Malattia Renale Cronica: intervista Dr. M. Cioffi, MD gruppo NephroCare Italia

Malattia Renale Cronica

Intervista al Dr. Mario Cioffi, Medical Director del gruppo NephroCare Spa Italia

La malattia renale cronica (MRC) è una condizione medica caratterizzata dalla perdita progressiva e irreversibile della funzione renale nel tempo. La MRC si verifica quando i reni non sono in grado di filtrare adeguatamente le tossine e rimuovere i liquidi in eccesso dal sangue. Questo può portare a un accumulo di sostanze tossiche e liquidi nel corpo e quindi a una serie di complicazioni mediche, tra cui ipertensione arteriosa, anemia, malattie cardiovascolari come infarto del miocardio e ictus, malattie ossee come osteoporosi e demineralizzazione. Si stima che circa il 10% della popolazione italiana sia affetto da insufficienza renale cronica, spesso non diagnosticata. Questa patologia oggi rappresenta non solo in Italia ma nel mondo una vera emergenza sanitaria avendo incidenza e prevalenza in costante aumento sia per il prolungamento della vita media, sia per l’aumentata incidenza di alcune tra le patologie implicate nella sua genesi e progressione: il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, le cardiopatie e le malattie dismetaboliche.

Ne parliamo con il Medical Director Italia del gruppo NephroCare, Mario Cioffi, che ci spiega quali sono le cause, i fattori di rischio, i primi segnali della malattia e gli screening accessibili. E ancora: quando consultare uno specialista nefrologo, come arrivare precocemente alla diagnosi, quali cure sono disponibili e quale prevenzione è possibile.

Gruppo Santiario NephroCare SpA: Emodialisi

Quali sono le principali cause di Malattia Renale Cronica e qual è la loro incidenza in Italia?

Le principali cause di malattia renale cronica includono l'ipertensione arteriosa e il diabete mellito, che in Italia si stima siano responsabili da soli di circa il 60-70% dei casi; quindi, le glomerulonefriti (infiammazioni che interessano i glomeruli, le strutture-filtro dei reni,  legate soprattutto a disordini del sistema immunitario), le malattie tubulo-interstiziali (infezioni che interessano i tubuli dei reni e i tessuti che li circondano associati ad abuso di farmaci nefrotossici, reflusso vescico-ureterale, ostruzione delle vie urinarie) e la malattia policistica (caratterizzata dalla presenza di numerose bolle piene di liquido, chiamate cisti, che si formano all'interno dei reni). È importante sottolineare che le cause della malattia renale cronica possono variare a seconda dell'età, del sesso e di altri fattori di rischio individuali.

Quali fattori di rischio possono favorire la comparsa della Malattia Renale Cronica?

Ci sono diversi fattori di rischio che possono favorire la comparsa di MRC, tra cui:

• Età avanzata;
• Obesità e sovrappeso;
• Ipertensione arteriosa;
• Diabete mellito;
• Malattie renali ereditarie;
• Malattie cardiovascolari, come infarto del miocardio o ictus;
• Fumo di tabacco;
• Abuso di farmaci nefrotossici;
• Infezioni renali ricorrenti non curate;
• Ostruzione delle vie urinarie;
• Esposizione a sostanze chimiche tossiche.

Tuttavia, è importante sottolineare che la MRC può colpire chiunque, anche in assenza di fattori di rischio noti, e che una diagnosi precoce e una gestione adeguata della condizione possono aiutare a prevenire o ritardare la progressione della malattia.

Serve una maggiore informazione su queste patologie?

Sì, l'informazione sulla MRC e sulle malattie renali in generale è importante per molte ragioni. La MRC è una condizione medica spesso grave e progressiva, che può portare a complicanze significative e persino alla necessità di una terapia sostitutiva della funzione renale, come la dialisi o il trapianto. Una diagnosi precoce e una gestione adeguata possono aiutare a prevenire o ritardare la progressione della MRC e ridurre il rischio di complicanze. L'informazione sulla genesi delle patologie renali può aiutare a prevenire la comparsa della MRC o di altre condizioni renali, adottando uno stile di vita sano e prestando attenzione alla salute dei reni. Esistono molte risorse disponibili per l'informazione sulle malattie renali: siti web, organizzazioni di pazienti e professionisti sanitari, ma soprattutto si consiglia di rivolgersi al proprio medico di fiducia per informazioni e consigli sulla prevenzione.

Quanto è importante arrivare precocemente alla diagnosi?

È importantissimo. La MRC è spesso asintomatica nelle prime fasi della malattia, il che significa che molte persone possono non essere a conoscenza di avere una ridotta funzione renale fino a quando la malattia è in fase avanzata. La diagnosi precoce e l’inizio di un trattamento tempestivo possono ritardare o addirittura prevenire la progressione verso lo stadio terminale.
La MRC agli stadi avanzati, infatti, può portare a una serie di complicanze mediche gravi. La diagnosi precoce e una gestione adeguata della malattia possono aiutare a ridurre il rischio di queste complicanze con il duplice vantaggio di assicurare al paziente la migliore qualità di vita possibile, e alla comunità la ottimizzazione della gestione delle risorse sanitarie.
Praticare in via preventiva uno stile di vita sano, con una dieta equilibrata ed esercizio fisico regolare, e di conseguenza controllare adeguatamente fattori di rischio come l'ipertensione arteriosa e il diabete mellito, riduce notevolmente il rischio di sviluppare MRC o altre malattie renali.

Quali screening sono disponibili per individuare la MRC agli stadi precoci?

Esistono diversi test di screening:

• Misurazione della pressione arteriosa: l'ipertensione arteriosa è sia un fattore di rischio importante per la MRC sia un suo sintomo e la sua misurazione rappresenta un test di screening semplice e affidabile;
• Test delle urine: il test delle urine può rilevare la presenza di proteine o sangue nelle urine, che possono essere segni di danno renale;
• Misurazione della creatinina sierica: la creatinina è un prodotto di scarto del metabolismo muscolare che viene eliminato dai reni. La sua misurazione nel sangue può fornire un'indicazione della funzione renale;
• Calcolo del tasso di filtrazione glomerulare (GFR): il GFR è un indicatore della funzione renale che misura la velocità con cui i reni filtrano il sangue. Esistono diversi metodi per calcolare il GFR, tra cui l'utilizzo di formule matematiche o la misurazione del livello di una sostanza chimica nel sangue chiamata "cistatina C";
• Ecografia renale: l'ecografia renale può fornire un'immagine dei reni e rilevare eventuali anomalie strutturali o ostruzioni nel flusso urinario.

La scelta del test di screening dipende dalle circostanze individuali e dai fattori di rischio presenti. Il proprio medico di fiducia può fornire informazioni e indicazioni sui test di screening più adatti.

Quali sono i segnali iniziali di una malattia renale ei sintomi della Malattia Renale Cronica avanzata?

Nelle prime fasi della Malattia Renale Cronica (MRC) spesso non ci sono sintomi evidenti e la patologia può essere asintomatica. Tuttavia, man mano che la malattia progredisce, possono comparire alcuni segni e sintomi che possono includere stanchezza o affaticamento, perdita di appetito e nausea, prurito generalizzato, difficoltà a concentrarsi con problemi di memoria, gonfiore delle mani, dei piedi o del viso, mancanza di respiro o difficoltà respiratorie, aumento della necessità di urinare soprattutto di notte, urine schiumose o di colore scuro, pressione alta o problemi cardiaci.

Inoltre, nei casi di MRC avanzata, possono comparire sintomi importanti come la diminuzione della quantità prodotta di urina con accumulo di liquidi in eccesso nel corpo e alterazioni del livello di sodio e potassio nel sangue. In questi casi, lo stadio della malattia può essere già così avanzato da richiedere un trattamento di dialisi o un trapianto renale per sostituire la funzione renale compromessa. 

Quando è necessario consultare uno specialista nefrologo?

Si consiglia di consultare uno specialista nefrologo in presenza di sintomi che potrebbero essere associati a una malattia renale o di fattori di rischio che potrebbero aumentare la probabilità di sviluppare una malattia renale, come diabete, ipertensione arteriosa, storia familiare di malattia renale, età avanzata, abitudine al fumo di sigaretta, obesità e altre patologie.

Inoltre, se si è stati sottoposti a esami di screening per la malattia renale cronica e sono stati riscontrati risultati anomali, è importante consultare il nefrologo per una valutazione più approfondita e una gestione adeguata della malattia. Se si è già in cura per una malattia renale, è necessario un follow-up regolare per monitorare la funzione renale e valutare l'efficacia del trattamento.

In generale, si consiglia di consultare uno specialista nefrologo se si ha qualche preoccupazione sulla salute renale o sulla funzione dei reni. Il medico di base o il medico di famiglia possono stabilire se è necessaria la valutazione specialistica.

A quali esami è necessario sottoporsi per arrivare alla diagnosi?

Innanzitutto, a un esame delle urine che può rilevare la presenza di proteine o sangue nelle urine, tra i possibili segnali di danno renale. Quindi a un esame del sangue, che può rivelare la presenza di sostanze che indicano una compromissione della funzione renale se in quantità superiori alla norma, come creatinina, urea e fosfato. Inoltre, a un'ecografia renale, che può rilevare eventuali anomalie nella struttura o nel flusso ematico dei reni. In presenza di anomalie nel sangue e nelle urine, in alcuni casi, può essere necessario prelevare un campione di tessuto renale con una biopsia per una valutazione più approfondita che possa meglio indirizzare diagnosi e terapia.

Quali sono le possibili complicanze delle malattie renali?

Tutte le patologie renali se non diagnosticate e trattate in tempo possono determinare Malattia Renale Cronica, che allo stadio più avanzato porta all'insufficienza renale terminale, ovvero alla perdita della capacità dei reni di filtrare tossine e rimuovere l'acqua in eccesso dal corpo.
Detto ciò, le complicanze più comuni e severe della MRC sono:

• Anemia: la malattia renale può interferire con la produzione di eritropoietina, un ormone prodotto dai reni che stimola la produzione di globuli rossi. Ciò può portare a un ridotto numero di globuli rossi e ad anemia;
• Malattia ossea: la malattia renale può causare una ridotta capacità dei reni di eliminare il fosfato dal sangue, portando a un accumulo di fosfato e ad un ridotto livello di calcio nel sangue, causando così una malattia ossea;
• Malattia cardiovascolare: la malattia renale può aumentare il rischio di malattia cardiovascolare, tra cui infarto del miocardio e ictus;
• Neuropatia: la malattia renale può causare danni ai nervi, causando una neuropatia periferica.

Quali cure sono oggi disponibili?

Le cure per le malattie renali dipendono dalla causa specifica della patolgia e dallo stadio in cui si trova la malattia.
Tra le possibili cure, ci sono:

• Modifiche dello stile di vita: alcune malattie renali possono essere gestite attraverso cambiamenti dello stile di vita, come una dieta a basso contenuto di sale e una maggiore attività fisica;
• Farmaci: ci sono molti farmaci che possono essere utilizzati per controllare i sintomi delle malattie renali, come i diuretici, i farmaci per abbassare la pressione sanguigna e i farmaci per controllare il diabete;
• Chirurgia: in alcuni casi, può essere necessario un intervento chirurgico per correggere un'anomalia renale, una ostruzione delle vie urinarie o per rimuovere una massa tumorale;
• Dialisi: per i pazienti con insufficienza renale avanzata, la dialisi può essere necessaria per rimuovere tossine e liquidi in eccesso dal corpo;
• Trapianto di rene: per i pazienti con insufficienza renale avanzata, il trapianto di rene può essere un'opzione per ripristinare la funzione renale normale.

È importante ancora una volta sottolineare che la cura più efficace per le malattie renali è la prevenzione. Seguire uno stile di vita sano, monitorare la pressione sanguigna e la glicemia, e sottoporsi a controlli regolari sono tutte azioni importanti per prevenire o ritardare lo sviluppo della malattia renale cronica.

Quale prevenzione è possibile?

La prevenzione delle malattie renali dipende dalle cause specifiche della malattia. Tuttavia, ci sono alcune misure di prevenzione generali che possono aiutare a ridurre il rischio di sviluppare una malattia renale:

• Mantenere una pressione arteriosa normale: la pressione alta è una delle principali cause di malattia renale. Mantenerla nei limiti normali, ad esempio attraverso una dieta sana ed esercizio fisico regolare, può aiutare a ridurre il rischio di sviluppare una malattia renale;
• Mantenere una glicemia normale: il diabete è un'altra causa comune di malattia renale. Tenerla sotto controllo attraverso una dieta sana e l'esercizio fisico regolare, può aiutare a ridurre il rischio di sviluppare una malattia renale;
• Non fumare: il fumo è un fattore di rischio per molte malattie, tra cui anche la malattia renale. Smettere di fumare può ridurre il rischio di sviluppare una malattia renale;
• Bere acqua a sufficienza: oltre a mantenere le condizioni di idratazione necessarie al normale funzionamento dei reni, può aiutare a prevenire le infezioni del tratto urinario, che possono portare a malattie renali;
• Limitare il consumo di alcol: il consumo eccessivo di alcolici può aumentare il rischio di malattia renale;
• Limitare l'assunzione di farmaci dannosi per i reni: alcuni farmaci, come gli antidolorifici e gli antinfiammatori non steroidei (FANS), possono danneggiare i reni se assunti in dosi eccessive o per lunghi periodi di tempo;
• Sottoporsi a controlli regolari: le persone ad alto rischio di sviluppare una malattia renale, come quelle con diabete o ipertensione, dovrebbero sottoporsi a controlli regolari per monitorare la funzione renale e prevenire eventuali problemi.

Chi è NephroCare e dove è presente in Italia e nel mondo?

NephroCare è la piattaforma di servizi creata da Fresenius Medical Care per offrire terapie sostitutive renali in più di 40 paesi in Europa, Medio Oriente, Africa, Asia e America Latina. Il primo centro è stato aperto nel 1994, e ad oggi, NephroCare si occupa della terapia dialitica di oltre 100.000 pazienti in oltre 1.000 centri dialisi, erogando ogni anno più di 16.000.000 di trattamenti emodialitici (Fresenius Medical Care è il più importante gruppo al mondo nella produzione di dispositivi medici e nella gestione globale di servizi per il trattamento dell’insufficienza renale). 
In Italia, NephroCare è presente in 8 regioni, dalla Lombardia alla Sicilia, con un'importante rete di centri di dialisi (attualmente 56) e cura oggi circa 2.700 pazienti in dialisi cronica. 
I nostri obiettivi sono migliorare la qualità della vita dei nostri pazienti, stabilire elevati standard di qualità in dialisi, contribuire ad aumentare il numero dei trapianti, ridurre il costo sociale della malattia.

Su quali tecnologie d'avanguardia può contare?

Vogliamo fornire a tutti i nostri pazienti la migliore terapia possibile in base alle esigenze individuali ed alla condizione fisica. Negli Ambulatori del Gruppo NephroCare si offre un trattamento emodialitico con materiali, metodiche e tecnologie all’avanguardia. Nello specifico, mediante reni artificiali di ultima generazione, sono offerte diverse metodiche dialitiche: dalla Emodialisi ad Alto Flusso, alla Emodiafiltrazione OnLine alla Emodiafiltrazione Mista, tecniche per le quali è stata dimostrata attraverso grandi trials randomizzati controllati pubblicati su riviste scientifiche con alto fattore di impatto un aumento della aspettativa di vita e la riduzione delle ospedalizzazioni rispetto alla emodialisi convenzionale. I reni artificiali in uso presso gli Ambulatori del Gruppo NephroCare sono dotati dei più moderni sistemi di controllo e gestione del trattamento: la gestione automatica dei profili del calo peso e della concentrazione del sodio nel bagno di dialisi, il monitoraggio delle variazioni del volume ematico per prevenire e ridurre i disturbi intradialitici come crampi, nausea, ipotensione e aritmie cardiache; un sistema di valutazione dell’entità del ricircolo dell’accesso vascolare mediante un sofisticato sensore della temperatura che permette anche il controllo automatico della temperatura corporea per effettuare trattamenti iso-termici; il monitoraggio della pressione arteriosa e il monitoraggio continuo dell’adeguatezza dialitica con la misura “online” del Kt/V.

In tutti gli Ambulatori del Gruppo NephroCare si utilizzano filtri di ultima generazione con membrane sintetiche (Polysulphone® e Helixone Plus®), sterilizzati a vapore con un processo denominato “In-Line Steam”. Queste membrane sintetiche interagiscono in misura minima con l’organismo del Paziente e sono perciò più biocompatibili, riducendo l’insorgenza di patologie acute e croniche strettamente legate al procedimento dialitico di per sé. L’utilizzo della sterilizzazione a vapore, inoltre, eliminando qualunque residuo dovuto alla lavorazione, aumenta la biocompatibilità ed evita reazioni di intolleranza. L’effettiva elevata capacità di rimozione delle tossine uremiche associata alla maggiore biocompatibilità dei filtri in Polysulphone® e Helixone Plus® consente una bassa attivazione infiammatoria, e dunque consente di non alterare i parametri nutrizionali, di mantenere più a lungo possibile la funzione renale residua, di ridurre l’uso di farmaci per il controllo dell’anemia come l’eritropoietina, di migliorare il controllo dell’iperfosforemia, dell’ipertensione, del profilo lipidico. E soprattutto consente una maggiore rimozione della Beta2-microglobulina, una molecola che non solo non è rimossa a sufficienza dalle membrane derivate dalla cellulosa, ma è prodotta dal contatto del sangue con esse. La riduzione della Beta2-microglobulina riduce la possibilità di insorgenza di artropatia da amiloide, che spesso si manifesta come Sindrome del Tunnel Carpale. Si è inoltre visto che, nei Pazienti trattati con membrane derivate dalla cellulosa, i prodotti dell’ossigeno reattivo (Stress Ossidativo) aumentano del 650%. Il Polysulphone® e l’Helixone Plus® al contrario riducono al minimo la produzione di queste molecole che sono un importante fattore di sviluppo dell’aterosclerosi e conseguentemente delle malattie cardiovascolari. L’utilizzo di filtri in Polysulphone® e Helixone Plus® sterilizzati a vapore contribuiscono dunque alla riduzione della morbidità (ospedalizzazioni) all’aumento dell’aspettativa di vita. Poiché il paziente emodializzato, tra tutti i pazienti affetti da patologie croniche, ha uno dei più alti tassi di ospedalizzazione, l’uso di queste membrane altamente biocompatibili associato alle metodiche dialitiche all’avanguardia si traduce in un concreto vantaggio per la spesa sanitaria e, quindi, del costo sociale.

Come viene garantita la sicurezza e la qualità delle prestazioni?

NephroCare naturalmente utilizza protocolli e procedure per garantire la sicurezza e la qualità delle sue prestazioni. La formazione continua dei propri operatori sanitari, il rispetto delle linee guida cliniche nazionali e internazionali, la regolare manutenzione delle attrezzature e il monitoraggio costante dei risultati delle terapie fornite sono regole, per così dire, minime. Ma l’obiettivo principale di NephroCare in ambito strettamente clinico è il Miglioramento Continuo della Qualità (CQI) delle cure offerte.

La dialisi è probabilmente una delle aree della medicina con più linee guida rispetto a qualsiasi altra. Tuttavia, spesso c’è un divario tra le linee guida internazionali e l'effettiva erogazione delle cure. Quantificare la qualità di una prestazione clinica significa “misurarne” struttura, processo e risultati, con il terzo elemento, i risultati, derivato dai primi due. 

Fresenius Medical Care/NephroCare possiede e utilizza il più grande database clinico mondiale in ambito dialitico: EuCliD. Introdotto nel 2000 nei centri dialisi del network, è utilizzato attualmente in 43 paesi e raccoglie quotidianamente i dati di 108.500 pazienti di cui circa 2700 appartenenti al network NephroCare Italia. I dati raccolti includono quelli dei centri dialisi (personale, struttura, posti tecnici, trattamento dell’acqua), quelli dei pazienti (i dati anagrafici, l’anamnesi, i fattori comorbidi), quelli di ogni singolo trattamento dialitico (tipo, durata, composizione del bagno, flussi, accesso vascolare, peso pre e post, pressione arteriosa pre, intra e post, Kt/V misurato online, infusione, terapia farmacologica intra e post dialitica ecc.) i dati mensili di laboratorio, l’evoluzione delle condizioni cliniche e gli aggiornamenti terapeutici, la storia dell’accesso vascolare, la storia del sovraccarico di liquidi e infine gli outcomes: le ospedalizzazioni e decessi, con date e cause.
L’accesso a questi dati ci permette di migliorare la cura dialitica valutando e intervenendo su alcuni indicatori clinici chiave (KPI) basati sulle linee guida internazionali. La creazione di punteggi ci permette di confrontare i risultati clinici tra i centri di dialisi del network per standardizzare le procedure di cura livellandole verso l’alto e ottimizzare il processo decisionale medico così da ridurre il rischio clinico e prevenire e correggere possibili errori o negligenze. È un dato di fatto che partendo dal miglioramento degli indicatori clinici chiave siamo giunti a ridurre le complicanze intermedie della malattia renale cronica terminale in dialisi e al miglioramento degli outcomes finali: ospedalizzazioni e mortalità. 

Si potrebbe obiettare che questa strategia di punteggio, basata sulla performance di indicatori clinici selezionati, non sia la migliore per tutti i pazienti. Alcune misure, infatti, potrebbero essere appropriate per alcuni pazienti e inadeguate per altri: un approccio unico per tutti potrebbe non raggiungere obiettivi centrati sul singolo paziente. La qualità della cura, del resto, è stata anche definita come "la cura giusta al paziente giusto al momento giusto". In effetti alcuni gruppi di pazienti richiedono metriche di qualità diverse, ad esempio la prescrizione della dialisi negli anziani fragili potrebbe includere l'accettabilità di cateteri venosi centrali, di clearance inferiori, di un certo grado di ipertensione per evitare l'ipotensione intradialitica e di restrizioni non eccessive alla dieta. Gli esami di laboratorio possono essere relativamente facili da estrarre, aggregare e riferire, ma da soli potrebbero essere inadeguati per riflettere la qualità complessiva dell'assistenza, che dovrebbe includere misure dell'esperienza del paziente e della qualità della vita.

A questo scopo, NephroCare Italia ha implementato nella propria attività di cura le cosiddette PROM (Patient Reported Outcome Measures) per raggiungere il risultato più importante in cima alla piramide della qualità della cura: migliorare la qualità della vita dei pazienti dializzati individuando le problematiche espresse direttamente da loro e quindi intervenendo dove il problema clinico impatta maggiormente sulla loro stessa esistenza. Stiamo quindi letteralmente «misurando» la loro esperienza di malattia con un approccio codificato: utilizziamo un questionario convalidato, il KidneyDiseaseQualityofLife-36, usato in tutto il mondo, composto da 36 domande suddivise in 5 categorie (Componente fisica, Componente mentale, Effetto della malattia renale, Carico della malattia renale, Sintomi della malattia renale) che somministriamo ai pazienti attraverso una web-app implementata nella piattaforma EuCliD attraverso tablet utilizzati con l’aiuto degli infermieri. Ai risultati viene dato un punteggio in scala da 0 a 100 e confrontato con quello degli altri pazienti in dialisi, consentendo di creare un piano di azioni correttive personalizzate e centrate solo sugli effetti della malattia riferiti come maggiormente impattanti sulla qualità della vita di ciascun paziente. Le azioni correttive vanno dal fornire al paziente (ma anche a medici e infermieri) risorse di formazione e informazione pertinenti all’argomento di interesse fino alla revisione dei dati clinici e alla eventuale valutazione di modifiche del trattamento. Periodicamente, i pazienti vengono re-intervistati per verificare l’effetto dei provvedimenti secondo un piano di follow-up anch’esso personalizzato. 

Per Fresenius Medical Care/NephroCare quindi il miglioramento continuo della qualità della cura è un dovere assolutamente non negoziabile, ed è un task che otteniamo utilizzando grandi database clinici, analizzandone i dati con strumenti di complessità crescente come l’intelligenza artificiale, e utilizzandone i risultati in audit medici periodici e programmati in modelli strutturati di governance clinica. In questo modo riusciamo a migliorare gli outcomes finali dei pazienti in dialisi, ma anche la loro qualità della vita. Scopri il Gruppo Santiario NephroCare SpA