfonodale e specifici quali l’analisi immunofenotipica delle cellule ematiche e midollari, l’analisi citogenetica per individuare anomalie cromosomiche, studi genetici in modo da individuare anomalie specifiche del DNA.

Trattamento

La terapia delle malattie oncoematologiche sta assistendo ad una evoluzione sempre più rapida, grazie alle nuove ricerche in ambito farmacologico.
Accanto ai classici farmaci chemioterapici e alla radioterapia utilizzati ormai da tempo nel trattamento di questi tumori, i nuovi farmaci “intelligenti” che caratterizzano la target therapy ossia la terapia mirata verso uno specifico bersaglio cellulare sembrano dare importanti risultati in senso positivo nel migliorare la sopravvivenza di questi pazienti.

La terapia genica, che consiste nel manipolare geneticamente le cellule del sistema immunitario per renderle capaci di riconoscere e attaccare il tumore sembra essere la nuova frontiera nella cura di queste patologie.

Lo sapevi che...

• Tra tutte le patologie tumorali, quelle maligne a carico del sangue ne rappresentano il 10%. Questa percentuale è costituita soprattutto da leucemie e linfomi i quali, purtroppo, si trovano rispettivamente al nono e ottavo posto nel ranking della mortalità. 
• La speranza di vita dei bambini affetti da leucemie linfoblastiche acute è strettamente legata all’età di insorgenza oltre che da altri fattori (genetici e ambientali)
• Le metodiche che consentono cura e trattamento nell’ambito delle patologie ematologiche stanno diventando sempre più sofisticate. In particolare, un nuovo tipo di terapia con l’utilizzo di cellule “ingegnerizzate” chiamate Chimeric Antigen Receptor T-cell, più note con l’acronimo di cellule CAR-T si sta sviluppando. Si tratta di cellule del sistema immunitario, prelevate dal paziente, che tramite un complesso processamento vengono modificate nel loro profilo genetico in laboratorio. La reingegnerizzazione di queste cellule consente ad esse di riconoscere le cellule tumorali come “estranee” ed attaccarle una volta che vengono poi reinfuse al paziente.
• Il primo bambino in Italia ad essere stato sottoposto recentemente a terapia Car-t, ricoverato presso l’ospedale pediatrico Bambin Gesù, era affetto da Leucemia Linfoblastica acuta per il quale non c’erano speranze di cura con le terapie tradizionali. Il piccolo paziente sembra aver risposto bene al trattamento, nel suo midollo non ci sono più cellule leucemiche! E’ ancora presto per avere la certezza della guarigione, ma è in via di remissione.
• La ricerca italiana nell’ambito dell’ematologia risulta la prima in termini di produttività e per impatto di produzione scientifica, ed è solo dietro agli Stati Uniti a livello mondiale.

  Ematologia e Immunologia

• World Health Organization. Global anaemia prevalence and number of individuals affected.  
• Associazione Italiana contro le leucemie-linfomi e mieloma. 
• Avvisati G. Ematologia di Mandelli
• Castoldi G, Liso V. Core Curriculum. Ematologia 
• Hossain, Md Jobayer, Li Xie, and Suzanne M. McCahan. "Characterization of pediatric acute lymphoblastic leukemia survival patterns by age at diagnosis." Journal of cancer epidemiology 2014.
• Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHo classification of tumours of Haema- topoietic and lymphoid tissues. Lyon, France: Iarc Press; 2008.
• Jain n, o’Brien S. Targeted therapies for CLL: Practical issues with the changing treatment paradigm. Blood rev. 2016 may;30(3):233-44. 
• International Myeloma Working Group, Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group, in Br. J. Haematol., vol. 121, nº 5, 2003, pp. 749–57, DOI:10.1046/j.1365-2141.2003.04355.x, PMID 12780789