Metodi contraccettivi: come e quali scegliere?

Indice

• Metodi naturali
• Metodi meccanici
• Contraccetivi intrauterini
• Metodi ormonali

Domande e RisposteCon il termine contraccezione si intende “l’insieme dei metodi usati dalle coppie per evitare che l’attività sessuale abituale/occasionale esiti in un concepimento indesiderato” (WHO). I metodi per ottenerla sono innumerevoli ma, volendoli schematizzare, si possono suddividere in 3 grandi categorie: metodi comportamentali (naturali), metodi farmacologici, metodi meccanici.

È importante ricordare come nessun metodo contraccettivo sia efficace al 100%. La loro efficacia si misura tramite l’indice di Pearl, dove il tasso di insuccesso è pari al numero di gravidanze che insorgerebbero in 100 anni di fertilità.

Metodi naturali

Impropriamente definiti contraccettivi, non sono altro che la conoscenza dello stato di fertilità della donna basandosi sul proprio ritmo biologico. Secondo l’OMS sono metodi per pianificare o evitare una gravidanza basati sull’osservazione dei segni e dei sintomi della fase fertile o infertile del ciclo mestruale. 
Tutti i metodi naturali sono sicuri e privi di effetti collaterali non solo per la coppia ma anche per il possibile prodotto del concepimento. 

METODO DI OGINO-KNAUS
Si basa sul fatto che benché la durata del ciclo mestruale abbia un’importante variabilità interindividuale, questa riguarda solo la fase che precede l’ovulazione. La fase successiva all’ovulazione, che precede la mestruazione, è relativamente stabile. Osservando che l’ovulazione avviene in genere 12-16 giorni prima del flusso successivo e sapendo che la sopravvivenza per gli spermatozoi è 3-4 giorni e per gli ovociti 2 giorni il metodo suggerisce di astenersi da rapporti tra i 18 e 11gg precedenti il flusso mestruale. Ha un alto tasso di fallimento ed è ormai superato anche tra i metodi naturali. 

METODO DI BILLINGS
Si basa sull’identificazione del periodo fertile mediante valutazione delle modifiche del muco cervicale nelle varie fasi del ciclo ovarico. La produzione di muco secreto dalle ghiandole a livello del collo uterino è influenzata dai livelli estrogenici (muco filante, chiaro e poco viscoso) e progestinici (muco torbido, viscoso e poco penetrabile dagli spermatozoi). Secondo questo metodo si avverte una sensazione “asciutta” a livello dei genitali esterni nel periodo che segue la mestruazione, una sensazione “bagnata” nel periodo di maturazione del follicolo (per l’aumento degli estrogeni) ed infine un giorno di picco, con perdite fluide, chiare e scivolose, nel giorno di massima fertilità.

Il periodo di potenziale fertilità va quindi dall’inizio della “sensazione bagnata” fino al 3gg dopo il picco. L’efficacia è variabile e la copertura può arrivare al 94-98% nelle coppie ben addestrate. La possibilità di fallimento si verifica nel 10-20% dei casi. È difficile applicarlo in caso di cicli variabili. 

METODO DELLA TEMPERATURA BASALE
Gli ormoni steroidei prodotti dall’ovaio agiscono in senso ipotermizzante (estrogeni) o ipertermizzante (progesterone) quindi modificano la temperatura corporea che si monitora con misurazioni di mattina, a digiuno e a riposo per via orale, rettale, vaginale. Questa tecnica permette di individuare un nadir che corrisponde al picco estrogenico, seguito da uno zenit, che corrisponde al picco progestinico e quindi al periodo di massima fertilità. La coppia può avere rapporti fino a 3-4 giorni dopo il picco massimo di temperatura corporea (in assenza di altre cause di ipertermia).

Metodi meccanici

Sono anticoncezionali che ostacolano il contatto del liquido seminale con il canale cervicale o con la vagina, impedendo così l’incontro degli spermatozoi con la cellula uovo.

DIAFRAMMA
Il diaframma è una sottile cupola di gomma circondata da un anello metallico flessibile (forma variabile) che si inserisce in vagina (va posizionato tra il fornice posteriore e la sinfisi pubica) prima del rapporto ed è mantenuto fino 6-8 ore dopo il rapporto. L’azione contraccettiva è dovuta sia all’azione di barriera del diaframma sia all’effetto dello spermicida che di solito si associa al diaframma. La percentuale di fallimento è elevata, è necessario un corretto posizionamento. Sono controindicazioni all’utilizzo il prolasso utero-vaginale, cisto/rettocele, infezioni urinarie ricorrenti. 

CAPPUCCIO CERVICALE O CONDOM FEMMINILE
È una cupola di silicone che ricopre la cervice uterina. L’interno si può riempire con spermicida e come il diaframma va inserito in vagina prima del rapporto e lasciato in sede per 6-8 ore. L’efficacia è discreta solo in giovani mai gravide o che non abbiano comunque partorito per via vaginale, dato che le modifiche nell’apertura della cervice ne limitano l’azione. 

SPUGNE VAGINALI E SPERMICIDI
Sono spugne concave impregnate di sostanze spermicide che vanno introdotte in vagina prima del rapporto e tenute per almeno 6h dopo il rapporto. L’efficacia è ridotta rispetto al diaframma. Gli spermicidi sono sostanze chimiche che disattivano spermatozoi (possono essere spray, creme, paste, etc.). Una dose ha effetto per circa 1h e va lasciata in sede per 6-8h. Queste sostanze sono in genere utilizzate in associazione con metodi barriera. 

CONDOM MASCHILE 
Metodo più usato fin dall’antichità, è costituito da una guaina di lattice correlata a sostanze lubrificanti/spermicidi. L’indice di fallimento è del 12% nel primo anno che diventa inferiore a 3,5% se usato sempre, con un rischio di rottura intorno allo 0,4-2%. È importante per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili. 

Contraccettivi intrauterini (IUD)

SPIRALE
Si tratta di dispositivi introdotti dal ginecologo nella cavità endometriale costituiti da materiale plastico inerte, in genere polietilene, reso radiopaco per aggiunta sali di bario (si possono aggiungere sostanze come rame, progesterone o progestinici nei casi di IUD medicato). Il dispositivo viene inserito dal ginecologo nella cavità endometriale mediante una specifica cannula in qualsiasi fase del ciclo (meglio durante il flusso mestruale in cui il collo uterino è beante) ed è lasciato in sede 5-10 anni. Le spirali presentano un filo che fuoriesce in vagina, utile per la rimozione. La paziente deve effettuare controlli ginecologici annuali ed il dispositivo può essere rimosso in qualsiasi fase. La posizione dello IUD può essere verificata agevolmente mediante ecografia.

Lo IUD induce una reazione infiammatoria nell’endometrio in cui l’attivazione linfocitaria altera la vitalità degli spermatozoi e della blastocisti (pertanto possiedono anche un’azione intercettiva, cioè a concepimento avvenuto ostacolano l’impianto della blastocisti). Nello IUD medicato al rame, gli ioni di rame riducono la motilità e la capacitazione degli spermatozoi (il rame inoltre è in grado di aumentare il processo infiammatorio). Lo IUD medicato con progesterone induce un’atrofia endometriale e modifica la qualità del muco.

Le principali controindicazioni al dispositivo intrauterino sono la malattia infiammatoria pelvica (Pelvic Infiammatory Disease, PID), la presenza di malformazioni uterine, donne con ipermenorrea, allergie al rame, con morbo Wilson, endocarditi e donne immunodepresse.

I vantaggi principali sono il costo ridotto, una gestione facile, l’azione contraccettiva e la mancanza di effetti sistemici. Gli svantaggi sono rappresentati dall’aumentato rischio di gravidanza extrauterina, PID, perforazione dell’utero. È sconsigliato nelle nullipare (donna che non ha mai partorito per via vaginale. Una donna viene considerata nullipara anche in caso di aborto o taglio cesareo).

Metodi ormonali

Gli steroidi sessuali possono interferire con i meccanismi fisiologici alla base della riproduzione. I primi usati sono stati i progestinici che bloccano l’asse ipotalamo-ipofisario, in seguito si sono aggiunti gli estrogeni (per controbilanciare gli effetti dei progestinici). L’azione estroprogestinica si fonda quindi sull’inibizione della frequenza di scarica del “pulse generator” ipotalamico causando anovulatorietà e amenorrea ipotalamica iatrogena. 

ESTROPROGESTINICI ORALI
Bloccano l’ovulazione inibendo il rilascio di gonadotropine ipofisarie, modificando la produzione di muco cervicale (diventa più viscoso e meno fluido), alterando la funzione tubarica (aumenta la motilità e si riduce l’azione secretoria) ed inducendo l’atrofia della componente ghiandolare endometriale (con riduzione delle possibilità d’impianto). 

La somministrazione si attua dal primo giorno di ciclo fino ai 21 giorni successivi. Si procede con 7 giorni di pausa e si riprende con la somministrazione. Le combinazioni possono essere monofasiche o multifasiche. Ha un’ottima efficacia ed è facilmente reversibile.
 
Le controindicazioni assolute saranno: trombosi venosa profonda (TVP), ipertensione non trattata, splenectomizzati, emicrania focale con sintomi neurologici, diabete scompensato o complicato, trombofilia, tumori epatici, K mammario. La terapia quindi necessita di prescrizione medica previa valutazione attenta dei FDR e delle possibili interazioni farmacologiche. 

I possibili effetti collaterali sono: nausea, cefalea, emicrania, aumento del peso, tensione mammaria. Questi farmaci possono presentare importanti effetti sistemici e metabolici:

• funzione epatica: possono avere effetto colestatico e, seppur raramente, provocare tossicità epatocellulare;
• metabolismo carboidrati: determinano una riduzione della tolleranza glucidica (progestinici);
• apparato cardiovascolare: è un fattore di rischio per patologie cardiovascolari;
• coagulazione: c’è un aumentato rischio tromboembolico, specialmente in pazienti con fattori di rischio personali o familiari;
• pressione arteriosa: può provocare un moderato e reversibile aumento;
• metabolismo lipidico: gli estrogeni aumentano le HDL e i trigliceridi, riducendo le LDL, mentre i progestinici aumentano le LDL e riducono le HDL. 

I farmaci sono:

• Etinilestradiolo (EE), è un composto sintetico a rapido assorbimento gastrointestinale, con metabolismo epatico/intestinale, stimola la sintesi di fattori della coagulazione, trigliceridi e lipoproteine. La dose indicata è di 20-30 microgrammi per giorno; 
• Ciproterone acetato si immagazzina nell’adipe da dove viene dimesso lentamente. Ha un’azione antiandrogenica, dovuto sia alla competizione sia all’inibizione della 5-a-reduttasi;
• Levonorgestrel, è un progestinico di II generazione dove, oltre all’azione antigonadotropa e progestinica, ha un’azione antiestrogenica sull’ endometrio;
• Desogestrel è un progestinico di III generazione, rapidamente metabolizzato a livello epatico. Ha un effetto antigonadotropo e progestinico;
• Gestodene, progestinico di III generazione, presenta un’elevata attività antigonadotropa e progestinica;
• Drospirenone ha un’azione antiandrogenica e antimineralcorticoide (contrasta l’azione degli estrogeni). 

ANELLO VAGINALE
Anello di materiale polimerico flessibile che rilascia steroidi. Questi sono assorbiti direttamente dalla mucosa vaginale (con minori interferenze rispetto al sistema gastrointestinale, infatti aumenta la biodisponibilità e si riducono le fluttuazioni della concentrazione sierica). L’anello con estroprogestinico si inserisce all’inizio del ciclo mestruale e si mantiene per 3 settimane. Il meccanismo d’azione è legato al blocco dell’ovulazione. 
Presenta un buon controllo da parte della donna, con continua immissione del farmaco in circolo. Gli svantaggi principali saranno le alterazioni del flusso endometriale, la riduzione della libido e la secchezza vaginale. Le controindicazioni saranno il prolasso vaginale, l’incontinenza urinaria e una maggiore frequenza di infezioni vaginali/urinarie. 
 
CEROTTO TRANSDERMICO 
Viene applicato in qualsiasi parte del tronco (non a livello del seno) per 1 settimana e poi sostituito con uno nuovo (con rilascio EE e norelgestromin). La somministrazione di ormoni dura per 3 settimane alle quali segue 1 settimana di sospensione. I principali vantaggi saranno il mancato passaggio epatico/gastrointestinale con una buona sicurezza. I principali svantaggi sono la possibile reazione cutanea locale, spotting, mastodinia e dismenorrea. 

MINIPILLOLA 
Si basa sulla somministrazione continua e giornaliera di ridotte dosi di progestinici orali. Blocca l’ovulazione, modifica la qualità del muco, agisce sull’endometrio e sull’attività tubarica. I principali vantaggi sono la tollerabilità e la mancanza di effetti metabolici; ha un’azione efficace e reversibile. Gli svantaggi principali saranno lo spotting intermestruale e la riduzione della libido con depressione. 

CONTRACCETTIVI AD AZIONE PROLUNGATA (PROGESTINICI E ESTROPROGESTINICI)
Il medrossiprogesterone acetato (MAP) in forma di deposito è un progestinico iniettabile al dosaggio di 150 microgrammi ogni 3 mesi. È un forte inibitore dell’ovulazione. Le forme progestiniche hanno durata d’azione di 3-6 mesi mentre le forme estroprogestiniche presentano una somministrazione mensile. I principali vantaggi sono l’efficacia e la semplicità di utilizzo e di somministrazione. Gli svantaggi principali saranno le modifiche di flusso, umore e libido. 

IMPIANTI SOTTOCUTANEI
Sono rappresentati da capsule o bastoncini inseriti nel tessuto sottocutaneo. Rilasciano gradualmente nel tempo una dose costante di progestinico nei tessuti. Sono farmaci che bloccano l’ovulazione, modificano la consistenza del muco e agiscono sull’endometrio. I principali vantaggi saranno l’efficacia elevata e la scarsa compliance necessaria. Gli svantaggi saranno le alterazioni del flusso mestruale, l’aumento del peso, le modifiche dell’umore, irsutismo, mastodinia e difficile rimozione del dispositivo.

Dove effettuare una Visita Ginecologica? Puoi trovare quali sono le strutture sanitarie che effettuano la Visita Ginecologica su Doveecomemicuro.it. Puoi filtrare i risultati di ricerca inserendo la provincia, comune o città di riferimento.
Trova la struttura sanitaria dove effettuare una Visita Ginecologica
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

• Pearl R. Fertility and contraception in urban whites and negroes. Science 22 May 1936.Vol. 83, Issue 2160, pp. 503-506. -DOI: 10.1126/science.83.2160.503
• G. Pescetto, L. De Cecco, D. Pecorari, N. Ragni. In Ginecologia e Ostetricia. Vol. 1, SEU, Roma, 2001.
• Bombelli F, Castiglioni MT. In Ginecologia e Ostetricia. Società Editrice Esculapio, Bologna 2001.
• Fertil Steril. 1981 Nov;36(5):591-8. A prospective multicentre trial of the ovulation method of natural family planning. II. -The effectiveness phase.
• Quartararo P. La scelta del metodo. Dalla parte della donna manuale di pianificazione familiare. Palermo: Cofese 2001.
• Moghissi KS. Prediction and detection of ovulation. Fertil Steril. 1980 Lug;34(2):89-98.
• Fantasia HC Options for intrauterine contraception. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008 May-Jun;37(3):375-83. doi: -10.1111/j.1552-6909.2008.00249.x.
• Guaschino S et al. Gli effetti preventivi e terapeutici della contraccezione ormonale. APOG 2001. Vol 6: 25-30.
• Caruso A. Manuale di Ginecologia ed Ostetricia. CIC Edizioni Internazionali, Roma 2009.