Tumori dell'osso e dei tessuti muscolari: le innovazioni della chirurgia

Indice

• Tumori dell'osso e dei tessuti muscolari
• Interventi chirurgici di oncologia ortopedica
• Le protesi
• Novità in terapia 
• Evoluzione delle protesi
• La sfida della diagnosi precoce
• Domande e risposte

 

Tumori dell'osso e dei tessuti muscolari

Tutti i tumori dell’osso e dei tessuti muscolari, anche quelli benigni, possono ridurre lo svolgimento di movimenti, compromettere l’autonomia e la qualità della vita delle persone che ne soffrono. La buona notizia è che queste lesioni si curano con innovativi trattamenti di chirurgia oncologica ortopedica.
I tumori muscolo-scheletrici si distinguono in primitivi e secondari.

• Nel primo caso hanno origine da tessuti dell’osso (sarcoma) o da tessuti molli (muscoli, tessuto adiposo o connettivo, strutture articolari, nervose o vascolari).
• I secondari sono le metastasi che derivano da altri tumori.

Le forme maligne sono tumori rari a prognosi grave, che necessitano di trattamenti multidisciplinari integrati. Spesso la stessa diagnosi è difficile, sia per la loro rarità, sia perché la classificazione e l’inquadramento istologico sono particolarmente complessi. I tumori secondari sono metastasi che si formano per la diffusione di cellule cancerogene di tumori che hanno avuto origine in altri organi. Le metastasi ossee sono più spesso dovute, in ordine d’incidenza, da carcinomi della prostata, della mammella, del rene, del fegato, del polmone, della tiroide e da neoplasie di origine ematologica (plasmocitoma e linfoma).

Interventi chirurgici di oncologia ortopedica

La chirurgia oncologica ortopedica rappresenta l’1% della chirurgia oncologica totale. È una specialità di nicchia. Le difficoltà chirurgiche dipendono dal fatto che i tumori crescono in maniera diversa: non se ne trova uno uguale a un altro. Oggi raramente l’amputazione è definitiva perchè si cerca sempre di ricostruire comunque un arto o di inserire una protesi anche bionica.
Gli interventi richiedono fasi operatorie estremamente complesse: per rispettare il fondamentale principio di radicalità oncologica, sotto il profilo anatomico, può essere atipica sia la demolizione sia la ricostruzione dell’osso, delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini, dei nervi per recuperare la funzione.

La multidisciplinarità è il concetto fondamentale ampiamente condiviso da tutta la comunità scientifica per l’approccio terapeutico di queste patologie. Ormai è assodato che, accanto all’ortopedico, si raccolgono tutta una serie di altre figure, dall’oncologo medico al radioterapista, dal chirurgo generale al chirurgo vascolare al chirurgo plastico.
Tutte queste competenze, come si può facilmente intuire, si trovano in grandi ospedali e contribuiscono nella migliore diagnosi e trattamento dei pazienti. Nell’ambito dei tumori ossei è particolarmente importante che tra la diagnosi e l’esecuzione dell’intervento il tempo sia breve perchè, in alcuni casi, la procedura può avvenire in due tempi. Nella prima fase si asportano le masse (resezione) inserendo temporaneamente del cemento. Si esegue quindi una nuova Tac 3D che fornisce dettagli più specifici per la costruzione della protesi. In un secondo tempo si passa all’inserimento della protesi stessa. La stessa procedura in due tempi si può applicare nella patologia benigna delle revisioni protesiche.

Le protesi

Un’alterazione ossea si cura molto efficacemente con la chirurgia protesica che consiste nel sostituire il giunto danneggiato, per garantire allo stesso una nuova mobilità. Le protesi sono una riproduzione delle ossa in materiale metallico e resina.
Le protesi maggiormente usate sono in lega di titanio, mentre lo snodo della protesi, che è più sottoposto al movimento e quindi all’usura, è in ceramica o cromo-cobalto. Tutte le protesi sono modulari, cioè formate da parti distinte che vengono assemblate per adattarsi all’anatomia di ogni singolo paziente. Una grande evoluzione di questa tecnica è la chirurgia protesica mini invasiva, in cui l’operazione viene eseguita attraverso un taglio ridotto per ridurre al minimo il danno ai muscoli e alle altre strutture. Tale procedura è particolarmente efficace perché, riducendo l’impatto sul paziente, si ha minore perdita di sangue durante l’intervento e meno dolore dopo. Queste condizioni si traducono in un più veloce recupero e una riduzione della permanenza in ospedale del paziente. 

I maggiori sviluppi degli ultimi decenni riguardano la chirurgia ricostruttiva protesica che ha consentito dei risultati funzionali sempre migliori, tanto che oggi il paziente con tumori muscolo-scheletrici molto raramente (meno del 5% dei casi) deve andare incontro a un’amputazione. Grazie alle nuove tecniche ricostruttive, infatti, nella maggior parte dei casi è possibile conservare gli arti e avere un risultato funzionale sempre migliore. 

Risultati oncologici e chirurgici

Nella cura dei tumori delle ossa i risultati oncologici si devono distinguere da quelli ricostruttivi. Nella cura dei tumori i risultati dipendono non solo dall’intervento sull’arto, ma anche da quanto la chemio o un’altra terapia farmacologica e tutte le terapie adiuvanti riescono a bloccare la crescita delle cellule cancerose presenti nell’organismo. La chirurgia, dal canto suo, punta a un ruolo di ricostruzione che, nel 90/95% dei casi, evita l’amputazione.

Le maggiori novità nella cura di queste patologie, si registrano, negli ultimi anni, tra le terapie innovative, quelle sistemiche che impiegano farmaci biologici e quelle mirate che usano la radioterapia.
Dal punto di vista oncologico è importante notare, ad esempio, che la chemioterapia non dà risultati significativi nei sarcomi delle parti molli (muscoli e nervi), ma è fondamentale in quelli ossei: osteosarcoma e sarcoma di Ewing. I sarcomi delle parti molli si trattano in maniera standard con intervento chirurgico e radioterapia.

Nei tumori ossei invece la radioterapia non si impiega perché i danni funzionali e le complicazioni possono essere maggiori rispetto ai benefici.
Nel caso, ad esempio, dell’osteosarcoma e nel sarcoma di Ewing, tumori maligni primitivi, la percentuale di guarigione è intorno al 70%, se il cancro non è metastatico all’esordio ed è presente sugli arti.
La prognosi è invece peggiore se il tumore colpisce la zona del bacino (pelvi) o la spina dorsale (rachide).
La radioterapia si associa al trattamento del sarcoma di Ewing se l’intervento chirurgico non è stato ottimale. Nel sarcoma delle parti molli, in cui la chemioterapia è poco efficace, attualmente, a cinque anni dalla diagnosi, il 70% dei pazienti è vivo e senza segni di patologia. Si tratta però di una media perché i tumori delle parti molli sono circa duecento e hanno prognosi diverse. Proprio per queste patologie sono previste delle novità grazie ai farmaci biotecnologici che stanno dando risultati promettenti nella cura dei sarcomi delle parti molli, in cui la chemioterapia incide solo nel 5% dei casi, dato statisticamente non significativo.
Oltre alla chirurgia e alla radioterapia, i nuovi farmaci biologici (proteine complesse) potrebbero essere inseriti, in futuro, in protocolli di cura.

Novità in terapia

I tumori ossei sono circa 70 e hanno aggressività e prognosi diverse. I recenti progressi nella tecnologia diagnostica, nella chemioterapia e nella radioterapia, oltre che nel trattamento chirurgico e nella riabilitazione, hanno cambiato l’oncologia muscolo-scheletrica e le prospettive dei pazienti.
I concetti e gli aspetti più moderni comprendono le nuove tecniche ricostruttive 3D Printing - che consiste nella stampa di protesi su misura del paziente grazie alla stampante 3D - e l’ortoplastica che, grazie alla collaborazione fra chirurgo plastico e chirurgo ortopedico, prevede l’utilizzo dei diversi possibili lembi nel trattamento dei tumori muscolo-scheletrici. Nel trattamento delle metastasi scheletriche un’importante novità si deve al nuovo concetto di oligometastasi, per le quali una terapia combinata e una chirurgia più aggressiva possono offrire prospettive di guarigione o di prognosi molto migliore con tempi di sopravvivenza più lunga.

Protesi custom made con stampanti 3D

La tecnologia 3D, introdotta nella pratica clinica da pochi anni, permette di ricostruire in modo anatomicamente perfetto e con materiale robusto, ultra leggero e poroso, il segmento osseo che si vuole sostituire.
La progettazione e la costruzione delle protesi con la stampante 3D avviene sulla base dell’immagine costruita con la TC 3D (tomografia computerizzata tridimensionale).
Non a caso si parla di protesi custom made, cioè fatte su misura. Oltre alla perfetta ricostruzione della parte mancante, la stampante 3D permette di impiegare materiale ultraleggero come il titanio che, grazie alla sua porosità, consente, oltre al fissaggio meccanico, un definitivo ancoraggio biologico, ottimale anche per le parti molli. Con lo stesso materiale si ottengono anche le viti, gli steli e gli altri elementi che, oltre a fissare meccanicamente la protesi, consentono all’osso di crescere intorno alla protesi così da ottenere anche una fissazione biologica, perché le strutture ossee incorporano la protesi e anche le parti molli. Le protesi 3D vengono usate soprattutto nei tumori di bacino, vertebre e scapola, strutture per le quali non esistono protesi modulari.

Oggi, dato che è in aumento la necessità di sostituire vecchie protesi d’anca che si sono usurate nel tempo, si usano anche per questa patologia benigna. Quanto ai costi, le protesi in 3D variano dagli 8.000 ai 12.000 euro. Anche se un po’ alti, rimangono comunque nei parametri standard. Un notevole progresso rispetto al passato.

Evoluzione delle protesi

Prima della tecnologia 3D si realizzavano protesi in cromo-cobalto o in titanio, fondendole su misura. Queste però erano strutture lisce, monoblocco, da ancorare con viti, placche e ancoraggi meccanici che, nelle sollecitazioni della vita quotidiana del paziente, tendevano a cedere.
Oltre a essere meno precisa nella forma, la protesi finiva per essere meno adeguata a causa dei tempi di realizzazione: dal momento in cui si visitava il paziente all’impianto della protesi potevano passare dei mesi, tempo durante il quale il tumore può crescere.

Per risolvere il problema, soprattutto per la sostituzione delle ossa degli arti, nel tempo sono state introdotte le protesi modulari. Queste, di diverse misure, si assemblano direttamente sul campo operatorio per adattarsi perfettamente all’anatomia del paziente. Nei tumori più rari, delle vertebre, del bacino, della scapola, le protesi modulari non sono disponibili, per questo la tecnologia 3D printing può fare la differenza.

La sfida della diagnosi precoce

La prognosi di una malattia oncologica è legata alle dimensioni del tumore, principale fattore di rischio di recidiva: se la massa è inferiore al centimetro si riduce il rischio di una ricaduta. In realtà solo circa il 5% dei sarcomi delle parti molli è diagnosticato sotto i cinque centimetri, alcuni superano i venti o sono già in fase di diffusione. Questi tumori sono spesso erroneamente diagnosticati come ematomi o infezioni, molte volte vengono drenati o trattati come un lipoma, che è tumore benigno.

In oncologia muscoloscheletrica esiste la regola delle due settimane. Se un paziente ha un dolore in una sede ossea o muscoloscheletrica che dura da più di due settimane, è indispensabile eseguire accertamenti, un’ecografia (nel caso di lesione dei tessuti molli) o una radiografia (nel caso di lesione ossea), a cui far seguire subito un esame di secondo livello (Tc o Rmn), sempre con il mezzo di contrasto. Solo così è possibile fare delle diagnosi precoci nei tumori muscoloscheletrici.

Domande e risposte

1. COSA SONO I TUMORI ORTOPEDICI?
I tumori ortopedici sono associati alle ossa. Molto spesso, i tumori ortopedici sono dovuti alle metastasi del cancro che si diffonde da un'altra parte del tuo corpo. Il sarcoma è il tipo di cancro più comune che origina nelle ossa. I sarcomi ossei sono noti come osteosarcomi. Altre forme di tumori ossei maligni includono condrosarcoma, tumore di Ewing, istiocitoma fibroso maligno (MFH), fibrosarcoma e cordoma.

2. QUANDO SERVE UN INTERVENTO CHIRURGICO?
Dipende dal tipo e dallo stadio del tumore ortopedico. Alcuni tumori possono essere trattati con metodi non chirurgici come radiazioni e chemioterapia. Altri possono richiedere questi metodi in combinazione con un intervento chirurgico, mentre alcuni richiedono solo un trattamento chirurgico per un'efficace rimozione.

3. LA PROTESI CHE SOSTITUISCE LA PARTE MALATA È A MISURA DEL PAZIENTE?
Negli ultimi anni c’è stata una notevole evoluzione nell’impiego delle protesi. A seconda dell’osso interessato dal cancro, esistono varie soluzioni con protesi che vanno dalle modulari, che si assemblano in sede di intervento in base alle dimensioni dell’arto, a quelle realizzate con stampante 3D in base alla TC 3D (tomografia computerizzata) del paziente se il problema interessa il bacino, le vertebre o la scapola, strutture pe le quali non esistono protesi modulari.