Amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CM): cos’è e come si manifesta

Indice 

• Che cos’è l’amiloidosi cardiaca da transtiretina
• Chi colpisce
• L’amiloidosi cardiaca da transtiretina: come si manifesta
• Quali tipi di ATTR-CM esistono: la classificazione
• ATTR-CM: come si cura 
• Il cuore lo sa: conoscerla per diagnosticarla in tempo e gestirla al meglio

Le amiloidosi rappresentano una categoria di malattie rare causate dalla produzione di proteine alterate e dal loro conseguente deposito all’interno delle cellule di diversi tessuti, che può portare al malfunzionamento dei corrispondenti organi e apparati. Queste proteine anomale vengono dette fibrille amiloidi.

In particolare, l’amiloidosi cardiaca da transtiretina (nota anche con l’acronimo ATTR-CM) coinvolge il cuore, provocando il deterioramento della sua funzionalità.
Il trattamento di questa forma di amiloidosi è critico, a causa del numero limitato di casi, che rende difficile l’accumulo di conoscenze e statistiche e l’istituzione di studi clinici specifici, e della presenza di sintomi fuorvianti, che orientano la diagnosi su percorsi errati. Questi aspetti ritardano il riconoscimento del disturbo e la somministrazione dei trattamenti che possono rallentare o bloccare la deposizione delle fibrille. 
Una maggiore conoscenza della patologia, sia da parte degli operatori sanitari incaricati di riconoscerla e trattarla che da parte dei cittadini, consentirebbe una diagnosi precoce e una prognosi migliore.

   

Che cos’è l’amiloidosi cardiaca da transtiretina

L’amiloidosi cardiaca da transtiretina è una forma di amiloidosi che interessa il cuore ed è causata dal deposito nel tessuto cardiaco di una versione alterata della transtiretina (ATTR), una proteina che viene prodotta principalmente dal fegato e che ha la funzione di trasportare nel sangue sostanze come la vitamina A e gli ormoni tiroidei. 
Questo accumulo causa l’irrigidimento dell’organo e la perdita progressiva della sua capacità contrattile: nel tempo, queste condizioni portano alla comparsa di alterazioni della frequenza del battito (aritmie) e di insufficienza cardiaca (scompenso).
La deposizione di amiloide può avvenire anche in altri tessuti e dare luogo ad un’insufficienza multiorgano: oltre al sistema nervoso, possono essere compromesse le funzionalità di:

• Reni;
• Apparato gastrointestinale;
• Fegato;
• Cute;
• Occhi.

Chi colpisce

L’amiloidosi cardiaca da transtiretina interessa in modo particolare gli uomini. 
La sua prevalenza è molto limitata: meno di un caso su 100.000 abitanti. Numeri che determinano la classificazione di questo disturbo nella categoria delle malattie rare.

L’amiloidosi cardiaca da transtiretina: come si manifesta

La sintomatologia cardiaca dell'ATTR-CM è in gran parte analoga a quelle dello scompenso cardiaco dovuto ad altre cause. Compaiono uno stato di affanno e affaticamento e irregolarità del battito cardiaco. 
Caratteristica è la presenza del gonfiore alle estremità (edema periferico), dovuta al rallentamento dell’attività del cuore e alla conseguente incapacità del sistema circolatorio di drenare i liquidi.
L’affaticamento cardiaco causa un aumento della pressione nei vasi polmonari, che rende difficile la respirazione e provoca la comparsa della tosse spesso accompagnata dal sibilo. 
Quando la patologia colpisce l’occhio, il paziente può sviluppare il glaucoma, un disturbo che, se non trattato tempestivamente, mette a rischio la vista.

I sintomi neurologici

Dal punto di vista neurologico centrale, il paziente può apparire confuso o rallentato nell’elaborazione del pensiero. 
Gli effetti dell’accumulo di amiloide sulle fibre nervose possono portare all’insorgenza di una neuropatia periferica, che si esprime con intorpidimento o formicolio ai piedi o alle mani. 
Il coinvolgimento dei nervi delle mani può determinare la comparsa della sindrome del tunnel carpale, anch’essa associata a fenomeni di alterata sensibilità e dolore locale. La sindrome del tunnel carpale tende a precedere la comparsa delle altre manifestazioni. 
A livello della colonna vertebrale, si verifica una restrizione del canale in cui è contenuto il midollo spinale: di conseguenza vengono compresse le radici dei nervi e il paziente avverte formicolio e intorpidimento delle gambe. 
Anche gli eventuali disturbi intestinali, che sono dovuti al coinvolgimento di fibre nervose, sono:

• Gonfiore;
• Dolore addominale;
• Nausea;
• Dissenteria;
• Costipazione.

 

Quali tipi di ATTR-CM esistono: la classificazione

La ATTR-CM ereditaria (hATTR-CM)

Anche definita ATTR-CM familiare, l’amiloidosi cardiaca da transtiretina ereditaria è causata da una mutazione del gene che contiene le istruzioni per la sintesi di questa proteina. La transtiretina anomala si deposita nel cuore, nei nervi e, talvolta, nei reni e in altri organi, compromettendone l’attività. 
Questa forma coinvolge in egual misura uomini e donne e colpisce circa 4-10 persone per milione di abitanti.
La trasmissione si verifica con meccanismo autosomico dominante: il difetto viene generalmente ereditato da uno solo dei genitori, che ha il 50% di probabilità di trasmetterlo ad ogni figlio.
I sintomi fanno il loro esordio intorno ai 50-60 anni: il principale di essi è rappresentato dall’insufficienza cardiaca, ma di solito sono presenti anche segni di coinvolgimento neurologico e gastroenterico. L’interessamento dei nervi può portare alla comparsa della sindrome del tunnel carpale. 

La ATTR-CM wild-type (wtATTR-CM)

Si tratta di una forma di amiloidosi cardiaca da transtiretina associata all’invecchiamento: per questa ragione la malattia viene anche definita amiloidosi cardiaca senile. 
Non è causata da mutazioni del gene che codifica per questa proteina: pertanto, la patologia non ha trasmissione ereditaria.
La conseguenza più importante dal punto di vista clinico è rappresentata, anche qui, dall’insufficienza cardiaca, spesso accompagnata da alterazioni della frequenza cardiaca, come la fibrillazione atriale. 
In alcuni pazienti la deposizione dell’amiloide a livello delle fibre nervose determina l’insorgenza della sindrome del tunnel carpale e di altre neuropatie periferiche, che si manifestano con dolore e intorpidimento alle estremità. 
La ATTR-CM wild-type coinvolge prevalentemente gli uomini di razza caucasica in età avanzata, anche se talvolta i sintomi esordiscono già a partire dai 60 anni. Attualmente in Italia sono presenti 3.000-4.000 pazienti.

Come si diagnostica

Le figure mediche di riferimento per la diagnosi della malattia sono il cardiologo, in prima battuta, e il neurologo, benché anche l’internista possa essere coinvolto. L’aspetto fondamentale è che siano preparati a sospettare la patologia sulla base del riconoscimento dei sintomi.
L’amiloidosi cardiaca da transtiretina è, infatti, una malattia rara, poco conosciuta dai medici e dunque sottodiagnosticata e i cui sintomi vengono spesso ricondotti erroneamente ad altri disturbi.
Può accadere, ad esempio, che venga diagnosticata l’insufficienza cardiaca senza che si arrivi alle cause reali. Questo ritarda l’impostazione di un trattamento e, in alcuni casi, conduce a una prognosi peggiore.
Mediamente, si stima che il riconoscimento arrivi con 3-4 anni di ritardo, con grave impatto sull’aspettativa di vita, che al momento della diagnosi va dai 2 ai 3,5 anni circa.

Fare rete per accelerare i tempi

Per le ragioni sopra illustrate è importante che, in caso di sintomi che lascino supporre la presenza di una malattia rara, i pazienti siano indirizzati verso centri specializzati e multidisciplinari che possono contare su strumentazioni sofisticate e innovative e sull’esperienza del personale sanitario che vi opera. 
A questo scopo, la Società Italiana di Cardiologia (SIC) e l’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) stanno lavorando alla strutturazione di un network per la diagnosi e la cura dell’amiloidosi cardiaca che faciliti la presa in carico dei pazienti provenienti dalle cardiologie periferiche a quelle di riferimento. 

Gli esami necessari alla diagnosi

La malattia viene spesso ipotizzata nel corso di esami eseguiti in occasione di controlli di routine, come l’elettrocardiogramma (ECG) o l’ecocardiogramma. 

La conferma richiede però esami più specifici, fra cui:

• Risonanza magnetica cardiaca;
• Scintigrafia ossea: si tratta di un esame accurato, che permette, in assenza di una componente monoclonale, di distinguere l’amiloidosi da transtiretina dall’altra forma di amiloidosi cardiaca, quella da catene leggere (AL);
• Biopsia cardiaca: è una procedura tramite la quale si ricerca la presenza dell’amiloide nelle cellule del miocardio, il muscolo del cuore; per la sua invasività, viene prescritta solo quando strettamente necessaria alla diagnosi;
• Test genetici: mettono in evidenza la mutazione.

“L’infiltrazione di fibrille nel miocardio determina un progressivo ispessimento e irrigidimento delle pareti dei ventricoli, che causa la graduale compromissione della funzione di pompa del cuore con insorgenza di scompenso cardiaco”, dichiara Laura Obici, Dirigente medico del Centro per lo studio e la cura delle amiloidosi sistemiche, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia. “Il primo sospetto tipicamente nasce sulla base di alterazioni ecocardiografiche in un paziente che richiede un consulto per difficoltà a respirare o per comparsa di gonfiore alle gambe. Il sospetto deve fare avviare rapidamente l'iter diagnostico, con alcuni esami del sangue finalizzati a cercare un’eventuale componente monoclonale nel siero e nelle urine. Se la componente è presente bisogna fare una biopsia per ricercare l’amiloide; se assente è utile fare una scintigrafia cardiaca con un tracciante osseo, che è un esame capace di vedere i depositi di amiloide da transtiretina. Se la scintigrafia è positiva la diagnosi di amiloidosi da transtiretina è certa. Bisogna a questo punto fare un esame genetico per capire se si tratta della forma ereditaria o di quella wild-type”.

 

ATTR-CM: come si cura 

Non è ancora disponibile una cura risolutiva per la ATTR-CM. Vengono però somministrati farmaci che consentono il rallentamento o il blocco della formazione e del deposito delle fibrille e la gestione dei sintomi, principalmente quelli cardiaci (scompenso e aritmia). 

L’obiettivo del trattamento è la prevenzione dei danni d’organo irreversibili. Accanto alla terapia farmacologica, deve essere realizzato un monitoraggio scrupoloso della funzionalità cardiaca, per mettere in evidenza eventuali segni di insufficienza.
Vengono prescritti diuretici per contrastare l’accumulo di liquidi negli arti inferiori e favorirne il drenaggio. 
Nei casi avanzati, può essere indispensabile ricorrere al trapianto di cuore, sede dell’accumulo di fibrille, o di fegato, che rappresenta l’organo che produce la transtiretina anomala.  

Sono attualmente in corso ricerche mirate allo sviluppo di farmaci specifici per l'amiloidosi cardiaca da transtiretina. A questo proposito, è recente la notizia della disponibilità nel nostro Paese di un nuovo farmaco, tafamidis, per il trattamento dell’amiloidosi da transtiretina sia wild type sia ereditaria. 
 

Il cuore lo sa: conoscerla per diagnosticarla in tempo e gestirla al meglio

Il cuore lo sa – AMIloidosi cardiaca: Ascolta, Monitora, Informati è la campagna promossa da Pfizer con l’egida della Società Italiana di Cardiologia e la collaborazione di Fondazione italiana per il cuore, fAMY Onlus e Conacuore ODV, per l’informazione e la sensibilizzazione sull’amiloidosi cardiaca.

Gli obiettivi sono quelli di aumentare la conoscenza e la consapevolezza sui sintomi della malattia, favorire la diagnosi tempestiva e orientare i pazienti verso i centri di riferimento specializzati.

La campagna

Il cuore lo sa vuole veicolare tre messaggi fondamentali attorno ai quali ruotano la diagnosi e la presa in carico dei pazienti con amiloidosi cardiaca:

• Ascolta il tuo cuore: cosa sta cercando di dirti? La diagnosi precoce delle malattie rare passa attraverso una migliore conoscenza e consapevolezza da parte dei pazienti, oltre che dall’affinamento delle capacità di ascolto del proprio organismo;
• Monitora i sintomi: quando è opportuno rivolgersi al medico? Preparati a riconoscere gli eventuali segnali di allarme che devono portarti a chiedere il parere di un esperto;
• Informati con il medico: ti è stata diagnosticata l’amiloidosi cardiaca? Scopri a chi è opportuno rivolgerti, i centri specializzati attrezzati per rispondere al meglio alle esigenze dei pazienti con una malattia rara.

A questo scopo è stato realizzato un video, nel quale viene descritta la timeline di una persona, attraverso l’accumularsi dei ricordi legati a esperienze ed emozioni personali, alternati con eventi che hanno segnato la memoria collettiva. Tutto questo confluisce nel cuore, che sa sempre cosa è importante ricordare.