Femore, anca, ginocchio e spalla: dove operarsi?

Migliora il dato sulla tempestività dell'operazione sugli over 65: le strutture che si attengono al timing sono passate dal 31% nel 2010 al 58% nel 2016. Su www.doveecomemicuro.it le classifiche nazionali degli ospedali più performanti per numero di interventi per frattura del collo del femore, protesi d'anca, protesi di ginocchio e protesi di spalla (fonte dati: PNE 2017): al 1° posto, per numero di interventi per frattura del collo del femore e per protesi d'anca c'è l'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna; per protesi di ginocchio, l'Istituto Ortopedico Galeazzi - Gruppo San Donato di Milano; per protesi di spalla, l'Ospedale Cervesi di Cattolica.

Solo il 37% delle strutture italiane accreditate rispetta entrambe le soglie minime fissate dalle autorità ministeriali per quanto riguarda gli interventi per frattura del collo del femore. “Per essere in linea, gli ospedali devono eseguire non meno di 75 operazioni l'anno di cui almeno il 60% entro 48 ore dal ricovero”, spiega Elena Azzolini, medico specialista in Sanita Pubblica e membro del Comitato Scientifico di www.doveecomemicuro.it. Volumi annuali e tempestività, infatti, sono i parametri in grado di incidere maggiormente sugli esiti delle cure. “Gli ospedali che effettuano più operazioni per frattura del collo del femore, in base alle evidenze scientifiche, sono quelli che vantano risultati migliori in termini di sopravvivenza a lungo termine”, conferma Francesco Traina, Direttore della Struttura Complessa di Ortopedia e Chirurgia Protesica dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna. “D'altra parte, non si può prescindere dal rispetto del timing. Gli studi, infatti, dicono che prima s’interviene e più si riducono le possibili complicanze, come l'embolia polmonare e l'infarto del miocardio. A causa dell'urgenza, quindi, questo tipo di operazione si svolge generalmente nell'ospedale territoriale di competenza”.

Sempre più strutture rispettano il timing

C'è un dato positivo che riguarda gli interventi per frattura del collo del femore sopra i 65 anni: gli ospedali che eseguono almeno il 60% delle operazioni entro 48 ore dal ricovero sono aumentati notevolmente passando dal 31% nel 2010 al 58% nel 2016 (PNE 2017).
“L'obiettivo è arrivare al 100%”, commenta Francesco Traina. “Studi recenti invitano a intervenire addirittura entro 24 ore. Purtroppo, alla base di una frattura del collo del femore in età avanzata può esserci un disequilibrio organico tale che pazienti particolarmente fragili, anche se trattati in maniera idonea e in tempi rapidi, possono non sopravvivere a lungo. La mortalità a 30 giorni dall'intervento, infatti, si aggira intorno al 6%, un dato piuttosto alto”.

Fondamentale la riabilitazione post intervento

Per questi pazienti andrebbe scongiurata la costrizione a letto per periodi prolungati perché può scatenare la cosiddetta “sindrome d'allettamento”, cioè l'aggravarsi di patologie preesistenti precedentemente ben compensate. In questo contesto, risulta essenziale la riabilitazione. “Questa viene iniziata nell'ospedale in cui si esegue l'intervento, ma poi va continuata in un centro riabilitativo di lunga degenza. E qui entra in gioco la rete territoriale di assistenza: ormai tutte le Regioni, con differenze tra una e l'altra, ospitano questo genere di strutture. In alcune aree, però, le attese sono eccessivamente lunghe. Sarebbe auspicabile, quindi, un intervento della politica per migliorare la continuita assistenziale”.

Fotografia della realtà italiana

Quante sono e come sono distribuite le strutture pubbliche o private accreditate che effettuano interventi chirurgici per frattura del collo del femore, protesi d'anca, protesi di ginocchio e protesi di spalla?
Gli ospedali che effettuano interventi chirurgici per frattura del collo del femore sono 590: il 43% si trova al nord, il 23% al centro e il 34% al sud. Della totalità dei ricoveri eseguiti il 46% è stato effettuato al nord, il 24% al centro e il 30% al sud.
Gli ospedali che eseguono interventi chirurgici per protesi d'anca sono 731: il 44% si trova al nord, il 24% al centro e il 32% al sud. Della totalità degli interventi eseguiti il 58% è stato effettuato al nord, il 23% al centro e il 19% al sud.
Le strutture che effettuano interventi chirurgici di protesi di ginocchio sono 684: il 45% si trova al nord, il 24% al centro e il 31% al sud. Della totalità degli interventi eseguiti il 55% è stato effettuato al nord, il 24% al centro e il 21% al sud.
I centri che eseguono interventi chirurgici di protesi di spalla sono 440: il 54% si trova al nord, il 24% al centro e il 22% al sud. Della totalità degli interventi eseguiti il 57% è stato effettuato al nord, il 26% al centro e il 17% al sud.

Distribuzione dei centri in linea con gli standard

Le due soglie fissate dalle autorità ministeriali per valutare le strutture accreditate per eseguire operazioni per frattura del collo del femore sono: minimo 75 interventi in un anno di cui almeno il 60% eseguiti entro 48 ore dal ricovero. I centri italiani accreditati che rispettano entrambi questi valori sono il 37%: il 53% è situato al nord, il 24% al centro e il 23% al sud.

Indicazioni agli interventi chirurgici

In caso di frattura del collo del femore è sempre necessaria l'operazione? “Sì, a meno che non ci siano delle controindicazioni assolute dovute alle condizioni generali del paziente. Il tipo di intervento, invece, dipende dalla localizzazione della frattura. Se è lontana dall'articolazione, si procede con un trattamento di osteosintesi, che consiste nell'unire due parti dell'osso fratturato con viti, chiodi e altri mezzi idonei. Se è vicina all'articolazione, questa viene generalmente sostituita con una protesi.
Nella maggioranza dei casi si opta per una protesi totale d'anca e solo raramente per una endoprotesi, che comporta la sostituzione solo della componente femorale. Si è visto, infatti, che la prima offre risultati migliori in termini di mobilità. L'endoprotesi viene utilizzata solo in pazienti che già prima dell'intervento camminavano poco per i quali una protesi articolare totale non significherebbe un reale beneficio a fronte di un intervento più lungo e complesso”, spiega Francesco Traina.
L'intervento di sostituzione protesica dell'anca, oltre che in caso di frattura del collo del femore, rappresenta una soluzione per patologie invalidanti quali l'artrosi, un'usura articolare legata all'invecchiamento, e l'artrite reumatoide, malattia infiammatoria articolare. Condizioni patologiche di natura infiammatoria o degenerativa possono rappresentare un'indicazione anche per interventi chirurgici per protesi di ginocchio e protesi di spalla.

Quali esami eseguire prima dell’operazione

“Prima dell'intervento, è sempre opportuno fare una radiografia per capire la natura della lesione. Inoltre, è necessario sottoporre il paziente a una visita generale per capire se ci sono comorbilità e individuare la soluzione chirurgica più adatta. Solo se le immagini radiografiche non sono chiare o se permangono dubbi vengono richiesti esami di 2° livello come la TC e la Risonanza magnetica (RM)”.

Fratture del collo del femore: raddoppiate in Europa in 50 anni

Si stima che ogni anno circa 80mila italiani over 65 vengano ricoverati per una frattura al femore. “Un dato che è in aumento esponenziale a causa dell'invecchiamento progressivo della popolazione. Si pensi che in Europa, queste fratture sono raddoppiate nell'arco di 50 anni e si calcola che nel 2050 si arrivera  a quota 1 milione”.

La prima causa è l’osteoporosi

Prima responsabile delle fratture del collo del femore è l'osteoporosi, una malattia caratterizzata da una diminuzione della massa scheletrica e dal deterioramento osseo. “La sua incidenza è piuttosto elevata. A soffrirne, nel nostro Paese, infatti, sono circa 1 donna su 3 e 1 uomo su 5”.

Quale prevenzione è possibile

È ormai noto quanto lo stile di vita influenzi il rischio di osteoporosi. “La prevenzione di questa patologia andrebbe cominciata molto prima di raggiungere l'età media di insorgenza. Sebbene nell'infanzia non si possa parlare di osteoporosi, le sane abitudini andrebbero apprese fin da piccoli perché poi è più complicato modificare i propri comportamenti. Per contrastare la malattia sono fondamentali una vita attiva e un'alimentazione corretta che garantisca un adeguato apporto di calcio e vitamine, in particolare di vitamina D. Inoltre, sono da evitare il fumo, l'eccesso di alcol e una perdita esagerata di peso. Si è visto infatti che l'osteoporosi colpisce maggiormente le persone sottopeso”.

Chi e quando deve sottoporsi a un controllo

Tutti coloro che rientrano nella fascia di rischio dovrebbero sottoporsi a una visita per valutare la salute delle ossa: “Donne in menopausa, soprattutto se insorta precocemente prima dei 45 anni, pazienti con comorbilità e persone over 70 con fattori di rischio accertati. L'esame consigliato - a carico del Sistema Sanitario Nazionale se c'è la prescrizione del medico - è la Densitometria ossea - MOC (DEXA), esame che fornisce le informazioni più attendibili e che consente di valutare la densità dell'osso nei siti più a rischio, come la schiena e il collo del femore. Alla diagnosi di osteoporosi si arriva, quindi, correlando i risultati del test con parametri di riferimento che servono a stabilire se la densita  ossea è nel range di normalita”.

Come scegliere l’ospedale?

Le performance ospedaliere che riguardano interventi per frattura del collo del femore, protesi d'anca, protesi di ginocchio e protesi di spalla sono disponibili su www.doveecomemicuro.it, portale di Public Reporting delle strutture sanitarie italiane che vanta un database di oltre 2000 strutture: oltre 1300 strutture sanitarie pubbliche e private e oltre 900 strutture territoriali, tra centri specialistici, polispecialistici, diagnostici e residenze sanitarie.
Per operare un confronto, è sufficiente inserire nel “cerca” la parola chiave prescelta, ad esempio “femore”, e selezionare la voce che interessa tra quelle suggerite. In cima alla pagina dei risultati compariranno i centri ordinati per numero di interventi, per vicinanza o in base ad altri criteri selezionabili. Il semaforo verde indica il rispetto della soglia ministeriale mentre una barra di scorrimento mostra il posizionamento delle singole strutture nel panorama nazionale. La valutazione viene fatta considerando indicatori istituzionali di qualità come i volumi di attività (dati validati e diffusi dal PNE). E  possibile anche inserire nel “cerca” una specifica visita o esame (Radiografia, TC del femore, RM del femore, Densitometria ossea MOC, ecc...) o un determinato intervento, quindi restringere il campo alla Regione o alla citta  di appartenenza. Per ottenere la lista dei centri per la riabilitazione presenti nella regione, invece, si può inserire nel “cerca” la parola chiave “riabilitazione ortopedica” e poi filtrare i risultati spuntando le caselle della colonnina in basso a sinistra, ad esempio “Residenza Sanitaria”.

CLASSIFICHE NAZIONALI STILATE SULLA BASE DEI 4 INDICATORI

Intervento chirurgico per frattura del collo del femore

Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi rispettando al contempo il valore di riferimento istituzionale per cui almeno il 60% delle operazioni sono eseguite entro 48 ore dal ricovero sono:
 

Interventi chirurgici di protesi di anca

Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:
 

Interventi chirurgici di protesi di ginocchio

Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:
 

Interventi chirurgici di protesi di spalla

Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono: