Carcinoma ovarico: intervista all'Istituto di Candiolo

Carcinoma ovarico: intervista all'Istituto di Candiolo

Carcinoma ovarico: il ruolo della chirurgia alla recidiva

Intervista al Dr. Luigi Carlo Turco, Direttore dell'Ovarian Cancer Center presso
la Fondazione del Piemonte per l’Oncologia-Istituto di Candiolo IRCCS


Immagine che rappresenta il dottor Luigi Carlo TurcoIl carcinoma ovarico è la terza neoplasia ginecologica più comune al mondo e presenta la mortalità più alta. Una donna su 82 avrà la probabilità di sviluppare questa neoplasia nell’arco della sua vita. Alla maggior parte delle pazienti (60%) la malattia viene diagnosticata quando è a uno stadio avanzato, associato a una mortalità significativa. I fattori di rischio per questo tumore sono generici come:
  • Nulliparità (condizione della donna che non ha mai partorito);
  • Età avanzata;
  • Esposizione ad inquinanti ambientali;
  • Fattori ormonali;
  • Presenza di lesioni precancerose e predisponenti come:
Nel passato recente, gli unici fattori prognostici (in grado cioè di modificare la prognosi della paziente) per la cura di questo “killer silenzioso” sono stati la chirurgia ottimale e radicale alla diagnosi e una buona risposta al chemioterapico principe per questa neoplasia (quello cioè a base di platino). 

Nel corso di questi ultimi anni, però, significativi passi avanti sono stati fatti grazie al miglioramento delle tecniche ed indicazioni chirurgiche, alla conoscenza della biologia molecolare ed allo sviluppo di farmaci di nuova generazione (terapia a bersaglio molecolare ed antiangiogenetica) e di terapie oncologiche sperimentali. 

Gli sforzi della ricerca si muovono verso la possibilità di raggiungere la guarigione in casi selezionati o quantomeno di cronicizzare la malattia donando alla paziente il maggiore intervallo libero da malattia (PFS) e sopravvivenza globale (OS).

Se in passato la recidiva di tumore ovarico rappresentava una certezza nella storia clinica di una paziente e raramente veniva considerata una seconda chance chirurgica, attualmente la chirurgia alla recidiva, in gergo tecnico “citoriduzione secondaria” (SCS), risulta essere una possibilità di cura di estrema importanza.  
Parliamo della possibilità di chirurgia alla recidiva del carcinoma ovarico con il dr. Luigi Carlo Turco, Direttore dell'Ovarian Cancer Center presso la Fondazione del Piemonte per l’Oncologia-Istituto di Candiolo IRCCS (tra le specialità della struttura: chirurgia pelvica laparoscopica; oncologia ginecologica).

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Qual è la percentuale di sopravvivenza e di recidiva delle pazienti affette da carcinoma ovarico?

I tassi di sopravvivenza a 5 anni per la malattia a seconda dello stadio di partenza variano dal 90% per gli stadi iniziali, a circa il 60% per gli stadi intermedi e tra il 30% ed il 15% per gli stadi avanzati.
La sopravvivenza di una paziente con tumore ovarico è influenzata da vari fattori:
  • Lo stadio di malattia, cioè la diffusione di malattia all’interno della cavità peritoneale o la sua localizzazione ad organi a distanza;
  • Le caratteristiche istologiche del tumore e quelle biologiche della malattia. 
Fattore prognostico cardine è però la chirurgia eradicante alla diagnosi, e cioè la “citoriduzione primaria” con il principale obiettivo di raggiungere un residuo tumore 0 (RT=0) o quantomeno ottimale al di sotto di 1 cm.

Nonostante una corretta citoriduzione primaria, però, circa il 75% delle donne affette da carcinoma ovarico avanzato va in contro a recidiva, per cui il trattamento di quest’ultima è cruciale per la sopravvivenza delle pazienti.


Quando ad una donna affetta da carcinoma ovarico viene diagnosticata una recidiva, quali sono le opzioni terapeutiche disponibili?

Attualmente il trattamento standard del carcinoma ovarico recidivo di solito include la chemioterapia endovenosa (scelta in base alla sensibilità al platino). Inoltre, se non somministrato in precedenza, dovrebbe essere fornito un trattamento di mantenimento con terapie target [ad es. farmaci anti-angiogenici o inibitori della PARP (PARPi)] o terapie innovative in corso di studi sperimentali in centri di ricerca specializzati come l’Istituto di Candiolo. In casi selezionati, poi, può essere valutata l’opzione chirurgica della recidiva.
 
Immagine infografica che rappresenta il tumore all'ovaio


Nello specifico che cosa si intende per chirurgia citoriduttiva secondaria (SCS)?

La SCS è la chirurgia eradicante applicata al tumore ovarico recidivo, e cioè già sottoposto a una chirurgia di prima istanza con o senza chemioterapia adiuvante.
L'obiettivo della SCS, dunque, è di asportare totalmente la recidiva intervenendo sugli organi dove si è presentata: intestino, fegato, diaframma, vescica, peritoneo.
Dal 1984, il potenziale ruolo della SCS nelle pazienti con recidiva di carcinoma ovarico è stata sempre più diffusamente considerata, portando all'accettazione mondiale di questa opzione di trattamento.


Quali sono i benefici della SCS?

Già in passato, diversi studi retrospettivi e una meta-analisi Cochrane hanno concluso che la SCS può determinare migliori risultati di sopravvivenza in quelle pazienti affette da carcinoma ovarico recidivo con caratteristiche specifiche di malattia.
Recentemente, tre studi clinici randomizzati internazionali di grande importanza e cioè il GOG 213, il DESKTOPIII ed il SOC1, hanno studiato il ruolo della SCS e tutti hanno mostrato un vantaggio statistico significativo in sopravvivenza libera da progressione (PFS) nel gruppo SCS, con una differenza ancora più significativa nelle pazienti con citoriduzione completa e cioè col raggiungimento del residuo tumore assente (aumento della PFS, cioè dell’intervallo libero da malattia, di circa 8 mesi). Inoltre i dati sulla sopravvivenza globale (OS) sono risultati vantaggiosi per le pazienti sottoposte a SCS rispetto a quelle sottoposte alla sola chemioterapia negli studi DESKTOPIII e SOC1, con un aumento della sopravvivenza globale di 7,7 mesi in più rispetto alla popolazione sottoposta alla sola chemioterapia. 


La SCS è quindi il trattamento di scelta delle pazienti con recidiva di carcinoma ovarico?  

I dati degli studi randomizzati controllati recenti ci suggeriscono che la SCS sicuramente è un’arma fondamentale per combattere il carcinoma ovarico recidivo, ma la sua funzione porta a benefici provati in una determinata categoria di pazienti selezionate per performance status (cioè per condizioni di salute generali), presenza o assenza di mutazione del gene BRCA e dei geni atti al missmatch repair (un sistema cellulare di riparazione del DNA danneggiato), numero delle localizzazioni metastatiche, platinosensibilità della malattia e sensibilità ai farmaci PARPi.
Infatti lo studio randomizzato GOG213 non è riuscito a mettere in evidenza il beneficio assoluto in termini di OS (sopravvivenza globale) della SCS rispetto alla sola chemioterapia. Un risultato del genere va interpretato nell’ipotesi che esiste un sottogruppo di pazienti talmente sensibile alla chemioterapia da giovarsi anche solo di questo unico trattamento nel momento in cui la diffusione e le caratteristiche di presentazione della malattia o il performance status della paziente non rendano particolarmente sicura ed eseguibile la SCS.  
La SCS quindi potrebbe non essere l'unica chiave della soluzione al problema, ma anche la biologia della malattia presenta un ruolo determinante nella sopravvivenza delle pazienti.


Immagine che rappresenta il ribbon del tumore ovaricoIn quali pazienti allora può essere presa in considerazione la SCS?

La SCS può essere consigliata in tutte quelle pazienti che presentano determinate caratteristiche fisiche e di malattia e cioè un buon performance status ed una recidiva che si presenta con un’unica lesione o poche localizzazioni, considerate resecabili in sede di valutazione preoperatoria.
In particolare poi, come si evince da diversi studi retrospettivi, il sottogruppo di pazienti che maggiormente beneficia di SCS è quello che presenta un pattern di recidiva e caratteristiche biologiche sfavorevoli nei confronti di una buona risposta alla chemioterapia: ad esempio le pazienti con recidiva linfonodale ed intraparenchimale (all’interno di un organo come il fegato o la milza), o le pazienti che non presentano la mutazione BRCA. 
In questo sottogruppo di pazienti la SCS permette un tempo libero da nuova recidiva a 5 anni superiore al 12% rispetto alla sola chemioterapia.
Condizione necessaria a questo è però il raggiungimento completo di radicalità alla chirurgia


Come viene eseguita la SCS?

Nella maggioranza dei casi la tecnica di approccio standard è la laparotomia (un'incisione chirurgica a livello addominale). In casi selezionati però, possono essere eseguite procedure di SCS per via mini-invasiva come la laparoscopia.
Se per il carcinoma ovarico iniziale la laparoscopia è accettata dalle linee guida internazionali come approccio di trattamento adottabile - e per la chirurgia di intervallo dopo chemioterapia è in corso uno studio randomizzato (Lance trial) a conferma dei dati di sicurezza già presenti in letteratura - per quanto riguarda la SCS, invece, abbiamo solo alcuni studi retrospettivi. Tali studi hanno messo in evidenza come non ci sia differenza in termini di sopravvivenza globale (OS) e di sopravvivenza libera da progressione di malattia (PFS) tra le pazienti sottoposte ad SCS con tecnica laparoscopica e pazienti sottoposte a tecnica open standard (laparotomia).


Per il trattamento delle recidive resecabili alla SCS si affiancano altre chances terapeutiche? 

Dopo ogni intervento di SCS, va nella maggior parte dei casi associata anche la chemioterapia metachirurgica scelta a giudizio del clinico in base alle linee guida. La chemioterapia infatti consoliderà il risultato ottenuto dalla chirurgia. 
Una tecnica ancora sperimentale è la chemioipertermia intraoperatoria (HIPEC) (tecnica somministrata allo scopo di trattare anche la malattia microscopica residua peritoneale non visibile) immediatamente dopo la SCS, in sala operatoria e direttamente nell’addome della paziente
Studi retrospettivi hanno evidenziato come le pazienti sottoposte ad HIPEC dopo SCS con residuo tumore post chirurgia ottimale, presentino un guadagno in termini di sopravvivenza.
Attualmente però l’HIPEC non è uno standard di cura ed attendiamo il risultato di solidi studi prospettici randomizzati per esprimerci sulla sua possibile utilità.


La SCS può essere proposta in tutti gli ospedali e centri di cura?

Assolutamente no. La chirurgia secondaria è una chirurgia estremamente specialistica e delicata, già a partire dalla selezione delle pazienti che vi possono accedere. 
Inoltre i benefici della SCS si hanno in presenza di una completa asportazione della recidiva.
Per tali motivi, questo tipo di chirurgia va eseguita da un Ginecologo Oncologo esperto ed in centri altamente specialistici (ndr: come la Fondazione del Piemonte per l’Oncologia-Istituto di Candiolo IRCCS). In centri come questi, inoltre, possono essere associati alla SCS approcci chirurgici ad alta specializzazione tecnica come la laparoscopia e sperimentali.

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Glossario

  • PFS: intervallo libero da malattia 
  • OS: sopravvivenza globale 
  • SCS: chirurgia alla recidiva o “citoriduzione secondaria”
  • HIPEC: chemioipertermia intraoperatoria, infusione di chemioterapico ad alta temperatura in addome alla fine della chirurgia di debulking allo scopo di trattare anche la malattia microscopica residua peritoneale non visibile
  • Performance status: valutazione delle condizioni generali di una paziente


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In collaborazione con

Michela Crippa

Michela Crippa

Sono giornalista professionista medico-scientifica, iscritta all'Ordine della Lombardia dal febbraio 2009. Da 6 anni mi occupo dell'ufficio stampa del portale Doveecomemicuro.it. Dal 2006 collaboro con RCS MediaGroup per cui scrivo principalmente di salute. Per il mensile "Io e il Mio Bambino" ho realizzato diversi reportage sulle strutture ospedaliere.


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