Tumori all’apparato digerente: dove operarsi?

Oltre un tumore su quattro, in base ai dati diffusi dal Ministero della Salute, colpisce ogni anno l'apparato digerente, e in particolare intestino, fegato, esofago, pancreas, colecisti e stomaco. Il più diffuso in assoluto, però, è il carcinoma al colon-retto, una porzione dell’intestino, che non fa distinzione di genere e rappresenta il 14% di tutti i casi di cancro nella popolazione generale. Nella donna è secondo per incidenza dopo il tumore al seno, mentre nell'uomo è terzo, dopo il carcinoma al polmone e quello alla prostata.

È la chirurgia il trattamento di prima scelta

Se non ci sono metastasi diffuse o complicazioni che ostacolano l'intervento, è la chirurgia la prima arma contro i tumori dell'apparato digerente. L’asportazione della formazione, infatti, è il primo passo per curare la malattia. La ricerca scientifica, negli ultimi decenni, in questo campo ha fatto grandi progressi: il perfezionamento delle tecniche e la messa a punto di ausili tecnologici per la diagnosi e per le visualizzazioni durante l'operazione rappresentano supporti impensabili fino a pochi anni fa e contribuiscono al miglioramento dei tassi di sopravvivenza. Ma quanti sono e come sono distribuiti i centri che eseguono questi interventi sul territorio nazionale?

La fotografia della realtà italiana

Le strutture pubbliche o private accreditate che in Italia effettuano interventi per tumore maligno al colon sono 607: il 42% si trova al nord, il 22% al centro e il 36% al sud. Della totalità delle operazioni, il 49% è stato eseguito al nord, il 25% al centro e il 25% al sud.

Gli ospedali che eseguono interventi per tumore maligno al retto sono 432: il 48% si trova al nord, il 24% al centro e il 28% al sud. Della totalità delle operazioni, il 46% è stato effettuato al nord, il 28% al centro e il 26% al sud.

I centri che effettuano interventi per tumore maligno al fegato sono 251: il 50% si trova al nord, il 23% al centro e il 27% al sud. Della totalità delle operazioni il 63% è stato eseguito al nord, il 21% al centro e il 17% al sud.

Le strutture che effettuano interventi per tumore maligno all'esofago sono 63: il 62% si trova al nord, il 17% al centro e il 21% al sud. Della totalità delle operazioni, il 78% è stato eseguito al nord, il 15% al centro e il 7% al sud.

Gli ospedali che eseguono interventi per tumore maligno al pancreas sono 149: il 57% si trova al nord, il 22% al centro e il 21% al sud. Della totalità delle operazioni, il 68% è stato effettuato al nord, il 20% al centro e il 11% al sud.

I centri che eseguono interventi per tumore maligno alla colecisti sono 178: il 49% si trova al nord, il 22% al centro e il 29% al sud. Della totalità delle operazioni, il 54% è stato effettuato al nord, il 19% al centro e il 27% al sud.

Gli ospedali che eseguono interventi per tumore maligno allo stomaco sono 340: il 52% si trova al nord, il 25% al centro e il 23% al sud. Della totalità delle operazioni, il 51% è stato effettuato al nord, il 28% al centro e il 20% al sud.

Le strutture che eseguono interventi di colecistectomia sono 786: il 40% si trova al nord, il 23% al centro e il 37% al sud. Della totalità delle operazioni, il 46% è stato effettuato al nord, il 22% al centro e il 31% al sud.

I requisiti a garanzia di qualità

Per valutare le performance delle strutture, il Programma Nazionale Esiti (PNE) di Agenas monitora alcuni parametri tra cui il numero d’interventi eseguiti in un anno, indicativo dell'esperienza acquisita. “L'associazione tra volume ed esiti, infatti, è dimostrata dalle evidenze scientifiche. Altri indicatori significativi sono la durata della degenza ospedaliera e la mortalità a 30 giorni dal ricovero per le quali le autorità ministeriali hanno stabilito soglie precise”, spiega Elena Azzolini, medico specialista in Sanita  Pubblica e membro del comitato scientifico di www.doveecomemicuro.it.

“La mortalità a 30 giorni dal ricovero è un parametro importante specialmente per quanto riguarda la chirurgia ad alta complessità, ad esempio quella relativa alla neoplasia dello stomaco”, commenta Domenico D'Ugo, Ordinario di Patologia Speciale Chirurgica presso il Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma e Presidente della Società Italiana Chirurgia Oncologica (SICO).

“Nel caso dell'intervento per tumore al colon, la mortalità è talmente bassa che è difficile trarre conclusioni sulla bontà di una struttura basandosi solo su di essa. Il dato va, quindi, affiancato ad altri parametri: ad esempio, la presenza di complicanze post-operatorie, la rimozione tardiva dei drenaggi, l'impostazione di terapie antibiotiche per periodi eccessivamente lunghi o la ritardata ripresa della funzionalita intestinale”.

In qualità di presidente SICO, Domenico D’Ugo auspica l'istituzione di una certificazione - così come avviene per le Breast Unit che trattano il tumore al seno – che garantisca che le strutture che si occupano di cancro abbiano i requisiti per farlo. “Chi fa volumi modesti, dovrebbe assicurare la stessa qualità dei centri ad alta concentrazione, perché il cittadino affetto da un carcinoma tanto diffuso e curabile come quello del colon-retto ha il diritto di essere operato con le massime garanzie, anche se si rivolge all'ospedale – magari più piccolo - vicino a casa”.

Quali sono i requisiti che tutti devono rispettare? “Oltre a raggiungere un numero minimo d’interventi l'anno, i centri accreditati dovrebbero poter contare su un team multidisciplinare e su un servizio di endoscopia h24 - necessario per la diagnostica pre-operatoria, intraoperatoria e per le emergenze post-operatorie. Inoltre, dovrebbero avere la possibilità di eseguire un esame istologico estemporaneo intraoperatorio - fondamentale per capire, nel corso dell'intervento, se la parte di organo che si intende conservare è sana. E ancora: dovrebbero poter ricorrere alla chirurgia mininvasiva – cioè alla laparoscopia - in una percentuale di casi abbondantemente sopra il 30%. Non ultimo, dovrebbero applicare programmi ERAS – Enhanced Recovery After Surgery – che si sono dimostrati efficaci per abbattere le complicanze, la durata delle degenze ospedaliere e i costi: si è calcolato che il risparmio per le strutture che li utilizzano è di almeno 3 milioni di euro su 1000 pazienti trattati”.

Soglie ministeriali rispettate da pochi centri

Delle 607 strutture italiane che effettuano l'intervento per tumore maligno al colon, meno di un terzo - il 30% - raggiunge i 50 interventi in un anno, soglia minima fissata dalle autorità ministeriali: il 55% è situato al nord, il 26% al centro e il 19% al sud. Tra queste, quelle che rispettano anche il limite fissato riguardo alla mortalità a 30 giorni dal ricovero - che deve mantenersi inferiore al 3% - sono 69, pari a circa l'11%. Dei 149 ospedali italiani che eseguono l’intervento per tumore maligno al pancreas, invece, solo il 19% rispetta il valore di riferimento di minimo 20 interventi l’anno: il 66% è al nord, il 21% al centro e il 14% al sud. Quanto al tumore allo stomaco, appena il 24% delle 340 strutture italiane che eseguono l'intervento raggiunge le 20 operazioni annuali, soglia minima fissata dalle autorità ministeriali: il 51% si trova al nord, il 31% al centro e il 18% al sud. Tra queste, quelle che rispettano anche il limite stabilito riguardo alla mortalita a 30 giorni dall’operazione chirurgica - che deve mantenersi inferiore al 5% - sono 45, pari a circa il 13%. Delle 786 strutture che eseguono interventi di colecistectomia, infine, poco più della metà - il 52% - raggiunge la soglia fissata dalle autorità ministeriali di 100 operazioni l'anno: Il 49% si trova al nord, il 21% al centro e il 30% al sud. Tra queste, 266 - pari al 34% - rispetta anche il secondo parametro stabilito, che prevede che oltre il 70% di pazienti operati debba avere una degenza post-operatoria inferiore ai 3 giorni.

Quale prevenzione è possibile?

Molti dei carcinomi che colpiscono l’apparato digerente sono difficilmente prevenibili se non evitando i fattori di rischio. Da segnalare: una dieta ad alto contenuto di calorie, ricca di grassi animali e povera di fibre, malattie infiammatorie croniche intestinali e famigliarità (per i tumori al colon-retto); alcol, epatiti e cirrosi (per il tumore al fegato); tabacco, alcol, famigliarita  e fattori infiammatori come l'”esofago di Barrett” (per il tumore all'esofago); fumo, obesità e diabete non insulino-dipendente (per il tumore al pancreas); un'alimentazione ricca di amidi, grassi e cibi affumicati o salati, famigliarità, poliposi gastrica, presenza dell'Helicobacter pylori (per il tumore allo stomaco); sovrappeso e obesità, tabacco e alcol (per il tumore alla colecisti).

Programmi di screening sono previsti sul territorio nazionale solo per contrastare il tumore al colon-retto, diagnosticabile precocemente e ben curabile a patto di seguire le regole della prevenzione.

Diagnosi precoce del cancro al colon-retto: chi deve fare un controllo e quando?

“Tutti, uomini e donne, devono sottoporsi a un primo esame di controllo a partire dai 50 anni, anche in assenza di sintomi: il test consigliato è la colonscopia, perché è l'unico totalmente affidabile. Questo appuntamento va anticipato a 45 anni in caso di rischio aumentato di sviluppare la malattia, per famigliarità. Un'alternativa, sotto i 50 anni, è rappresentata dalla ricerca del sangue occulto nelle feci, seguita dalla colonscopia, qualora l’esito fosse positivo”, spiega Domenico D'Ugo. La ricerca del sangue occulto nelle feci, invece, è l'esame proposto a uomini e donne tra i 50 e i 69 anni (invitati a ripeterlo ogni 2 anni), all'interno dei programmi di screening organizzati a livello nazionale. Fa eccezione il Piemonte, che propone la rettosigmoidoscopia (indagine che analizza solamente le pareti dell'ultima parte del colon) una volta sola a 58 anni. In base ai dati dell'Osservatorio nazionale screening (rapporto ONS 2017), nel 2016 l'invito è stato rivolto a oltre 5,5 milioni di cittadini, 250mila in più rispetto al 2015. L’adesione, però, è stata solo del 52% al Nord, del 35% al Centro e del 22% al Sud.“È necessario diffondere maggiormente la cultura della prevenzione. Diagnosticando i tumori a uno stadio iniziale, quando sono più curabili, si abbatterebbero i tassi di mortalità e, in secondo luogo, si contribuirebbe a generare un enorme risparmio”, commenta Domenico D’Ugo.

Come scegliere l’ospedale?

Le performance ospedaliere che riguardano gli interventi per tumore al colon, al retto, al fegato, all'esofago, al pancreas, alla colecisti e allo stomaco sono disponibili su www.doveecomemicuro.it, portale si public reporting delle strutture sanitarie italiane che vanta un database di oltre 2.000 strutture: 1.300 ospedali pubblici e oltre 800 strutture ospedaliere territoriali, tra case di cura accreditate, poliambulatori, centri diagnostici e centri specialistici. Per confrontare le strutture basta inserire nel “cerca” la parola chiave prescelta, ad esempio “colon” o “tumore maligno al colon” e selezionare la voce che interessa tra quelle suggerite. In cima alla pagina dei risultati compariranno i centri ordinati per numero di interventi, per vicinanza o in base ad altri criteri selezionabili. Il semaforo verde indica il rispetto della soglia ministeriale mentre una barra di scorrimento mostra il posizionamento delle singole strutture nel panorama nazionale. La valutazione viene fatta considerando indicatori istituzionali di qualità come i volumi di attività (dati validati e diffusi dal PNE - Programma Nazionale Esiti gestito dall'Agenas per conto del Ministero della Salute). È possibile anche inserire nel “cerca” una specifica visita o esame (TC del colon, biopsia del colon, colonscopia, ecc..) o un determinato intervento (interventi chirurgici al colon e all'intestino, colecistectomia laparoscopica...), quindi restringere il campo alla regione o alla città di appartenenza. Per filtrare ulteriormente i risultati, basta spuntare le caselle della colonnina in basso a sinistra relative, ad esempio, alle certificazioni.

CLASSIFICHE NAZIONALI

INTERVENTI CHIRURGICI PER TUMORE MALIGNO AL COLON
Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:

1. Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 376)
2. Policlinico Sant'Orsola - Malpighi di Bologna (n° interventi: 319)
3. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana di Pisa stabilimento di Cisanello (n° interventi: 305)
4. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze (n° interventi: 262)
5. Consorziale Policlinico di Bari (n° interventi: 253)

Il Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma, il Policlinico Sant'Orsola – Malpighi di Bologna, l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana e il Consorziale Policlinico di Bari, oltre a vantare alti volumi di interventi, rispettano i valori di riferimento in termini di percentuale di mortalità a 30 giorni dal ricovero (che deve mantenersi inferiore al 3%).
Le 5 strutture italiane con le percentuali più basse di mortalità a 30 giorni dall’intervento chirurgico e con volumi annuali di interventi sopra il valore di riferimento sono: l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI) (n° interventi: 149, mortalità: 0), lo Stabilimento Cliniche di San Pietro - AOU di Sassari (n° interventi: 86, mortalita : 0,72%), l’Ospedale Fabrizio Spaziani di Frosinone (n° interventi: 52, mortalita : 0,82%), l’Ospedale San Giovanni di Dio Torregalli di Firenze (n° interventi: 58, mortalità 0,89%) e il Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 376, mortalità 0,9%).

INTERVENTI CHIRURGICI PER TUMORE MALIGNO AL RETTO
Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:

1. Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 185)
2. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana di Pisa stabilimento di Cisanello (n° interventi: 140)
3. Istituto Nazionale dei Tumori di Milano (n° interventi: 138)
4. Presidio Ospedaliero Molinette di Torino (n° interventi: 113)
5. Istituto Nazionale Tumori di Napoli (n° interventi: 112)

INTERVENTI CHIRURGICI PER TUMORE MALIGNO AL FEGATO
Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:

1. Ospedale di Padova (n° interventi: 544)
2. Istituto Nazionale dei Tumori di Milano (n° interventi: 214)
3. Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 197)
4. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana di Pisa stabilimento di Cisanello (n° interventi: 185)
5. Policlinico Sant'Orsola - Malpighi di Bologna (n° interventi: 184)

INTERVENTI CHIRURGICI PER TUMORE MALIGNO ALL’ESOFAGO
Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:

1. Ospedale di Padova (n° interventi: 67)
2. Ospedale San Raffaele - Gruppo San Donato di Milano (n° interventi: 60)
3. Istituto Oncologico Veneto di Padova (n° interventi: 59)
4. Policlinico San Donato - Gruppo San Donato di San Donato Milanese (MI) (n° interventi: 51)
5. Presidio Ospedaliero Molinette di Torino (n° interventi: 42)

INTERVENTI CHIRURGICI PER TUMORE MALIGNO AL PANCREAS
Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:

1. Ospedale Borgo Roma di Verona (n° interventi: 306)
2. Ospedale San Raffaele - Gruppo San Donato di Milano (n° interventi: 166)
3. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana di Pisa stabilimento di Cisanello (n° interventi: 118)
4. Casa di Cura Dott. Pederzoli di Peschiera Del Garda (VR) (n° interventi: 112)
5. Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI) (n° interventi: 81)

INTERVENTI CHIRURGICI PER TUMORE MALIGNO ALLA COLECISTI
Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:

1. Ospedale Borgo Roma di Verona (n° interventi: 44)
2. Presidio Ospedaliero Molinette di Torino (n° interventi: 25)
3. Policlinico Sant'Orsola - Malpighi di Bologna (n° interventi: 25)
4. Ospedale San Raffaele - Gruppo San Donato di Milano (n° interventi: 18)
5. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana di Pisa stabilimento di Cisanello (n° interventi: 18)

INTERVENTI CHIRURGICI PER TUMORE MALIGNO ALLO STOMACO
Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:

1. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze (n° interventi: 128)
2. Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 101)
3. Presidio Ospedaliero Molinette di Torino (n° interventi: 93)
4. Ospedale Borgo Trento di Verona (n° interventi: 70)
5. Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e Consorziale Policlinico di Bari (n° interventi: 69)

L’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze, il Presidio Ospedaliero Molinette di Torino e l’Ospedale Borgo Trento di Verona, oltre a vantare alti volumi, mantengono anche una bassa mortalita  a 30 giorni dall’intervento chirurgico (che deve mantenersi inferiore al 5%)

Le 5 strutture in Italia con minor mortalità e che eseguono un alto numero di interventi, sono: l’Ospedale Centrale di Bolzano (n° interventi: 23, mortalità: 0%), l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI) (n° interventi: 48, mortalità: 0,87%), l’Ospedale di Padova (n° interventi: 65, mortalità: 0,9%), l’Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza di San Giovanni Rotondo (FG) (n° interventi: 29, mortalità: 1,14%) e l’Azienda Ospedaliera - IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia (n° interventi: 43, mortalità: 1,36%).

INTERVENTI CHIRURGICI PER COLECISTECTOMIA
Le 5 strutture che in Italia effettuano un maggior numero di interventi sono:

1. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze (n° interventi: 853)
2. Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 794)
3. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana di Pisa stabilimento di Cisanello (n° interventi: 749)
4. Consorziale Policlinico di Bari (n° interventi: 601)
5. Ospedale San Raffaele - Gruppo San Donato di Milano (n° interventi: 538)

Queste 5 strutture rispettano anche il valore di riferimento ministeriale per cui oltre il 70% di pazienti operati deve avere una degenza post-operatoria inferiore ai 3 giorni.