Anoressia nervosa: sintomi, conseguenze e cure

L’anoressia nervosa è forse il disturbo dei comportamenti alimentari più noto. Spesso raccontato attraverso film e libri, ne viene dato molto risalto sui media perché associato alla moda e alle modelle da passerella, la cui magrezza è spesso definita “poco sana” o patologica. Ma se è vero che è impossibile fare una diagnosi basandosi esclusivamente su da un’osservazione sguardo esterna, che non tiene conto dello stile di vita o della costituzione di un individuo, spesso quello sguardo è il primo segnale che permette di indagare le ragioni di un drastico dimagrimento. Nel caso dell’anoressia nervosa, infatti, difficilmente l’iter di cura parte dalla persona che ne soffre, perché chi vive in quei panni considererà la propria magrezza come un premio per il proprio estremo autocontrollo sul cibo.

Come era stato anticipato nell’approfondimento dedicato ai Disturbi del comportamento alimentare, ciò che contraddistingue l'anoressia nervosa è:

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Dal punto di vista dell’etimologia, la parola anoressia deriva dal greco e significa letteralmente “privazione dell’appetito”: questa parola da sola indica il sintomo, ovvero la generica inappetenza che può colpire un individuo per le più svariate cause cliniche o meno (patologie renali, tumori, dipendenze da sostanze e così via). 

Occorre sottolineare che l’uso del termine anoressia per indicare questa patologia è improprio: le persone che ne soffrono, infatti, conservano spesso l’appetito anche nella fase della malattia in cui il deperimento è avanzato. Anoressia non è sinonimo di inappetenza, dunque.

Spesso il solo termine anoressia viene usato come sinonimo dell’anoressia nervosa, che è una malattia riconosciuta dal manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, nella cui ultima edizione (DSM 5, 2014) vengono catalogate due tipologie:

Le condotte di eliminazione (come il vomito) non sono sempre presenti nell’anoressia nervosa, anche quando il paziente ricorre ad abbuffate.

L’anoressia è una malattia psichiatrica. L’aspetto preponderante della malattia è il rapporto conflittuale con il cibo, che si manifesta soprattutto con la restrizione nell’assunzione di calorie, che porta ad un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. A questa condizione, sono inoltre correlate l’intensa paura di ingrassare anche quando si è sottopeso, che non è in alcun modo alleviata dalla perdita di peso e infine l’alterazione nella percezione e nella valutazione del proprio peso, delle forme corporee e l’eccessiva influenza di questi ultimi sui livelli di autostima.

Avere sofferto di anoressia non costituisce un deterrente per la gravidanza. La scienza, tuttavia, precisa che, in questo caso, occorre infittire i controlli normalmente previsti, per evitare possibili complicanze quali:

 

L’esordio dell’anoressia avviene solitamente durante l’adolescenza o nella prima età adulta, dopo una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilo di troppo o in seguito a un evento stressante.

Le cause dell’anoressia nervosa non sono completamente note e non è possibile identificare un solo fattore responsabile della sua insorgenza dell’anoressia nervosa, piuttosto è necessario considerare un insieme di fattori:

Alla base dell’anoressia possono esserci condizioni caratteriali predisponenti:

I fattori ambientali sono riconosciuti come estremamente importanti. Pare esserci un’associazione tra anoressia nervosa e culture e ambienti in cui la magrezza è considerata un valore. 

• In alcuni contesti sociali, le persone si sentono mediamente caricate di un eccessivo peso in termini di aspettative di successo e questo potrebbe contribuire allo sviluppo della malattia.
• Al contrario, per molti pazienti il fattore scatenante sembra essere la mancanza di accudimento da parte dei genitori durante l’infanzia.
• Per altri ancora, un episodio di violenza, un abuso subito, o una drammatica delusione d’amore.

Il fattore comune fra tutti questi potrebbe essere la spinta all’autodistruzione generata dalla perdita completa di autostima.

Per quanto riguarda i fattori genetici, alcuni studi transgenerazionali e ricerche condotte sui gemelli hanno dimostrato che i disordini alimentari si manifestano con più probabilità tra i parenti di una persona già malata, soprattutto se si tratta della madre.

Al di sopra di tutti questi fattori, è presente nel paziente l’ossessiva sopravvalutazione del proprio peso corporeo, che scatena la necessità di stabilire un controllo su di esso. 

Cosa provoca l'anoressia nervosa

L’anoressia nervosa può manifestarsi come:

• Un fenomeno breve e transitorio, che talvolta non viene neppure diagnosticato;
• Nella maggior parte dei casi, però, questa condizione compare in forma grave e persistente.

Quando l’anoressia nervosa è all’esordio e la persona raggiunge gli obiettivi prefissati, le sensazioni di forza ed euforia sperimentate sono intense, questo rappresenta però il preludio del peggioramento. Si sperimenta un aumento della sensazione di controllo, facilmente applicabile al:

Anche se sottopeso e malgrado le rassicurazioni di amici e parenti, la maggior parte dei pazienti è preoccupata di pesare troppo e interpreta come un fallimento personale qualsiasi aumento di peso. In conseguenza di ciò, studia schemi alimentari e ricette funzionali al proprio obiettivo, si interessa alla composizione degli alimenti, accumula, nasconde o getta il cibo nei rifiuti, salta i pasti o mangia con estrema lentezza ed è disposto a cucinare pietanze elaborate per altri. 
La debolezza si accompagna ad un rallentamento del battito cardiaco (bradicardia), pressione arteriosa bassa e ipotermia.
I caratteristici e fisiologici accumuli di grasso corporeo (come il pannicolo adiposo sottocutaneo delle guance) sono assottigliati o addirittura scomparsi, mentre possono comparire gonfiori (edemi) agli arti inferiori.

Le abbuffate e le condotte di eliminazione (come l’autoinduzione del vomito) sono presenti nel 30-50% dei pazienti. 
Quando è presente l’autoinduzione del vomito:

Fra le conseguenze delle alterazioni del comportamento alimentare, i pazienti riportano anche meteorismo, diarrea e dolori addominali. 

Alcuni pazienti assumono lassativi nel tentativo di svuotare l’addome e sembrare più sottili: l’interruzione brusca di questa abitudine può causare stipsi.

Nel 50-70% dei casi, le persone anoressiche intervengono solo riducendo l'apporto alimentare e praticando attività fisica in maniera ossessiva per aumentare il dispendio energetico ed evitare lo spettro del sovrappeso. Questo aspetto permane anche nelle persone fortemente indebolite, negli stadi avanzati della malattia. 

Diverso è il caso dell’anoressia atletica, nella quale la persona colpita va incontro ad una riduzione della massa corporea (comprendente sia la massa grassa che quella magra) ai fini del miglioramento della prestazione e non per l’ossessiva preoccupazione generata dall’anoressia nervosa. 

Per quanto riguarda la sfera psichica, sono frequenti gli stati depressivi.

Si sta tristemente diffondendo fra i giovani un comportamento patologico, che consiste nel digiunare tutto il giorno per poi bere molto alcol la sera. 
Questo fenomeno è stato definito drunkoressia ed è riconosciuto come estremamente rischioso, dal punto di vista del comportamento alimentare e sociale.

I tassi di mortalità per l’anoressia sono elevati, si avvicinano al 10% per decennio.

I casi lievi hanno naturalmente una prognosi migliore, che molto raramente degenera. È importante osservare che gli adolescenti trattati correttamente hanno generalmente una prognosi migliore rispetto agli adulti:

L’anoressia nervosa danneggia in modo significativo sia la salute fisica che il funzionamento psicologico e sociale della persona che ne soffre.
La privazione nutrizionale influenza la maggior parte dei principali sistemi organici e può causare una varietà di disturbi che riguardano principalmente alterazioni nelle:

• funzioni endocrine;
• cardiovascolari;
• gastrointestinali;
• ematologiche.

Con conseguenze che possono portare ad:

• Un arresto dell’accrescimento;
• Alla sospensione del ciclo mestruale (amenorrea);
• Alla demineralizzazione ossea, che può evolvere verso:
  • L’osteopenia;
  • L’osteoporosi (condizioni che aumentano il rischio di fratture).

L’interruzione del ciclo per almeno tre mesi, insieme agli altri sintomi riportati nel DSM 5, è uno dei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa nelle ragazze.

La malnutrizione può comportare la comparsa di lesioni permanenti a carico dell’apparato gastrointestinale, del cuore e dei reni. 

Le ripercussioni sugli epiteli si manifestano in forma di alterazioni cutanee e forte perdita di capelli (alopecia).

Dal punto di vista psichico, si possono avere disturbi quali:

• Le difficoltà di concentrazione;
• La riduzione della memoria;
• Un peggioramento del livello di autostima;
• Comportamenti ossessivi;
• Tendenza al perfezionismo;
• La comparsa di senso di colpa e di vergogna per la propria condizione;
• Difficoltà nelle relazioni interpersonali. 

I problemi mentali possono essere più gravi e configurarsi come vere e proprie malattie (depressione).

Il vomito autoindotto, sommandosi agli effetti della malnutrizione, può danneggiare i denti, già indeboliti dalle carenze vitaminiche e di calcio, e le gengive (causando l’insorgenza di parodontosi) e infiammare l’esofago (esofagite).

Nei casi più gravi, non di rado, può subentrare la morte per problemi nella funzionalità cardiaca: l’Organizzazione Mondiale della Sanità considera l’anoressia e gli altri disturbi alimentari la seconda causa di morte per le adolescenti dopo gli incidenti stradali.

La maggior parte delle complicazioni mediche, tuttavia, a eccezione della ridotta densità ossea, scompaiono una volta normalizzato il peso e dopo aver acquisito un corretto comportamento alimentare.

Anoressia nervosa: come riconoscerla

L’anoressia viene diagnosticata sulla base del riconoscimento del quadro clinico.
In base al DSM 5, i criteri diagnostici per l’anoressia nervosa sono: 

1. Peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto considerato normale per età e statura: nella persona è presente la volontà di mantenere il proprio peso al di sotto del peso minimo normalmente previsto per la sua età e statura; 
2. Disturbo dell’immagine corporea: può essere presente nel paziente un’influenza eccessiva del peso e della forma fisica sul livello di autostima oppure il rifiuto di ammettere la gravità del proprio stato di denutrizione;
3. Timore di ingrassare: presente anche quando la persona anoressica è visibilmente sottopeso;
4. Amenorrea: nelle femmine le mestruazioni devono essere assenti per almeno tre cicli mestruali consecutivi.

Un aspetto suggestivo è rappresentato dal fatto che le persone che soffrono di anoressia non si presentano mai del medico spontaneamente, ma accompagnate da familiari. 

Anoressia e media

Forse per i presupposti comuni che contribuiscono a creare le condizioni perché questi disturbi insorgano e si sviluppino, può essere davvero arduo distinguere fra le singole componenti dell’anoressia, della bulimia e dell’obesità. Questo aspetto è sottolineato da molti studiosi, alcuni dei quali hanno trattato l’argomento anche con approccio divulgativo, come Massimo Recalcati, che a questa triade ha dedicato un libro.

Più datato, ma sempre per molti versi attuale, il libro di Mara Selvini Palazzoli intitolato L’anoressia mentale. Un’espressione coniata dalla stessa autrice, pioniere nel campo della terapia dell’anoressia e sostenitrice dei modelli di psicoterapia familiare.
 
Per restare nel mondo dei media, ricordiamo anche un recente film dedicato al tema dell’anoressia (il cinema ha prodotto numerose pellicole a riguardo). To The Bone – Fino all’Osso affronta i disturbi alimentari evitando i soliti tranelli della retorica in cui si rischia di cadere nello storytelling della malattia. La protagonista è l’attrice statunitense Lily Collins, talentuosa disegnatrice alle prese con i tentativi di guarigione da profonde delusioni personali, che ricorre, non spontaneamente, alle cure del medico Keanu Reeves. Un trattamento durante il quale lo specialista ricorda più volte alla ragazza e alla sua famiglia quanto poco senso abbia cercare colpe e colpevoli.

Sono anoressica ma ho il ciclo: è possibile?

La diagnosi di anoressia nervosa, come specificato nel paragrafo precedente, si basa sui quattro criteri elencati nel DSM. Uno di questi è rappresentato dall’amenorrea, la sospensione del ciclo mestruale, per almeno tre mesi consecutivi.

Anoressia nervosa atipica: anoressia senza magrezza?

Uno dei presupposti per la diagnosi di anoressia è la perdita di peso, che deve arrivare al di sotto dell’85% di quanto previsto per la loro età e statura.

In generale, tuttavia, si definisce anoressia nervosa atipica un disturbo che presenta tratti patologici tipici del disturbo alimentare ma senza essere correlato ad una condizione di sottopeso.

• L’aumento dell’incidenza di questa forma rispetto al numero totale dei casi della malattia sta determinando un’evoluzione dei criteri diagnostici, che potrebbe, nei prossimi anni, richiedere una modifica del DSM.

Malgrado questa variante possa sembrare meno grave rispetto a quella classica, le conseguenze sulla salute sembrano essere le stesse.

La diagnosi differenziale dell’anoressia

L’anoressia nervosa può essere confusa con altre patologie psichiatriche che provocano perdita di peso e alterazioni del comportamento alimentare, come:

• La schizofrenia;
• La depressione, ma in queste malattie non è presente il disturbo dell’immagine corporea. 

La perdita significativa di peso può essere anche generata da patologie fisiche come:

• Le sindromi da malassorbimento (presenti nelle malattie infiammatorie croniche intestinali e nella celiachia);
• Il diabete di tipo I;
• L’insufficienza surrenalica;
• Alcune forme tumorali.
  • In quest’ultimo caso, può insorgere la cosiddetta anoressia oncologica, generata dalla malattia e dai trattamenti somministrati per curarla, che causa diminuzione dell’appetito e perdita di peso anche significativa.

Anoressia o magrezza? La diagnosi dell’anoressia negli adolescenti è particolarmente complessa, perché la loro è una fase di cambiamenti fisici e, per alcuni tratti, anche squilibri fra peso e altezza talora difficili da distinguere dall’anoressia. 

I dati sull’incidenza di questa patologia sono spesso discordanti; si è concordi però nel definire l'anoressia una sindrome legata al benessere, come dimostrano la sua assenza nei paesi più poveri dell'Africa, Asia e America Latina e la sua comparsa in persone immigrate da nazioni più povere a nazioni più ricche.

Nel 2007, la prevalenza di questa malattia a livello mondiale si sarebbe attestata tra lo 0,5% o, il 2%, a seconda degli studi. Per quanto riguarda l'età di esordio, questa si situa fra i 12 e i 25 anni, con il momento più critico fra i 15 e i 19 anni. La malattia, quindi, colpisce soprattutto gli adolescenti, ma ultimamente si stanno sempre più registrando casi negli adulti e anche tra gli anziani.

Altra caratteristica tipica dell'anoressia è quella di essere un disturbo prettamente femminile: circa il 90% dei casi, infatti, si sviluppa in pazienti di sesso femminile.

L'anoressia maschile. Ma il problema non riguarda solamente le donne. La percentuale di maschi anoressici sembra in aumento, ma ciò potrebbe derivare dal semplice fatto che oggi un maggior numero di uomini si rivolgono ad un medico per curare tale disturbo. Nel sesso maschile è maggiormente espresso un altro problema collegato all'immagine del corpo conosciuto come bigoressia, per cui l'ideale non è quello di apparire magri ma il più muscolosi possibile.
 

Come curarle l'anoressia nervosa

La gestione dell’anoressia nervosa è resa molto complessa dall’impossibilità, almeno nelle fasi iniziali, di coinvolgere il paziente, responsabilizzarlo sulla gravità delle sue condizioni e ottenere la sua partecipazione attiva. Si è osservato che, se l’incoraggiamento ad alimentarsi in maniera adeguata viene portato avanti nell’ambito della costruzione di una relazione medico-paziente serena e stabile, il trattamento ha maggiori possibilità di successo.
Anche dopo il termine del trattamento, quando il peso è stato per gran parte recuperato e stabilizzato, è importante che il monitoraggio nutrizionale continui.

Dove curarsi: qual è lo specialista di riferimento? 

Il trattamento, data l’eterogeneità delle cause, deve avere luogo presso un centro specializzato e coinvolgere un team multidisciplinare. Di solito si sviluppa su tre livelli distinti: psicologico, nutrizionale e farmacologico. 

L'integrazione nutrizionale

L’obiettivo degli interventi nutrizionali è quello di far raggiungere al paziente u un consumo calorico ritenuto normale (1500-1800 kcal giornaliere).

Cosa deve mangiare il paziente per recuperare peso? 

• Inizialmente vengono integrate 30-40 kcal/kg al giorno, un intervento che può produrre un incremento di peso fino a 1,5 kg alla settimana nel corso della degenza ospedaliera e fino a 0,5 kg alla settimana dopo la dimissione, quando il paziente viene seguito in ambulatorio per i controlli. 

In tutti i casi in cui è possibile farlo vengono somministrati cibi solidi, ma nei pazienti gravemente denutriti o resistenti al trattamento è necessario optare per l’alimentazione nasogastrica. La dieta viene supplementata con l’integrazione di calcio e vitamina D, allo scopo di prevenire l’impoverimento dell’osso.

Quando il peso è tornato a livelli accettabili, può partire la terapia psicologica.

Come uscire dall’anoressia senza ingrassare?

Molti pazienti non vogliono sottoporsi ai trattamenti per il timore di ingrassare, ma l’obiettivo degli interventi terapeutici non è quello di far ingrassare il paziente, bensì quello di fargli recuperare un peso normale, accettabile, compatibile con una condizione di salute.

Quando ritorna il ciclo mestruale?

Quando il peso viene riportato entro limiti accettabili e il quadro clinico del paziente si stabilizza, generalmente ricompare anche il ciclo mestruale.
 

Anoressia: quali farmaci

Per quanto riguarda la terapia farmacologica dell’anoressia nervosa, questa non è sufficiente, da sola, a determinare un miglioramento significativo delle condizioni del paziente, ma deve essere associata alla psicoterapia.

• Inoltre, non esiste una terapia univoca, ma la scelta del farmaco adatto in quanto dipende dal singolo caso. 

Possono essere impiegati farmaci come:

• L’olanzapina, che produce un effetto ansiolitico e, indirettamente, promuove il recupero del peso;
• Una particolare classe di antidepressivi (gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, SSRI). 

La terapia farmacologica è efficace soprattutto nei casi in cui ai classici sintomi dell’anoressia si accompagnano manifestazioni quali il disturbo ossessivo compulsivo e la depressione. 

In ogni caso, questi medicinali vengono usati con grande cautela nei ragazzi al di sotto dei 18 anni.

Terapia psicologica

La terapia psicologica riveste grande importanza: si è dimostrata efficace l'azione di sostegno psicologico e soprattutto quella psicoterapeutica, finalizzata ad indagare e rielaborare le conflittualità emotive e relazionali che si traducono nel rifiuto del cibo.

Come aiutare gli adolescenti: cosa devono fare i genitori

• Per gli adolescenti, che generalmente beneficiano di risultati più soddisfacenti, è necessario ricorrere alla psicoterapia familiare, in particolare secondo il modello di Maudsley. 

Inizialmente, nel corso della terapia, viene insegnato a tutti i membri della famiglia come alimentare l'adolescente. Successivamente, con il ripristino di un livello minimo di controllo del comportamento alimentare, gli sforzi si concentrano sul sostegno alla costruzione della sua identità. 

Questo modello, a differenza di quelli utilizzati in passato, non colpevolizza il paziente, né i genitori per la malattia, ma cerca di ripristinare circuiti virtuosi nei comportamenti alimentari.

Anoressia: come uscirne veramente? 

Perché i trattamenti possano avere successo e la malattia essere superata, la terapia psicologica deve protrarsi per almeno un anno a partire dal momento in cui il peso corporeo è stato ripristinato.
Un abbandono prematuro è correlato a possibili recidive.

La terapia cognitivo-comportamentale 

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) ha l’obiettivo di aiutare i pazienti ad:

• Individuare i pensieri ricorrenti;
• Gli schemi disfunzionali di ragionamento e di interpretazione della realtà, per sostituirli o integrarli con convinzioni più funzionali. 

In questo ambito, lo psicoterapeuta aiuta il paziente a comprendere come il suo disturbo sia spesso associato a pensieri e convinzioni infondate sul cibo e sul suo corpo e a sviluppare un modo di pensare più realistico, che potrà generare comportamenti più sani.

La psicoterapia interpersonale 

La psicoterapia interpersonale (IPT) si basa sul presupposto che le relazioni con altre persone e con il mondo esterno in generale possano generare ripercussioni significative sulla salute mentale di un individuo.
Poiché l’anoressia può essere associata a sentimenti di:

• Bassa autostima;
• Ansia e insicurezza;
• Anche legati alle difficoltà nell’interazione con le altre persone.

Questo approccio può rendersi utile per il trattamento. 

Il trattamento sanitario obbligatorio

In casi in cui la vita può essere in pericolo, come ad esempio nella magrezza estrema, il ricovero ospedaliero può essere indispensabile, anche se manca:

• La volontà;
• La consapevolezza di malattia della persona coinvolta.

In queste condizioni si ricorre al TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio), come disposto dall’art. 34 della Legge 833/78 e dalla Legge 180/78.

In determinate circostanze, applicato per un periodo di tempo relativamente breve, il TSO può avere una funzione salvavita, permettendo al paziente il recupero di un peso corporeo accettabile.

• Questo accade quando la perdita di peso è stata grave o rapida, o se il peso è sceso al di sotto del 75% circa rispetto al peso raccomandato.

L'anoressia negli animali

Anche i cani possono andare incontro ad una riduzione dell’appetito e anche qui è necessario distinguere fra:

• Anoressia
• Inappetenza.

Mentre quest’ultima, come specificano i veterinari, è generalmente una mancanza di appetito transitoria che non genera ripercussioni per la salute dell’animale, l’anoressia comporta una riduzione del peso dell’animale.

La causa può essere la nausea, che può essere trattata con farmaci specifici. Ma alla base dell’anoressia potrebbe esserci una malattia seria, che richiede un intervento tempestivo: è quindi bene segnalare il sintomo al veterinario per individuare una diagnosi.

Fra gli animali domestici che possono sviluppare l’anoressia, anche il gatto. Questo felino può essere colpito da una forma nota come pseudoanoressia, che comporta impossibilità ad assumere cibo a causa di un problema fisico, ad esempio un trauma che interessa il muso.

Mentre nell’animale non sono presenti i tratti psicologici che delineano la malattia umana, l’anoressia può rappresentare la spia che segnala una malattia potenzialmente seria.